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lipodistrofia cong&#233;nita generalizada &#40;LCG&#41; tipo 1 &#40;gen AGPAT2&#41;&#44; LCG tipo 2 &#40;gen BSCL2&#41;&#44; LCG tipo 3 &#40;gen CAV1&#41; y LCG tipo 4 &#40;gen PTRF&#41;&#46; La lipodistrofia cong&#233;nita familiar parcial tipo 2 tiene como gen candidato a LMNA&#44; que codifica la prote&#237;na laminina A&#47;C&#44; si bien en algunos casos&#44; mutaciones del gen PPAR-&#947; &#40;peroxisome-proliferator-activated receptor &#947;&#41; tambi&#233;n han sido implicadas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LCG o s&#237;ndrome de Berardinelli-Seip es una rara enfermedad de herencia autos&#243;mica recesiva que se caracteriza por una ausencia casi total de tejido adiposo desde el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Fue originalmente descrita por Berardinelli &#40;1954&#41; y Seip &#40;1959&#41; como un trastorno metab&#243;lico con lipoatrofia y alteraciones endocrinas&#46; Como consecuencia de la ausencia de tejido adiposo hay un d&#233;ficit de producci&#243;n de leptina que condiciona una resistencia a la insulina muy marcada y un desarrollo precoz de diabetes mellitus&#44; a menudo con presentaci&#243;n r&#225;pida de complicaciones microvasculares asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los individuos afectos muestran un fenotipo caracter&#237;stico con un marcado aspecto musculado&#44; rasgos acromegaloides&#44; acantosis nigricans&#44; hepatomegalia y abdomen prominente&#46; En algunos pacientes se ha descrito miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica y retardo mental leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de sexo masculino de 13 a&#241;os procedente de Arabia Saud&#237;&#44; hijo de padres consangu&#237;neos de segundo grado que acude a urgencias por hiperglucemia &#62;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; El paciente no refer&#237;a seguimiento m&#233;dico en nuestro pa&#237;s desde su llegada hac&#237;a 9 meses&#46; Durante este tiempo no hab&#237;a presentado ning&#250;n s&#237;ntoma cardinal de diabetes mellitus&#46; Refer&#237;a como antecedentes de inter&#233;s tiroiditis cr&#243;nica autoinmune en tratamiento con preparado farmacol&#243;gico de levotiroxina y triyodotironina&#44; glomerulonefritis proliferativa-mesangial con semilunas y macroproteinuria en tratamiento con ramipril y cuadros de bronquitis de repetici&#243;n por disfunci&#243;n mucociliar&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58; peso&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;-0&#44;42 DE&#41;&#46; Talla&#58; 173<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;&#43;1&#44;09 DE&#41;&#59; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#58; 16&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;-1&#44;19 DE&#41;&#46; Tensi&#243;n arterial&#58; 102&#47;53 mmHg&#46; Lipodistrofia generalizada&#44; con importante acantosis nigricans en regi&#243;n retrocervical y axilar as&#237; como xantoma duro en regi&#243;n inframandibular izquierda&#46; Hepatomegalia blanda de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Genitales prepuberales&#46; En la anal&#237;tica sangu&#237;nea llevada a cabo destacaba&#58; glucemia 706<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; cetonemia 0&#44;1 mmol&#47;l&#59; pH&#58; 7&#44;35&#59; p&#233;ptido C 1&#44;21 mmol&#47;l&#44; anticuerpos anti-GAD 1225 UI&#47;ml &#40;&#43;&#41; y antiIA2 0&#44;23 Ul&#47;ml &#40;-&#41;&#44; creatinina 1&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; colesterol total 244<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; colesterol LDL 94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; triglic&#233;ridos 552<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; hemoglobina glucada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span>&#41; 9&#44;4&#37;&#59; insulina 18&#44;5 mU&#47;l&#59; Se decidi&#243; iniciar pauta basal-bolus de insulina LysPro y glargina &#40;1 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; que se fue ajustando en funci&#243;n de los controles de glucemia capilar&#44; precisando cantidades de insulina mayores a 2 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; As&#237; mismo se a&#241;adi&#243; al tratamiento metformina &#40;1&#46;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y benzafibrato para control de la hipertrigliceridemia&#46; Se efectu&#243; examen de fondo de ojo que fue normal y anal&#237;tica de orina que evidenci&#243; datos de hiperfiltraci&#243;n &#40;aclaramiento de creatinina 137<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y aumento del &#237;ndice alb&#250;mina&#47;creatinina &#40;&#237;ndice Alb&#47;Cr 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mmol&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los meses posteriores ha persistido mal control metab&#243;lico con HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span> &#62;14&#37; y requerimientos de insulina superiores a 4 U&#47;kg&#47;d&#237;a que se han mantenido hasta el momento actual&#46; Dado que el paciente cumpl&#237;a criterios cl&#237;nicos de LCG&#44; se realiz&#243; determinaci&#243;n s&#233;rica de leptina que result&#243; ser anormalmente baja &#40;&#60;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; El estudio gen&#233;tico no ha mostrado alteraciones en los genes BSCL2 ni AGAPT2&#46; A la edad de 14 a&#241;os y 7 meses present&#243; episodio de pancreatitis aguda coincidente con cifra de triglic&#233;ridos s&#233;ricos elevada &#40;5&#46;836<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; que se resolvi&#243; con &#233;xito tras realizaci&#243;n de plasmaf&#233;resis&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 8 a&#241;os y 11 meses remitida a consulta de Endocrinolog&#237;a para valoraci&#243;n de hiperglucemia asociada a dislipemia&#46; Refer&#237;a como antecedentes lesiones hiperpigmentadas en cuello&#44; axilas&#44; ingles y rodillas que presentaba desde el primer mes de vida y desde entonces en seguimiento por Dermatolog&#237;a que fueron clasificadas inicialmente como s&#237;ndrome progeriforme&#46; Un a&#241;o antes de ser remitida a Endocrinolog&#237;a&#44; se hab&#237;a iniciado seguimiento en Nutrici&#243;n por hallazgo casual hipertrigliceridemia de 292<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en tratamiento con benzafibrato&#44; gemfibrozilo y &#225;cidos omega 3&#46; Igualmente se constat&#243; glucemia basal en ayunas alterada &#40;113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; motivo por el cual se deriv&#243; a Endocrinolog&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58; peso&#58; 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;-0&#44;55 DE&#41;&#59; talla&#58; 141&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;&#43;1&#44;7 DE&#41;&#59; IMC&#58; 14&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;-1&#44;44 DE&#41;&#59; tensi&#243;n arterial&#58; 105&#47;59 mmHg&#46; Aspecto distr&#243;fico por atrofia generalizada del tejido adiposo subcut&#225;neo&#44; hipertrofia muscular importante y hepatomegalia de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Ex&#225;menes complementarios&#58; test de tolerancia oral a la glucosa&#58; glucemia basal 112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; insulinemia basal 290 mU&#47;l&#59; p&#233;ptido C basal 5&#44;5 nmol&#47;l&#59; glucemia 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min 288<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; insulinemia 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min 1069 mU&#47;l&#59; p&#233;ptido C 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min 11&#44;6 nmol&#47;l&#59; La determinaci&#243;n de anticuerpos anti-GAD y anti-IA2 result&#243; ser negativa con valores de p&#233;ptido C &#62;1&#44;5 ng&#47;ml&#46; Se decidi&#243; iniciar tratamiento con acarbosa&#44; presentando en ese momento buena respuesta&#46; Al a&#241;o de iniciar dicho tratamiento sufri&#243; deterioro del control metab&#243;lico con glucemias superiores a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; y HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span> de 8&#44;7&#37;&#46; En ese momento se sustituy&#243; acarbosa por insulina &#40;glargina y LysPro&#41;&#46; A los 11 a&#241;os y coincidiendo con el inicio del desarrollo puberal present&#243; empeoramiento del control gluc&#233;mico &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span> 10&#37;&#41;&#44; aumento de necesidades de insulina &#40;1&#44;3 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; hipertrigliceridemia &#40;&#62;2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y proteinuria persistente &#40;3&#46;910<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; El estudio renal &#40;ecograf&#237;a y biopsia&#41; no detect&#243; ninguna nefropat&#237;a estructural&#46; En ese momento se a&#241;adi&#243; al tratamiento metformina &#40;1&#46;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; pioglitazona &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; para mejora de la resistencia a la insulina y enalapril &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y losart&#225;n &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; para control de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Desde entonces persisti&#243; mal control gluc&#233;mico &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span> 13&#37;&#41; pese al aumento de la cantidad total de insulina diaria hasta 4&#44;2 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; hipertrigliceridemia &#40;&#62;2500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; con desarrollo de esteatosis hep&#225;tica y deterioro progresivo de la funci&#243;n renal &#40;FG 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Hasta el momento el examen de fondo de ojo ha sido normal&#46; Durante la evoluci&#243;n mejor&#243; puntualmente el control gluc&#233;mico tras terapia con bomba de infusi&#243;n subcut&#225;nea cont&#237;nua de insulina pero la aparici&#243;n de abscesos en zonas de inserci&#243;n del cat&#233;ter oblig&#243; a su retirada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se mantiene con pauta de insulina con bolus preprandiales de insulina aspartica &#40;4&#44;5 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; El an&#225;lisis de los niveles de leptina ha revelado valores indetectables de la misma&#46; Se realiz&#243; estudio gen&#233;tico &#40;Hospital Saint Antoine de Par&#237;s&#41; mediante t&#233;cnica de secuenciaci&#243;n de fragmentos de ADN obtenidos por PCR para b&#250;squeda sistem&#225;tica de mutaciones constitucionales de la secuencia codificante de los genes de AGPAT2 y BSCL2&#44; donde no se hallaron alteraciones&#46; Una b&#250;squeda posterior por esta misma t&#233;cnica de alteraciones en el gen LMNA determin&#243; mutaci&#243;n sin sentido en heterocigosis &#40;C&#46;29C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#44; I10T&#41; localizada en el ex&#243;n 1 del gen LMNA que afecta a los dominios N-terminal y C-terminal de las lamininas A y C&#46; Dicha mutaci&#243;n da lugar a una prote&#237;na truncada&#46; Esta mutaci&#243;n ya ha sido descrita previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusion</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos dos pacientes con s&#237;ndrome de lipodistrofia cong&#233;nita generalizada o s&#237;ndrome de Berardinelli-Seip y diabetes mellitus asociada de dif&#237;cil control con desarrollo precoz de complicaciones microvasculares&#46; Varios genes han sido implicados en el desarrollo de LCG&#46; Garg et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> encontraron relaci&#243;n de la LCG con el locus 9q34 &#40;BSCL1&#41;&#46; Posteriormente Agarwal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> identificaron el gen AGPAT2&#44; que podr&#237;a causar la LCG inhibiendo la s&#237;ntesis de tri-acil-glicerol en el adipocito&#46; Magr&#233; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> identificaron otro locus &#40;BSCL2 o seipina&#41; en el cromosoma 11q13&#46; Se han encontrado mutaciones en el gen de la seipina en familias del L&#237;bano&#44; Turqu&#237;a&#44; India&#44; Sud&#225;frica&#44; Brasil y Europa&#46; Finalmente estudios recientes han podido demostrar implicaciones de los genes CAV1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; PTRF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y LMNA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; El paciente del caso 1&#44; que cumpl&#237;a todos los criterios mayores para el diagn&#243;stico de LCG &#40;lipoatrofia que afecta al tronco&#44; muslos y cara&#59; rasgos acromegaloides&#44; hepatomegalia&#44; hipertrigliceridemia y resistencia a la insulina&#41;&#44; no present&#243; mutaci&#243;n asociada a estos genes&#46; El paciente del caso n&#250;mero 2 presentaba una mutaci&#243;n puntual en heterocigosis del gen de la laminina&#46; Mutaciones en este gen&#44; se han descrito asociadas a s&#237;ndromes de lipodistrofia parcial como la progeria de Hutchinson-Gilford o la lipodistrofia parcial familiar tipo Dunningan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46; &#218;nicamente dos publicaciones relacionan alteraciones en este gen con el desarrollo de lipodistrofia cong&#233;nita de Berardinelli-Seip<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Consideramos que la paciente del caso 2 ser&#237;a la tercera descripci&#243;n en la literatura de LCG asociada a mutaci&#243;n en el gen LMNA&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos afectos de LCG desarrollan resistencia a la insulina asociada al d&#233;ficit de leptina y aproximadamente un 25-35&#37; desarrollan diabetes mellitus entre los 15-20 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La paciente del caso 2 desarroll&#243; diabetes a una edad considerablemente m&#225;s precoz que los casos descritos hasta ahora para mutaciones de este gen&#46; A menudo se trata de diabetes con dif&#237;cil control&#44; requiriendo en muchos casos cantidades muy elevadas de insulina&#46; No existen pautas espec&#237;ficas para este tipo de pacientes&#44; por lo cual se suelen emplear reg&#237;menes terap&#233;uticos similares a los de pacientes con diabetes tipo 1 y&#44; posteriormente ir aumentando progresivamente las dosis seg&#250;n la resistencia a la insulina mostrada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un prometedor tratamiento para los pacientes con LCG lo constituye el empleo de leptina recombinante&#46; En este sentido&#44; varios ensayos cl&#237;nicos controlados han mostrado beneficios metab&#243;licos tras el empleo de leptina recombinante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; Beltrand et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostraron que el tratamiento con leptina recombinante durante 4 meses en un grupo de 9 pacientes con LCG sin diabetes mellitus consigui&#243; reducir las cifras de triglic&#233;ridos s&#233;ricos en un 63&#37;&#44; reducir el volumen del h&#237;gado un 20&#37; y mejorar significativamente los par&#225;metros de sensibilidad a la insulina&#46; Oral et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> demostraron que la terapia con leptina recombinante en pacientes LCG y diabetes mellitus mejor&#243; significativamente el control gluc&#233;mico&#44; la resistencia a la insulina y la hipertrigliceridemia&#46; No obstante&#44; la disponibilidad de la leptina fuera de ensayos cl&#237;nicos controlados parece ser limitada y no mejora el aspecto f&#237;sico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Páginas 126-130 (febrero 2011)
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Vol. 74. Núm. 2.
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Diabetes mellitus de difícil manejo asociada síndrome de lipodistrofia congénita generalizada
Difficult to manage diabetes mellitus associated with generalized congenital lipodystrophy. Report of two cases
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21069
R. Cardona-Hernández
Autor para correspondencia
rcardona@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
, L. Suárez-Ortega, M. Torres
Unidad de Diabetes, Sección de Endocrinología, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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An Pediatr (Barc). 2011;74:423-410.1016/j.anpedi.2010.12.015
D. Araújo-Vilar
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Resumen

La lipodistrofia generalizada congénita o síndrome de Berardinelli-Seip es una entidad rara con herencia autosómica recesiva que se caracteriza por una ausencia congénita de tejido adiposo y secundariamente un defecto en la síntesis de leptina. Los sujetos afectos presentan un fenotipo clásico con rasgos acromegaloides, atrofia generalizada del tejido graso subcutáneo, apariencia musculada, acantosis nigricans, hepatomegalia y abdomen prominente. Desde el punto de vista metabólico, y como consecuencia del déficit de la leptina son características la hipertrigliceridemia marcada, que suele conllevar esteatosis hepática y la resistencia a la insulina. Presentamos el caso de dos sujetos de distintas familias afectos de lipodistrofia generalizada congénita que durante su evolución desarrollaron diabetes mellitus con mal control que fueron tratados con dosis elevadas de insulina y que presentaron precozmente complicaciones microvasculares. Se constató la existencia de mutación para el gen LMNA en uno de los sujetos.

Palabras clave:
Lipodistrofia congénita generalizada
Berardinelli-Seip
Leptina
Resistencia a la insulina
Diabetes mellitus
Abstract

Generalized congenital lipodystrophy or Berardinelli-Seip Syndrome is a rare autosomal recessive condition characterized by the absence of adipose tissue and eventually a defect in leptin synthesis. Affected subjects tend to show a classical phenotype with acromegaloid appearance, generalized atrophy of subcutaneous adipose tissue with muscular hypertrophy, acanthosis nigricans, hepatomegaly and prominent abdomen. From metabolic point of view and as a consequence of leptin absence, hypertriglyceridemia leading to hepatic steatosis and insulin resistance may appear. Two cases of unrelated subjects affected of generalized congenital lipodystrophy are presented. Both developed difficult-to-manage diabetes mellitus and were treated with high doses of insulin. In both cases early microvascular complications were present. A mutation for LMNA gene was found in one of the subjects.

Keywords:
Generalized congenital lipodystrophy
Berardinelli-Seip
Leptin
Insulin resistance
Diabetes mellitus
Texto completo
Introducción

Las lipodistrofias congénitas representan un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por alteraciones generalizadas o parciales del desarrollo y la distribución de la grasa corporal. La fisiopatología de la mayoría de lipodistrofias humanas continúa siendo desconocida; sin embargo, existe evidencia de que distintas alteraciones genéticas primarias son responsables de la alteración del desarrollo del tejido graso y la generación de las distintas alteraciones metabólicas. Atendiendo a la distribución corporal las lipodistrofias congénitas pueden clasificarse en generalizadas o parciales. La clasificación actual comporta distintos tipos de lipodistrofia congénita generalizada según el gen implicado: lipodistrofia congénita generalizada (LCG) tipo 1 (gen AGPAT2), LCG tipo 2 (gen BSCL2), LCG tipo 3 (gen CAV1) y LCG tipo 4 (gen PTRF). La lipodistrofia congénita familiar parcial tipo 2 tiene como gen candidato a LMNA, que codifica la proteína laminina A/C, si bien en algunos casos, mutaciones del gen PPAR-γ (peroxisome-proliferator-activated receptor γ) también han sido implicadas.

La LCG o síndrome de Berardinelli-Seip es una rara enfermedad de herencia autosómica recesiva que se caracteriza por una ausencia casi total de tejido adiposo desde el nacimiento1,2. Fue originalmente descrita por Berardinelli (1954) y Seip (1959) como un trastorno metabólico con lipoatrofia y alteraciones endocrinas. Como consecuencia de la ausencia de tejido adiposo hay un déficit de producción de leptina que condiciona una resistencia a la insulina muy marcada y un desarrollo precoz de diabetes mellitus, a menudo con presentación rápida de complicaciones microvasculares asociadas3. Los individuos afectos muestran un fenotipo característico con un marcado aspecto musculado, rasgos acromegaloides, acantosis nigricans, hepatomegalia y abdomen prominente. En algunos pacientes se ha descrito miocardiopatía hipertrófica y retardo mental leve4,5.

Casos clínicosCaso 1

Paciente de sexo masculino de 13 años procedente de Arabia Saudí, hijo de padres consanguíneos de segundo grado que acude a urgencias por hiperglucemia >400mg/dl. El paciente no refería seguimiento médico en nuestro país desde su llegada hacía 9 meses. Durante este tiempo no había presentado ningún síntoma cardinal de diabetes mellitus. Refería como antecedentes de interés tiroiditis crónica autoinmune en tratamiento con preparado farmacológico de levotiroxina y triyodotironina, glomerulonefritis proliferativa-mesangial con semilunas y macroproteinuria en tratamiento con ramipril y cuadros de bronquitis de repetición por disfunción mucociliar.

Exploración física (fig. 1): peso: 50kg (-0,42 DE). Talla: 173cm (+1,09 DE); índice de masa corporal (IMC): 16,71kg/m2 (-1,19 DE). Tensión arterial: 102/53 mmHg. Lipodistrofia generalizada, con importante acantosis nigricans en región retrocervical y axilar así como xantoma duro en región inframandibular izquierda. Hepatomegalia blanda de 8cm. Genitales prepuberales. En la analítica sanguínea llevada a cabo destacaba: glucemia 706mg/dl; cetonemia 0,1 mmol/l; pH: 7,35; péptido C 1,21 mmol/l, anticuerpos anti-GAD 1225 UI/ml (+) y antiIA2 0,23 Ul/ml (-), creatinina 1,24mg/dl; colesterol total 244mg/dl; colesterol LDL 94mg/dl; triglicéridos 552mg/dl; hemoglobina glucada (HbA1C) 9,4%; insulina 18,5 mU/l; Se decidió iniciar pauta basal-bolus de insulina LysPro y glargina (1 U/kg/día) que se fue ajustando en función de los controles de glucemia capilar, precisando cantidades de insulina mayores a 2 U/kg/día. Así mismo se añadió al tratamiento metformina (1.700mg/día) y benzafibrato para control de la hipertrigliceridemia. Se efectuó examen de fondo de ojo que fue normal y analítica de orina que evidenció datos de hiperfiltración (aclaramiento de creatinina 137ml/min/1,73m2) y aumento del índice albúmina/creatinina (índice Alb/Cr 74mg/mmol).

Figura 1.

Fenotipo caso 1.

(0.23MB).

En los meses posteriores ha persistido mal control metabólico con HbA1C >14% y requerimientos de insulina superiores a 4 U/kg/día que se han mantenido hasta el momento actual. Dado que el paciente cumplía criterios clínicos de LCG, se realizó determinación sérica de leptina que resultó ser anormalmente baja (<0,2mg/dl). El estudio genético no ha mostrado alteraciones en los genes BSCL2 ni AGAPT2. A la edad de 14 años y 7 meses presentó episodio de pancreatitis aguda coincidente con cifra de triglicéridos séricos elevada (5.836mg/dl) que se resolvió con éxito tras realización de plasmaféresis.

Caso 2

Paciente mujer de 8 años y 11 meses remitida a consulta de Endocrinología para valoración de hiperglucemia asociada a dislipemia. Refería como antecedentes lesiones hiperpigmentadas en cuello, axilas, ingles y rodillas que presentaba desde el primer mes de vida y desde entonces en seguimiento por Dermatología que fueron clasificadas inicialmente como síndrome progeriforme. Un año antes de ser remitida a Endocrinología, se había iniciado seguimiento en Nutrición por hallazgo casual hipertrigliceridemia de 292mg/dl en tratamiento con benzafibrato, gemfibrozilo y ácidos omega 3. Igualmente se constató glucemia basal en ayunas alterada (113mg/dl) motivo por el cual se derivó a Endocrinología.

Exploración física (fig. 2): peso: 28kg (-0,55 DE); talla: 141,1cm (+1,7 DE); IMC: 14,08kg/m2 (-1,44 DE); tensión arterial: 105/59 mmHg. Aspecto distrófico por atrofia generalizada del tejido adiposo subcutáneo, hipertrofia muscular importante y hepatomegalia de 9cm. Exámenes complementarios: test de tolerancia oral a la glucosa: glucemia basal 112mg/dl; insulinemia basal 290 mU/l; péptido C basal 5,5 nmol/l; glucemia 120min 288mg/dl; insulinemia 120min 1069 mU/l; péptido C 120min 11,6 nmol/l; La determinación de anticuerpos anti-GAD y anti-IA2 resultó ser negativa con valores de péptido C >1,5 ng/ml. Se decidió iniciar tratamiento con acarbosa, presentando en ese momento buena respuesta. Al año de iniciar dicho tratamiento sufrió deterioro del control metabólico con glucemias superiores a 300mg/dl (fig. 3) y HbA1C de 8,7%. En ese momento se sustituyó acarbosa por insulina (glargina y LysPro). A los 11 años y coincidiendo con el inicio del desarrollo puberal presentó empeoramiento del control glucémico (HbA1C 10%), aumento de necesidades de insulina (1,3 U/kg/día), hipertrigliceridemia (>2.000mg/dl) y proteinuria persistente (3.910mg/24h). El estudio renal (ecografía y biopsia) no detectó ninguna nefropatía estructural. En ese momento se añadió al tratamiento metformina (1.700mg/día), pioglitazona (7,5mg/24h) para mejora de la resistencia a la insulina y enalapril (10mg/día) y losartán (50mg/día) para control de la nefropatía diabética. Desde entonces persistió mal control glucémico (HbA1C 13%) pese al aumento de la cantidad total de insulina diaria hasta 4,2 U/kg/día), hipertrigliceridemia (>2500mg/dl) con desarrollo de esteatosis hepática y deterioro progresivo de la función renal (FG 58ml/min/m2). Hasta el momento el examen de fondo de ojo ha sido normal. Durante la evolución mejoró puntualmente el control glucémico tras terapia con bomba de infusión subcutánea contínua de insulina pero la aparición de abscesos en zonas de inserción del catéter obligó a su retirada.

Figura 2.

Fenotipo caso 2.

(0.25MB).
Figura 3.

Registro de monitorización de glucemia intersticial (CGMS) del Caso 2.

(0.25MB).

Actualmente se mantiene con pauta de insulina con bolus preprandiales de insulina aspartica (4,5 U/kg/día). El análisis de los niveles de leptina ha revelado valores indetectables de la misma. Se realizó estudio genético (Hospital Saint Antoine de París) mediante técnica de secuenciación de fragmentos de ADN obtenidos por PCR para búsqueda sistemática de mutaciones constitucionales de la secuencia codificante de los genes de AGPAT2 y BSCL2, donde no se hallaron alteraciones. Una búsqueda posterior por esta misma técnica de alteraciones en el gen LMNA determinó mutación sin sentido en heterocigosis (C.29C>T, I10T) localizada en el exón 1 del gen LMNA que afecta a los dominios N-terminal y C-terminal de las lamininas A y C. Dicha mutación da lugar a una proteína truncada. Esta mutación ya ha sido descrita previamente6,7.

Discusion

Presentamos dos pacientes con síndrome de lipodistrofia congénita generalizada o síndrome de Berardinelli-Seip y diabetes mellitus asociada de difícil control con desarrollo precoz de complicaciones microvasculares. Varios genes han sido implicados en el desarrollo de LCG. Garg et al8 encontraron relación de la LCG con el locus 9q34 (BSCL1). Posteriormente Agarwal et al9 identificaron el gen AGPAT2, que podría causar la LCG inhibiendo la síntesis de tri-acil-glicerol en el adipocito. Magré et al10 identificaron otro locus (BSCL2 o seipina) en el cromosoma 11q13. Se han encontrado mutaciones en el gen de la seipina en familias del Líbano, Turquía, India, Sudáfrica, Brasil y Europa. Finalmente estudios recientes han podido demostrar implicaciones de los genes CAV111,12, PTRF13 y LMNA6,7. El paciente del caso 1, que cumplía todos los criterios mayores para el diagnóstico de LCG (lipoatrofia que afecta al tronco, muslos y cara; rasgos acromegaloides, hepatomegalia, hipertrigliceridemia y resistencia a la insulina), no presentó mutación asociada a estos genes. El paciente del caso número 2 presentaba una mutación puntual en heterocigosis del gen de la laminina. Mutaciones en este gen, se han descrito asociadas a síndromes de lipodistrofia parcial como la progeria de Hutchinson-Gilford o la lipodistrofia parcial familiar tipo Dunningan14-16. Únicamente dos publicaciones relacionan alteraciones en este gen con el desarrollo de lipodistrofia congénita de Berardinelli-Seip6,7. Consideramos que la paciente del caso 2 sería la tercera descripción en la literatura de LCG asociada a mutación en el gen LMNA.

Los individuos afectos de LCG desarrollan resistencia a la insulina asociada al déficit de leptina y aproximadamente un 25-35% desarrollan diabetes mellitus entre los 15-20 años de edad5. La paciente del caso 2 desarrolló diabetes a una edad considerablemente más precoz que los casos descritos hasta ahora para mutaciones de este gen. A menudo se trata de diabetes con difícil control, requiriendo en muchos casos cantidades muy elevadas de insulina. No existen pautas específicas para este tipo de pacientes, por lo cual se suelen emplear regímenes terapéuticos similares a los de pacientes con diabetes tipo 1 y, posteriormente ir aumentando progresivamente las dosis según la resistencia a la insulina mostrada.

Un prometedor tratamiento para los pacientes con LCG lo constituye el empleo de leptina recombinante. En este sentido, varios ensayos clínicos controlados han mostrado beneficios metabólicos tras el empleo de leptina recombinante17-19. Beltrand et al17 demostraron que el tratamiento con leptina recombinante durante 4 meses en un grupo de 9 pacientes con LCG sin diabetes mellitus consiguió reducir las cifras de triglicéridos séricos en un 63%, reducir el volumen del hígado un 20% y mejorar significativamente los parámetros de sensibilidad a la insulina. Oral et al18 demostraron que la terapia con leptina recombinante en pacientes LCG y diabetes mellitus mejoró significativamente el control glucémico, la resistencia a la insulina y la hipertrigliceridemia. No obstante, la disponibilidad de la leptina fuera de ensayos clínicos controlados parece ser limitada y no mejora el aspecto físico de los pacientes20.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Dr Olivier Lascols (Hospital Saint-Antoine, París) por la realización de los estudios genéticos de ambos pacientes.

Bibliografía
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