La bronquiolitis aguda (BA) es una de las patologías más relevantes dentro de la Pediatría1. Es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el primer año de vida, con una incidencia anual del 10-30%2,3. En España es la primera causa de ingreso hospitalario en menores de un año4. El principal agente etiológico es el virus respiratorio sincitial (VRS), con una frecuencia variable en torno al 65-85%5,6. No existe ninguna otra enfermedad aguda que tenga un efecto tan importante en la salud de los lactantes y que genere un impacto social y económico tan elevado como la BA7.

El diagnóstico debe ser clínico, basado en los hallazgos de la historia clínica y la exploración física. No se recomienda de forma rutinaria la realización de pruebas complementarias8-12.

En cuanto al tratamiento, existe gran variabilidad en la práctica clínica en todos los ámbitos de la asistencia y con frecuencia se utilizan de forma indiscriminada tratamientos cuya eficacia no está demostrada13-16. Por ello, cada vez más autores plantean que ha llegado el momento de reconocer los límites de las intervenciones terapéuticas y concentrar el esfuerzo en hacer más por el paciente empleando menos fármacos17. Numerosos metaanálisis han clarificado la eficacia de las opciones terapéuticas disponibles18-20. A partir de ellos han aparecido nuevas guías de práctica clínica (GPC) que desaconsejan el empleo de tratamientos broncodilatadores10-12.

En el entorno sanitario son conocidas las dificultades que surgen al tratar de trasladar la mejor evidencia que recogen las GPC a la práctica diaria21. En el caso de la BA, las recomendaciones de las GPC han tenido un impacto reducido22-24. Por ello, algunos centros han adoptado estrategias de mejora de la calidad. Existe una amplia gama de enfoques y resultados publicados, y no hay evidencias sobre qué estrategias son superiores25-28. En la mayoría de los casos se trata de la implementación de protocolos propios, con la intención de estandarizar el manejo y poner en práctica las recomendaciones formuladas en las GPC29. La BA es un caso especial porque las GPC no recomiendan intervenciones específicas, sino que están destinadas a prevenir el tratamiento excesivo y a evitar procedimientos diagnósticos innecesarios. Desafortunadamente, se ha dirigido menos investigación hacia la evaluación de estrategias para reducir el uso de recursos no recomendados que hacia la evaluación de estrategias para aumentar el uso de recursos efectivos30.

El objetivo de este trabajo es analizar el impacto de una estrategia de mejora de la calidad, mantenida a lo largo de cinco años, dirigida a la atención de los pacientes con BA en el Servicio de Urgencias (SU) con el objetivo de acercar la práctica clínica diaria a la evidencia científica disponible disminuyendo la utilización de fármacos broncodilatadores.

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo realizado en el SU de un hospital monográfico pediátrico que atiende anualmente entre 65.000 y 70.000 episodios. En la asistencia en el SU durante el periodo de estudio han participado 8 pediatras con dedicación exclusiva al SU, 48 facultativos de otras subespecialidades pediátricas, así como 120 residentes de Pediatría y 50 residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.

Se ha incluido en el estudio a un total de 1.767 niños menores de 2 años con BA (fig. 1). La memoria anual del SU refleja que en el año 2012 se atendieron 1.017 episodios de BA, en 2014 1.126, en 2016 1.143 y en 2018 1.162 episodios, representando los pacientes incluidos en el estudio un 44,1% en 2012, un 35,8% en 2014, un 37,5% en 2016 y un 41,9% en 2018 del total de BA atendidas.

Figura 1.

Pacientes incluidos en el estudio.

(0.18MB).

La edad y las características clínicas (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y gravedad) de los pacientes incluidos en cada uno de los periodos a estudio se muestran en la tabla 2.

La intervención descrita ha reducido el uso de salbutamol en el SU un 84,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 79,1-89,0%; p <0,001) y el de adrenalina un 98,4% (IC del 95%: 88,6-99,8%; p <0,001). En el caso de la prescripción de salbutamol nebulizado al alta, el descenso es del 92,1% (IC del 95%: 88,0-94,8%; p <0,001) (tabla 3).

Los resultados del efecto de la estrategia según edad (menores o mayores de 12 meses) y gravedad se muestran en la tabla 4.

En lo que respecta a la evolución de los pacientes, la mediana de tiempo de asistencia en el SU ha pasado de 59 min (RIQ: 24-99] en 2012 a 25 min (RIQ: 15-78) en 2018 (p <0,001). En 2012, la tasa de ingreso fue del 20,7% (IC del 95%: 17,2-24,7%), la tasa de readmisión sin ingreso del 16,3% (IC del 95%: 12,8-20,5%) y con ingreso del 4,5% (IC del 95%: 2,8-7,1%). En 2018, la tasa de ingreso fue del 16,8% (IC del 95%: 13,7-20,4%) (p=0,045), la tasa de readmisión sin ingreso del 14,8% (IC del 95%: 11,7-18,6%) y con ingreso del 4,0% (IC del 95%: 2,4-6,3%) (tabla 5). La tasa de ingreso global que recoge la memoria anual del SU en el año 2012 fue del 4,96% (IC del 95%: 4,86-5,20%), en 2014 del 5,02% (IC del 95%: 4,87-5,22%), en 2016 del 4,78% (IC del 95%: 4,63-4,95%;) y en 2018 del 4,83% (IC del 95%: 4,67-4,99%) (p=0,186).

El análisis multivariante de los principales resultados ajustados por edad y gravedad se expone en la tabla 6.

El mantenimiento durante 5 años de una estrategia de mejora, con unas indicaciones de tratamiento broncodilatador progresivamente más restrictivas, ha conseguido disminuir el empleo de adrenalina y salbutamol por debajo de lo publicado previamente en estudios realizados en el ámbito de los SU sin aumentar el tiempo de asistencia en el SU, la tasa de ingreso ni la tasa de readmisión.

Es destacable la homogeneidad de la muestra en cada una de las temporadas estudiadas en cuanto a la edad —similar a la de otros estudios33,34—, parámetros clínicos como frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno, y la gravedad.

Previamente a la intervención, la mitad de los pacientes recibían tratamiento con salbutamol en el SU y en 2 de cada 3 pacientes se les prescribía al alta a domicilio, de forma similar a lo referido en otros estudios27,33. Se ha conseguido reducir drásticamente su empleo (< 8%) situándolo por debajo del objetivo alcanzable en la asistencia (achievable benchmarks of care), que tras una revisión sistemática de las estrategias de calidad publicada en pacientes hospitalizados con BA, Ralston et al. situaban por debajo del 16%29 y de nuestro propio objetivo inicial. El mantenimiento de esta estrategia en el tiempo y unas recomendaciones más restrictivas han conseguido situar el empleo de salbutamol por debajo de ese umbral, situación que no ocurría cuando se realizó el primer análisis sobre el impacto de esta intervención en el año 201635. En la literatura hay descritas estrategias similares de mejora de la calidad, pero pocas de ellas centradas en el ámbito de los SU. Akenroye et al., con un protocolo propio implantado en 2011, consiguieron, tras 2 años de intervención, disminuir el empleo de salbutamol del 54 al 47%; el éxito fue mayor reduciendo las pruebas diagnósticas27. Montejo et al. describen una estrategia coordinada de un SU con los centros de Atención Primaria que en el caso del SU consigue situar el empleo de salbutamol en el 9,1%, aunque el uso de adrenalina se mantiene sin cambios (9%)28. En el presente estudio, el tratamiento con salbutamol se ha reducido tanto en menores de 12 meses como en la franja de 12 a 24 meses. Si se tiene en cuenta únicamente a los pacientes menores de 12 meses, como ocurre en la mayoría de estudios recientes, el empleo de salbutamol en el SU es aún menor (5,3%) y la disminución es independiente de la gravedad. En el grupo de edad de 12-24 meses solo se observa un descenso en bronquiolitis leves y moderadas, lo que coincide con lo descrito por Tyler et al.36.

La adrenalina nebulizada se empleaba fundamentalmente en los pacientes de menor edad. La situación de partida era similar a la de otros SU33. En 2012, las GPC mencionaban la posibilidad de realizar una prueba terapéutica ante una evidencia que se juzgaba equívoca o insuficiente8,9. La disminución de la utilización de adrenalina hacia su total supresión de acuerdo con las recomendaciones cada vez más restrictivas que recogía el protocolo no está descrita en ningún otro estudio.

La sobrecarga asistencial, el aumento en los tiempos de espera y la menor disponibilidad de puestos de observación que se produce durante la epidemia anual de BA por VRS provocan que el tiempo de asistencia en el SU sea un dato de especial relevancia. Más de la mitad de los pacientes que acudieron al SU por una BA en el último año de estudio fueron dados de alta en menos de 30 min. La disminución del empleo de tratamientos broncodilatadores permite que el alta al domicilio sea más rápida, produciéndose no solo un ahorro de recursos materiales sino también de recursos humanos.

Para que la estrategia sea exitosa es importante demostrar que la tasa de ingresos y de readmisiones a las 72 h no aumentaba al disminuir la administración de fármacos. En el presente estudio, la tasa de ingreso de los pacientes atendidos con BA no solo no ha aumentado, sino que ha disminuido y se sitúa por debajo de lo descrito en otros trabajos37,38. Este hecho puede estar en relación con una creciente seguridad al tratar esta enfermedad por parte de todos los profesionales que trabajan en el SU, con una reducción de los efectos secundarios asociados a las medicaciones no administradas39, así como con una disminución del umbral de saturación de oxígeno recogido en el protocolo, por el cual se indica ingreso hospitalario, que progresivamente se ha ido bajando del 94 al 91%. Este descenso de la tasa de ingreso de los pacientes con BA no se aprecia en la tasa de ingreso global del SU.

Tras los resultados de la intervención descrita y tomando en consideración toda la evidencia disponible, quizás lo más prudente sea olvidar de forma definitiva los tratamientos broncodilatadores y centrar los esfuerzos en ofrecer una atención uniforme y coordinada en todos los niveles asistenciales. Se debe ser muy cauteloso al interpretar los modestos resultados positivos que muestran algunos estudios que siguen analizando distintas intervenciones terapéuticas juntas o por separado en la búsqueda interminable de ese subgrupo de pacientes con BA que pueda beneficiarse de ellas. La única incógnita por resolver sería el papel de la oxigenoterapia de alto flujo frente a la oxigenoterapia convencional fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos, incorporada en los últimos años por muchos hospitales a pesar de la falta de evidencias sólidas que apoyen su uso40. Por último, es primordial dedicar el tiempo necesario a explicar a los padres el curso esperable de la enfermedad, la ausencia de tratamientos efectivos, las recomendaciones generales y los signos de empeoramiento que deben vigilar en domicilio.

Los resultados de la estrategia de mejora de la calidad implementada presentan las siguientes limitaciones:

• -

  Se trata de un trabajo unicéntrico. Aunque la intervención y los recursos en los que se apoya podrían ser extrapolables a otros centros, otros factores propios del hospital podrían haber ayudado a su éxito.

• -

  Podría existir una tendencia secular en la reducción del empleo de tratamientos broncodilatadores en el manejo de la BA que actuara de forma independiente a la estrategia implementada y que no se puede valorar al no existir un grupo de control. Sin embargo, existe amplia literatura sobre el limitado efecto de las recomendaciones de las GPC en ausencia de otras intervenciones22,35.

• -

  Dado que el impacto de la intervención solo se ha medido en el mes de mayor incidencia epidémica, el trabajo no permite evaluar la variabilidad de la prescripción que puede existir en el resto de meses.

• -

  Aunque la mayoría de las variables son parámetros objetivos y fácilmente medibles, en la escala de gravedad coexisten parámetros objetivos con otros subjetivos por lo que se pueden cometer fallos en su interpretación a pesar de las sesiones clínicas impartidas.

• -

  Respecto a la evolución de los pacientes no se puede asegurar que no hayan consultado en otros centros y que hayan sido finalmente ingresados. Si esto ha ocurrido, no hay razón para que haya ocurrido más frecuentemente en una temporada que en otra.

• -

  Si bien el estudio presenta potencia suficiente para estimar el descenso del uso de broncodilatadores, no está diseñado para estimar los efectos positivos observados sobre la evolución que deben interpretarse con cautela.

El futuro en la BA exige seguir avanzando en la disminución de la variabilidad de la práctica clínica y en el empleo inadecuado de recursos terapéuticos. Dada la modesta eficacia de las GPC en modificar la práctica habitual de los profesionales sanitarios, es necesario diseñar e implementar estrategias locales de mejora de la calidad. Para poder ser exitosas estas intervenciones deben tener una continuación en el tiempo, una actualización periódica, una dotación adecuada de recursos y unos resultados medibles. En nuestro caso, los hallazgos descritos han servido como punto de partida para poner en marcha el proyecto «Estrategia no hacer en bronquiolitis» de forma coordinada con todos los SU y centros de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid. Suprimir el empleo de salbutamol y adrenalina en los pacientes con BA es posible.

Este trabajo no ha recibido financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.