La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) se caracteriza por una activación y proliferación incontrolada de macrófagos y linfocitos T, asociada a hiperproducción de citocinas1. Existen 2 formas: primaria y secundaria a infecciones, neoplasias y enfermedades autoinmunitarias. Se puede complicar con afectación de serosas, por lo que ante derrame pericárdico o pleural en el contexto de una enfermedad sistémica se debe tener presente la LHH2,3. Para el diagnóstico precoz pueden ser muy útiles los nuevos marcadores inmunológicos (actividad de células natural killer (NK) y receptor soluble de interleucina-2 [IL-2]), sobre todo cuando no se cumplen los criterios clásicos4 (tabla 1).
Criterios diagnósticos linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) 2004
| El diagnóstico de LHH se puede establecer si se cumple (A) o (B) |
| (A) Diagnóstico molecular compatible con LHH |
| (B) Criterios diagnósticos para LHH: deben cumplirse 5 de 8 |
| (B.1) INICIALES |
| 1. Fiebre |
| 2. Esplenomegalia |
| 3. Citopenias:≥ 2 de 3 líneas celulares en sangre periférica |
| Hemoglobina <90g/l (en niños <4 semanas: <100g/l) |
| Plaquetas <100.000/μl |
| Neutrófilos <1.000/μl |
| 4. Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia: |
| Triglicéridos:≥ 3,0 mmol/l (o ≥ 265mg/dl) |
| Fibrinógeno ≤ 1,5g/l |
| 5. Hemofagocitosis en medula ósea, bazo o ganglios linfáticos sin evidencia de malignidad |
| (B.2) NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS |
| 6. Disminución o ausencia de la actividad de células natural killer |
| 7. Ferritina ≥ 500mg/l |
| 8. CD25 soluble (receptor soluble de interleucina-2) ≥ 2.400 U/ml |
Presentamos el caso de un niño de 2 años y 4 meses que ingresa por fiebre, pancitopenia y esplenomegalia. Desde hace 2 meses presenta fiebre intermitente, anorexia y astenia.
En la exploración física se observa: somatometría en percentil 15; temperatura 39,2°C; buen aspecto general, microadenopatías laterocervicales e inguinales, móviles y elásticas, abdomen distendido, blando, esplenomegalia de 4cm y hepatomegalia de 1cm.
Se realiza: hemograma, con pancitopenia (hemoglobina: 6,9 g/dl; leucocitos: 2.600/μl; plaquetas 19.000/μl); fibrinógeno: 328mg/dl; lactodeshidrogenasa: 978 U/l; transaminasas: AST: 69 U/l y ALT: 33 U/l; triglicéridos: 141mg/dl; proteína C reactiva 68,9mg/l; velocidad de sedimentación globular: 74mm/h; procalcitonina: 29,5 ng/ml; proteinograma, inmunoglobulinas, vitamina B12, ácido fólico, complemento C3 y C4, factor reumatoide, alfafetoproteína, hormonas tiroideas y haptoglobina: normales; ferritina elevada: 850 ng/ml; anticuerpos antinucleares, p-ANCA (MPO), c-ANCA (PR3) y ENA (RNP/SM) negativos. Anticuerpos antitransglutaminasa: negativos. Urocultivo, hemocultivo, cultivo de exudado faringoamigdalar, Mantoux, tinción Zhiel-Nielsen y cultivo Lowenstein de aspirado de jugo gástrico: negativos. Estudio serológico para Leishmania, toxoplasma, Salmonella, Brucella, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19,virus de las hepatitis A, B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, Coxiella, herpes I, II y VI, Bartonella henselae, Borrelia burgdoferi y Rickettsia conorii: negativos. ecocardiografía a las 72 h, radiografía de tórax y fondo de ojo: normales. Ecografía abdominal (al ingreso) y TC craneal-toracoabdominal (quinto día): hepatoesplenomegalia homogénea. Serie ósea, radiografía de cráneo y aspirados de médula ósea (segundo y noveno días): normales.
Ante fiebre en paciente neutropénico, con reactantes de fase aguda elevados, se administra meropenem por vía intravenoso, asociando a las 48h vancomicina por vía intravenosa por no mejoría.
Dada la persistencia de la fiebre y sospecha de leishmaniasis visceral, a pesar de aspirado de medula ósea y serología de Leishmania negativos, se inicia, a los 10 días, tratamiento con anfotericina liposomal y se solicita un estudio del ADN de Leishmania por reacción en cadena de polimerasa (PCR), que resulta positivo.
Ante la sospecha de LHH asociado se realizan controles de triglicéridos y fibrinógeno, que fueron normales hasta el décimo día. Cumpliendo 4 de los 8 criterios (fiebre, esplenomegalia, citopenias, aumento de ferritina), y siendo necesarios 5 para el diagnóstico, se solicita un estudio de inmunidad celular que muestra células NK normales y aumento de receptor soluble de IL-2 mayor de 8.400 U/ml, lo que permite confirmar el diagnóstico.
Tras la segunda dosis de anfotericina queda afebril, pero aparece edema facial, cervical y en partes acras. Se repite el ecocardiograma, evidenciando derrame pericárdico moderado con afectación de la relajación de aurícula y ventrículo derechos, y electrocardiograma con fenómeno de alternancia eléctrica y ecografía toracoabdominal con derrame pleural bilateral moderado, hepatoesplenomegalia y fina lamina de líquido periesplénico.
Ante el riesgo de taponamiento cardiaco se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del hospital de referencia, añadiendo al tratamiento ácido acetilsalicílico. La evolución es buena, con resolución del derrame pericárdico sin precisar drenaje. Actualmente, el paciente está asintomático.
La determinación de PCR en sangre periférica o aspirado de médula ósea es la técnica más sensible para el diagnóstico de infección por Leishmania y permite un diagnóstico fiable y precoz5,6. En este caso, la PCR de sangre periférica resultó fundamental para el diagnóstico, siendo negativos tanto el aspirado medular como la serología.
Destaca la aparición de derrame pericárdico cuando desaparece la fiebre con el tratamiento correcto para Leishmania. La afectación cardiaca en la leishmaniasis visceral es excepcional7,8; sin embargo, en la LHH puede haber afectación de serosas llegando a ocasionar ascitis y derrame pleural y pericárdico2 explicando así nuestro caso.
En este caso, el diagnóstico de LHH se confirmó por la elevación de las cifras de receptor soluble de IL-2, demostrando el valor de los nuevos criterios para el diagnóstico precoz, cuando no se cumplen los clásicos.
