La actinomicosis es una enfermedad causada por un grupo de bacterias grampositivas anaerobias, que habitualmente colonizan distintas mucosas del cuerpo humano: cavidad oral, colon y tracto genitourinario1. Sin embargo, la disrupción de estas barreras puede producir una infección de tipo crónico por este microorganismo, que simula distintas patologías, incluso algunas de tipo maligno1,6 y que, junto a su muy baja incidencia, implican, finalmente, un diagnóstico difícil.
Presentamos 2 casos atendidos en nuestro centro, con distinta presentación.
El primer caso es un varón de 10 años, que consultó por dolor abdominal tipo cólico de un mes de evolución, con aumento de intensidad del dolor y febrícula en los últimos días. En la exploración se palpó una masa en FID, asociada a leucocitosis leve y neutrofilia (13.500 leucocitos y 76% neutrófilos). La ecografía abdominal fue compatible con plastrón apendicular, por lo que se intervino. Se halló un plastrón apendicular evolucionado y se realizó apendicectomía. El examen anatomopatológico del apéndice mostró un proceso inflamatorio crónico con focos de fibrina y «gránulos de azufre», sugestivos de colonias bacterianas de Actinomyces. Con el diagnóstico de actinomicosis apendicular, se inició tratamiento antibiótico por vía intravenosa con penicilina durante un mes y, posteriormente, amoxicilina oral hasta completar los 6 meses. Presentó una buena evolución clínica, permaneciendo asintomático en controles posteriores.
El segundo caso es una paciente de 2 años que consultó por una tumoración laterocervical izquierda de 4 días de evolución, de 2×1cm aproximadamente, poco móvil, indurada, no dolorosa y con leve eritema de piel subyacente (fig. 1). No presentaba lesiones satélite ni fístulas cutáneas. Durante su seguimiento se constató aumento del eritema perilesional, sin cambios de tamaño ni otra sintomatología. En ningún momento presentó fiebre. El hemograma era normal y la proteína C reactiva de 2mg/dl. La ecografía cervical evidenció una imagen sólida de ecoestructura heterogénea, mal delimitada e inespecífica. La PAAF informó la presencia de linfocitos y neutrófilos con abundantes nidos de Actinomyces, que se confirmó por estudio microbiológico (fig. 2). Ingresó para tratamiento por vía intravenosa con penicilina durante 4 semanas, abscesificándose entre la segunda y la tercera semanas y precisando drenaje quirúrgico. Ante la evidente mejoría, fue dada de alta y seguida en consulta, completando tratamiento por vía oral con amoxicilina durante 2 meses, por decisión familiar, con resolución del cuadro. A los 18 meses acude de nuevo por absceso en la zona cicatricial que se trató con drenaje y amoxicilina-clavulánico por vía oral durante 2 semanas. Los cultivos del exudado fistuloso fueron negativos para Actinomyces, obteniéndose el aislamiento de Streptococcus salivarius. La ecografía informó de trayecto fistuloso cervical izquierdo desde cicatriz hasta lóbulo tiroideo izquierdo, sin adenopatías. La endoscopia fue normal. No se realizó esofagograma. Con estos datos, recurrencia, aislamiento microbiológico e informe ecográfico, se sospechó una posible malformación congénita. Se realizó exéresis quirúrgica de fístula cervical izquierda que bordeaba el lóbulo izquierdo tiroideo sin penetrar en él y que finalizó en el cartílago tiroides con un cierre transfixivo. A los 2 días fue dada de alta sin tratamiento antibiótico. En 6 meses de seguimiento, no ha presentado complicaciones.
La actinomicosis es una infección granulomatosa, bacteriana, producida por distintas especies de la familia Actinomycetaceae2. Es necesaria una lesión mucosa ocasionada por traumatismos, escasa higiene bucal o extracciones dentarias2,6, caries, abscesos, malformaciones e intervenciones quirúrgicas, para que la infección sea capaz de iniciarse1,5,6. El periodo de latencia desde la inoculación hasta desarrollar clínica puede durar desde días a años1. Se asocia más frecuentemente al género masculino5,6. La infección es rara en la infancia3,5. Las áreas más afectadas son la región cervical (60%), el abdomen (20%) y el tórax (15%)6. La transmisión entre personas no se ha notificado1,5. La enfermedad cérvico-facial es la más frecuente, generalmente de localización mandibular y asociada a lesiones en la cavidad oral. En la fase inicial se manifiesta como una masa indurada y escasamente dolorosa, de tono rojo-vinoso, próxima al ángulo submandibular. Los síntomas generales suelen estar ausentes5. En la actinomicosis de localización cervical baja existe la necesidad de descartar malformaciones por defecto del cierre de los arcos branquiales como el seno de la tercera bolsa faríngea, linfadenitis, tiroiditis y otros. En nuestro caso se sospechó la existencia de una malformación congénita por la recurrencia de la infección, el aislamiento de un microorganismo de la cavidad bucal, la localización, y los datos ecográficos y quirúrgicos. En la intervención se encontró un trayecto fistuloso desde la piel al ápex del lóbulo tiroideo izquierdo hasta llegar a cartílago tiroides, procediéndose al cierre y la exéresis del mismo. Aunque no se realizaron otros estudios de imagen pensamos que la fístula del seno piriforme es la malformación más compatible con estos hallazgos.
La forma abdominal es la presentación más indolente e inespecífica, de ahí su difícil diagnóstico1. En algunos casos puede acompañarse de fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso, anorexia, alteración del hábito intestinal o sensación de masa4. El factor predisponente más frecuente es la apendicitis (aunque es rara la infección apendicular por Actinomyces3) y otros, como la diverticulitis o perforación del colon transverso o sigmoideo etc.6.
Su diagnóstico suele ser complicado y a menudo tardío, ya que es una infección poco frecuente y además, según el lugar de presentación, puede producir gran variedad de síntomas. Los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos son inespecíficos y los síntomas suelen ser lentamente progresivos.
El diagnóstico definitivo se realiza con el aislamiento de Actinomyces en la muestra biológica. Son característicos los gránulos de azufre, amarillentos, que incluso pueden verse macroscópicamente, en zonas de material purulento.
La penicilina G es el fármaco de elección por un periodo prolongado1–3,5,6.
La cirugía ocupa un lugar discutido por muchos autores1, pero en estos casos pensamos que ha sido determinante, permitiendo acortar el tratamiento antibiótico. En general, con una terapia apropiada, el pronóstico suele ser muy bueno, lográndose la curación en un alto porcentaje de los casos6.
Concluimos que, a pesar de su rareza, la actinomicosis es una enfermedad que debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de una masa inflamatoria de localización cérvico-facial o abdominal, sobre todo si tiene un curso crónico y/o mala respuesta al tratamiento.
Aunque el tratamiento antibiótico prolongado (6-12 meses) supone la curación de la mayoría de los casos, pensamos que la cirugía puede tener un papel importante, favoreciendo la eliminación del principal foco de infección y permitiendo así acortar la duración del mismo hasta en 3 meses, como ocurre en el caso del segundo paciente.
