Presentamos el caso de una niña enviada a la consulta de Endocrinología Infantil a la edad de 10 meses y medio por enlentecimiento progresivo de la velocidad de crecimiento (VC). No antecedentes de crecimiento intrauterino retardado, ingreso neonatal u otros antecedentes personales de interés. Antropometría al nacimiento: peso: 4.050 g (p > 99, 2,76 DE), longitud: 51cm (p 90, 1,32 DE), perímetro cefálico: 36cm (p 91, 1,4DE). No antecedentes familiares de talla baja (madre: 165cm, padre: 182 cm). En la exploración física con 13 meses, presenta fenotipo femenino normal, peso: 8.900 g (p 15, –1,06 DE), longitud: 66cm (p < 1, – 3,96 DE), alejada 3,47 DE de la talla diana (167 ± 5cm, p 68, 0,49 DE). Por los datos clínicos, se realizan pruebas complementarias que confirman un déficit de GH (IGFI: 13 ng/ml, IGFBP3: 0,25μg/ml, pico de GH tras estimulación con clonidina y test de hipoglucemia indetectable). La RM no mostró alteraciones anatómicas ni tumorales en la misma.
Se inicia tratamiento con GH recombinante a la edad de 1 año y 4 meses.
Desde el inicio del tratamiento, excelente respuesta con mejora de la VC hasta normalización acorde con su talla genética. No aparición de otros déficits asociados.
Menarquia a los 11 años y 4 meses, manteniéndose tratamiento hasta los 12 años y 2 meses, al presentar en ese momento una edad ósea de 14 años, buena talla (164cm, 1,69 DE) y una VC < 4cm/año. Primer control un mes después del cese del tratamiento: IGFI: 282 ng/ml, IGF1BP3: 4,89 μg/ml.
Tres meses tras la retirada del tratamiento, presenta astenia, decaimiento, presíncopes y aumento del IMC, por lo que se realiza un estudio hormonal completo, objetivándose una IGFI < 20 ng/ml e IGFBP3: 1,22 μg/ml. Ante estos resultados, se reintroduce terapia con GH a los 7 meses tras su retirada, quedando la paciente asintomática.
A los 3 meses de reiniciarse el tratamiento, se objetiva normalización de los niveles de ambas proteínas.
Se solicita al Comité Asesor para la Hormona del Crecimiento del Ministerio de Sanidad y Consumo la continuación del tratamiento, pero tras ser denegado se retira el mismo a los14 años y 11 meses. Tras ello, no existe reaparición de clínica pero los niveles de IGFI e IGFBP3 caen de nuevo significativamente (IGFI: < 25 ng/ml, IGFIBP3: 1,86 μg/ml).
Se procede entonces a la petición de estudio genético y a la comprobación nuevamente de déficit de GH mediante test de hipoglucemia, con valores de GH indetectables en todo momento a pesar de caída de la glucemia a 23mg/dl.
Con esos hallazgos, se solicita al Comité Asesor para la Hormona del Crecimiento del Ministerio de Sanidad y Consumo la reintroducción del tratamiento, siendo aceptado. Tras su reintroducción, normalización de IGFI e IGFBP3, del IMC y mejora del estado general.
Posteriormente, se obtuvieron los resultados del estudio genético, que confirmaron la presencia de la mutación g.5823G>A, c.291+1G>A (rs 71640277) en el intrón 3 de GH1 en heterocigosis.
El déficit de GH tipo ii1,2 debido a mutaciones con una transición +1G A en el intrón 3 causa modificaciones en el proceso de splicing del mARN, provocando la omisión del exón 3 de GH1. Todo ello se traduce en un aumento de la apoptosis de las células hipofisarias, como consecuencia del efecto negativo dominante que la isoforma de 17,5kDa producida en este tipo de déficit ejerce sobre la secreción de la proteína (normal) de 22 kDa3.
El déficit de GH tiene una incidencia de 1:10.000 RN vivos. La manifestación clínica más común es el fracaso del crecimiento. Su diagnóstico se confirma mediante determinación de los niveles de IGFI e IGFBP3 basales y de GH tras la realización de test de estimulación. Previo a plantear el tratamiento con GH4, hay que evaluar el resto de la función hipofisaria, la glucemia y el perfil lipídico, y solicitar una RM hipofisiaria para descartar un proceso tumoral. En la edad pediátrica, una vez iniciado el tratamiento, este es mantenido hasta el fracaso del mismo o el cierre epifisiario en la pubertad. Desde su instauración, es preciso un seguimiento al menos cada 6 meses debido a sus posibles efectos adversos, entre los cuales se incluyen la retención hídrica, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, eventos cardiovasculares o aumento en la incidencia de tumores intracraneales, siendo este el más preocupante aunque infrecuente.
En el adulto5, el déficit de GH se caracteriza por una clínica que comprende alteraciones de la composición corporal, alteraciones del perfil lipídico, disminución de la energía o baja autoestima. Los pacientes con déficit de GH diagnosticado y tratado en la infancia, al retirar el tratamiento cuando alcanzan la talla adulta, pueden presentar esta sintomatología. En los pacientes con déficit de GH de origen genético, se recomienda la disminución paulatina de la dosis de GH recombinante sin llegar a su retirada, en especial en aquellos sujetos con déficit grave.
