La infección por citomegalovirus (CMV) es una de las infecciones congénitas que mayor morbilidad produce a los recién nacidos que la padecen. La prevalencia de esta en la población general oscila entre el 0,3-2,4%1. Pertenece al conjunto de infecciones congénitas2 conocidas como TORCH (toxoplasmosis, rubéola, CMV y sífilis) que comparten unas características similares, entre las que destacan: transmisión transplacentaria o por contacto directo tras el parto, una enfermedad que suele pasar inadvertida durante el embarazo, diagnóstico por serología o técnica molecular (reacción en cadena de la polimerasa o polimerase chain reaction [PCR]) y una expresión clínica similar.

Los programas de cribado (screening) a los que se somete la embarazada durante la gestación, y la constante investigación en este campo, ha disminuido significativamente la incidencia de las infecciones congénitas en los últimos años. En la actualidad, hay una tendencia a la investigación posnatal de recién nacidos con factores de riesgo para padecer alguna de las infecciones congénitas que no forman parte del screening de sistemático, como puede ser el CMV. En este contexto, desde hace años se han establecido técnicas de cribado posnatal de CMV congénito en el recién nacido para su diagnóstico.

Durante años, se ha intentado relacionar a los recién nacidos de bajo peso con una posterior alteración del desarrollo en las funciones cerebrales. Sin embargo, Lohaugen et al.3 mostraron que el bajo peso, como único factor, no aumenta el riesgo de menor capacidad funcional cerebral, advirtiendo un incremento de riesgo con la asociación con otros signos como la microcefalia. Aun así, se han utilizado durante años estrategias de cribado de las enfermedades TORCH en este grupo de riesgo asumiendo su relación con el bajo peso. Sin embargo, Krishnamurthy et al.4, observaron que el bajo peso como único factor de riesgo, no justifica la realización de pruebas de screening en recién nacidos, ya que no se obtuvieron resultados significativos al comparar las infecciones congénitas en este grupo de riesgo con la población general.

En publicaciones previas se ha intentado evidenciar la asociación de alteraciones en la ecografía prenatal5 y la clasificación de los fetos con crecimiento intrauterino retardado (CIR) tipo 1 o tipo 2 con los potenciales candidatos a cribado de CMV, objetivándose un riesgo bajo en ambos grupos, sin diferencias significativas entre ellos6.

No obstante, el cribado para CMV en recién nacidos con bajo peso se sigue realizando en muchos centros. Entre los motivos de esta dinámica están probablemente su alta prevalencia en la población general y ausencia de clínica en la mayoría de los casos, lo que dificulta el diagnóstico en la paciente embarazada. El cribado de estos recién nacidos se realiza, generalmente, mediante la obtención de una muestra de orina al nacimiento para el estudio de una PCR del virus y/o la realización de una ecografía transfontanelar en busca de las lesiones compatibles con CMV congénito. Existen otras pruebas de cribado como la serología en sangre, pero son menos frecuentes como técnicas de screening por su invasividad.

La falta de protocolos estrictos deja la elección de la prueba de cribado a los médicos de la unidad. Además de la carga emocional a las familias que provoca la realización de estas pruebas, estas estrategias de cribado suponen un gasto significativo para el sistema sanitario, ya que el número de recién nacidos cuyo único factor es el bajo peso es elevado, lo que supone realizar gran cantidad de pruebas de screening. Aún así, continúan siendo práctica clínica habitual en muchos centros.

El objetivo principal de este estudio es evaluar el rendimiento clínico de solicitar PCR de CMV en orina y ecografía transfontanelar, en aquellos recién nacidos, a término o casi término, cuyo único factor de riesgo para una infección congénita por CMV sea el bajo peso para la edad gestacional. El objetivo secundario es determinar si se trata de una estrategia coste-efectiva.

Entre enero y diciembre de 2019 fueron incluidos en el estudio 259 pacientes. Se dividió la muestra en 2 grupos. En el grupo 1 se incluyen aquellos recién nacidos con peso, talla y perimétrico cefálico por debajo del percentil 1010. En el grupo 2 se incluyen los recién nacidos con peso por debajo del percentil 10, pero con perímetro cefálico y talla por encima del percentil 10. En el grupo 1, se incluyeron 53 recién nacidos (20,5%) y en el grupo 2, 206 (79,5%), y se describieron los factores de riesgo relacionados con infección por CMV.

En el grupo 1 se encontró mayor incidencia de prematuridad tardía (p=0,02), embarazo gemelar (p=0,01), ingresos no relacionados con CMV congénito (p=0,047) y de consumo de drogas ilegales durante el embarazo (p=0,04), sin encontrarse diferencias significativas en el resto de las variables (tabla 1). Además, se encontró una media de edad gestacional inferior en este mismo grupo (tabla 2), pudiendo relacionarse con que 10 de los 53 partos (18,9%) del grupo 1 fueron inducidos por CIR y 7 (13,2%) por registro cardiotocográfico poco tranquilizador.

Se realizaron en total 186 PCR de CMV en orina y 214 ecografías transfontanelares a los pacientes de la muestra, siendo más frecuente la realización de ambas pruebas diagnósticas en el grupo 1 frente al grupo 2, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,002).

En el grupo 1 no se obtuvo ningún resultado positivo para CMV en orina. En el grupo 2, un único paciente presentó un resultado positivo, un valor de 704.058 copias/ml, que representa un 0,54% del total de la muestra a la que se le realizó PCR de CMV en orina. Este paciente fue diagnosticado de CIR por ecografía doppler prenatal. No presentó alteraciones en la ecografía transfontanelar postnatal y fue diagnosticado de CMV congénito asintomático tras el resultado de la PCR para CMV positiva en orina. Se le realizó una resonancia magnética de control a las 3 semanas de vida con discreta alteración de la señal focal periatrial bilateral y de manera menos evidente frontal, sin asociación clara con afectación de sustancia blanca por CMV, por lo que se recomendó repetir nuevo estudio de resonancia magnética que no se realizó por permanecer el paciente asintomático durante el seguimiento con cribado auditivo superado. Presentó seguimiento posterior en enfermedades infecciosas y otorrinolaringología y no precisó tratamiento antiviral.

Se encontraron 2 ecografías transfontanelares alteradas, ambas en el grupo 2, que representa un 0,93% del total de ecografías realizadas. Las alteraciones encontradas fueron hallazgos casuales, posteriormente confirmados por resonancia magnética, no relacionados con infección por CMV congénito: lesión isquémica del núcleo caudado e hipoplasia y hemorragia cerebelosa derecha.

Se realizó un estudio de coste-efectividad, en el que el coste de la realización de ecografía transfontanelar y CMV en orina, asciende a un total aproximado de 17.000€ para la detección de un caso de CMV congénito, en este caso asintomático. Debido a la ausencia de casos sintomáticos no se ha podido calcular el número necesario para tratar. Si no se consideran los recién nacidos con factores de riesgo prenatales de bajo peso el coste descendería a 15.800€. Si elimináramos las ecografías transfontanelares realizadas y solo se hubiera realizado cribado mediante PCR en orina, el coste para la detección de un caso hubiera sido de 4.050€.

La prevalencia de pruebas positivas de cribado de CMV en los recién nacidos a término y casi término asintomático de nuestra muestra fue baja (0,54%), acorde con estudios similares en los que la prevalencia oscila entre un 0,2 y un 2,5%1,11.

A pesar de su baja prevalencia, el CMV sigue siendo la infección congénita más frecuente en nuestro medio. Puede producir secuelas importantes como la sordera, la discapacidad intelectual, la parálisis infantil, las convulsiones y las dificultades en el aprendizaje, que pueden aparecer hasta en un 20% de los afectados12. El CMV congénito es la causa más frecuente de sordera neurosensorial de origen no genético. La presencia y gravedad de estas secuelas puede disminuir con el tratamiento precoz de los recién nacidos con CMV congénito, y esta es la razón por la que algunos autores, como Rawlinson et al.13, argumentan que se debería considerar el cribado universal, estrategia que defienden Gantt et al. por considerarla coste-efectiva14. Sin embargo, otros muchos estudios de coste-efectividad no recomiendan este cribado universal, ya que presenta baja rentabilidad, alto coste, y por el hecho de que en estos mismos documentos no recomiendan el tratamiento de recién nacidos asintomáticos2,15.

El uso de la PCR de CMV en orina es actualmente uno de los métodos de cribado más utilizados por ser no invasivo y por haber mostrado alta sensibilidad16,17. En estudios recientes, proponen la utilización de otras estrategias de cribado, como la realización de PCR de CMV en saliva, por la facilidad de extracción de la muestra18 y el estudio de PCR en sangre en papel de cribado endocrino-metabólico, por su potencial bajo coste y alto rendimiento19.

En nuestra muestra, el único paciente con PCR de CMV positiva en orina, no recibió tratamiento y se realizó seguimiento por parte de las consultas de infectología infantil con una evolución sin incidencias, que es lo más frecuente. Así, según el estudio de Baquero Artiago et al., solo un 13% de los recién nacidos asintomáticos con PCR positiva, desarrollan sintomatología en la evolución11.

Otra de las estrategias de cribado frecuente consiste en la realización de ecografía transfontanelar a los recién nacidos de bajo peso, con objeto de encontrar alteraciones características de esta infección congénita, como las calcificaciones intraparenquimatosas, la ventriculomegalia, la atrofia cortical o los quistes de la matriz germinal8. Sin embargo, algunos estudios argumentan que estos hallazgos pueden ser poco específicos de infección congénita por CMV4,20,21. En nuestro estudio, la prevalencia de ecografías transfontanelares alteradas es del 0,93%; sin embargo, la mayoría de las alteraciones podrían ser considerados hallazgos incidentales no relacionados con la infección por CMV. La realización de ecografía transfontanelar como estrategia de cribado de CMV a pacientes asintomáticos de bajo peso, según nuestros datos y otros estudios similares, no parece una estrategia rentable11.

El bajo peso se ha asociado clásicamente a infecciones congénitas, pero hasta en el 40% de estos pacientes se identifican, además, otros factores de riesgo de crecimiento intrauterino retardado (HTA materna, tabaco, gemelaridad...) que lo justifican. En el estudio de Vaundry et al., la prevalencia de CMV congénito realizada únicamente en recién nacidos de bajo peso no difiere de la prevalencia de la población general22.

Hay estudios que muestran la relación entre el CIR simétrico y la presencia de CMV congénito23. Sin embargo, en el trabajo de Espiritu et al., se encontró un riesgo bajo de CMV congénito tanto el grupo de CIR simétrico como asimétrico, sin diferencias significativas entre ellos6. En nuestra muestra, de los 186 recién nacidos a los que se les realizó PCR en orina, solo uno presentó un resultado positivo; este paciente pertenecía al grupo 1 (solo bajo peso).

En total, durante el tiempo de estudio, se realizaron 186PCR de CMV en orina, y 214 ecografías transfontanelares. Esto asciende a un coste total de 17.000€ para el diagnóstico de un único paciente. A este coste se le suma la ansiedad familiar y la preocupación ocasionada por la realización de pruebas complementarias para la detección de una enfermedad con baja prevalencia6. Ante estos resultados, el cribado de pacientes asintomáticos, cuyo único factor de riesgo es el bajo peso podría valorarse, en determinados contextos y poblaciones con baja prevalencia, como una estrategia poco coste-efectiva24.

Hasta hace poco tiempo, por la ausencia de un tratamiento eficaz de la infección congénita por CMV durante la gestación que apoyara el cambio de pronóstico, la introducción del cribado universal de CMV en mujeres gestantes no parecía ser coste-efectiva. Sin embargo, estudios recientes25, arrojan resultados prometedores sobre la eficacia del valaciclovir en reducir la incidencia de infección congénita por CMV en las madres con primoinfección durante el embarazo26. Estos resultados podrían suponer, en un futuro valorar iniciar cribado universal de las gestantes para la detección precoz y el posible tratamiento de los CMV congénitos. La introducción de este cribado, asociado al tratamiento de las mujeres con primoinfección durante el embarazo y la baja incidencia de CMV congénito en los recién nacidos de bajo peso, podrían ir en contra de la realización de cribado de infección congénita por CMV en este grupo de pacientes.

El presente estudio muestra varias limitaciones, como su diseño; al tratarse de un estudio retrospectivo, en el que los recién nacidos seleccionados para el estudio provienen de la revisión de la consulta de neonatología, es posible que haya pérdida de información, que se intentó subsanar con una revisión exhaustiva de las historias de los recién nacidos y madres y de las pruebas complementarias. A esto se le añade los posibles falsos negativos de la prueba de PCR en orina.

Como conclusión, en nuestra población no parece coste-efectivo realizar pruebas de cribado de infección congénita a CMV a los recién nacidos a término y casi términos asintomáticos cuyo único factor de riesgo es presentar un bajo peso al nacimiento, especialmente mediante la realización de ecografía transfontanelar. La realización de PCR en orina podría reservarse para aquellos pacientes de bajo peso sin otros factores de riesgo para esta condición (gemelaridad, enferrmedad hipertensiva materna, etc.). La ecografía transfontanelar, en este contexto no parece tener ninguna indicación. Sin embargo, para poder generalizar los resultados, sería necesario ampliar la muestra a otras poblaciones.