Presentamos el caso de una niña de 4 años y 7 meses, de raza negra, nacida en Guinea Ecuatorial (Isla de Bioko), que es traída a urgencias por los servicios de urgencias tras presentar, mientras se encontraba en el aeropuerto, un episodio de convulsión tónico clónica generalizada de 40 s de duración, coincidente con pico febril (39,2°C). La crisis cedió tras la administración de una dosis de diacepam rectal (5mg). No refería síntomas respiratorios ni digestivos.
A su llegada a urgencias, la paciente se encontraba poscrítica, con tendencia al sueño y Glasgow 14/15. Taquicardia y taquipnea de 155 lpm y 44rpm, presiones normales, temperatura axilar 38,5°C y glucemia capilar 96mg/dl. En el examen físico se objetivó una hepatomegalia de 4-5cm, acompañada de polo de bazo. El resto de la exploración fue normal.
La analítica inicial mostró signos de coagulopatía leve (actividad de protrombina de 62%, tiempo de protrombina 15,8 s), acompañada de elevación del dímero D (3.907ng/ml) e hipertransminasemia (aspartato aminotransferasa 110 U/l, alanina aminotransferasa 264 U/l, GGT 170 U/l). No presentó anemia (hemoglobina 11,7g/dl). Los valores de proteína C reactiva y procalcitonina fueron de 31mg/l y 5,66ng/ml, respectivamente. La radiografía de tórax y la gasometría fueron normales.
Dada la procedencia de la paciente, se realizó estudio de paludismo, siendo el test rápido Binax Now® Malaria positivo para Plasmodium Falciparum (P. falciparum) y antígeno panmalárico. En la gota gruesa se objetivaron trofozoítos de P. falciparum, con una parasitemia del 6%. La paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos con el diagnóstico de sospecha de malaria grave, iniciando tratamiento por vía intravenosa con artesonato, clindamicina y cefotaxima. Se completó el estudio con resonancia magnética cerebral, punción lumbar y fondo de ojo, que fueron normales.
La paciente presentó una evolución favorable, mejorando el nivel de consciencia a las 10 h. Se completó el tratamiento oral con artemeter y lumefantrina. La parasitemia se negativizó a las 36 h del tratamiento.
La convulsión febril (CF) es el trastorno convulsivo más frecuente de la infancia y uno de los motivos de consulta en urgencias más habituales. Nuestra paciente mostraba un rango de edad (límites aceptados en la aparición de CF: entre 6 meses y 5-6 años), semiología y duración de la crisis inicialmente compatibles con una forma típica o simple. En nuestro caso, el origen del proceso febril fue una parasitemia grave por P. falciparum (parasitemia superior al 5%1).
El deterioro del nivel de consciencia es la manifestación clínica más frecuente de la malaria cerebral (MC) tanto en niños como en adultos2,3; sin embargo, las convulsiones, especialmente las de tipo tónico-clónico generalizadas, pueden ser una manifestación frecuente en la población pediátrica4. A diferencia de la CF típica, la mayoría de las convulsiones asociadas a MC suelen ser prolongadas o recidivantes5, pudiendo evolucionar hacia estatus epiléptico6, con riesgo de deterioro neurológico, desarrollo posterior de epilepsia7 e incluso atrofia cerebral. Hasta un 50% puede aparecer en ausencia de fiebre8.
La favorable evolución de nuestra paciente (ausencia de recidivas y completa recuperación neurológica), junto con la normalidad de las pruebas de neuroimagen y la ausencia de signos de retinopatía malárica en el fondo de ojo, hacen improbable el diagnóstico de MC. A pesar de ello, se debe considerar la MC dentro del diagnóstico diferencial de todo episodio convulsivo, especialmente los no febriles, en un paciente procedente de una zona endémica, sobre todo si tenemos en cuenta la posible evolución fatal de estos casos (tasa de mortalidad del 15-20% en los casos no tratados9).
El tratamiento de las formas graves de malaria incluye 2 clases principales de fármacos: los alcaloides de la quina (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisina (artesonato, artemeter y artemotil). Los datos disponibles comparando ambos tratamientos indican que el tratamiento con artesonato por vía intravenosa es preferible para niños y adultos con malaria grave por P. falciparum, ya que aclara la parasitemia de forma más rápida, es activo frente a un ciclo de vida más amplio del parásito en sangre y también frente al gametocito, presenta disminución de la mortalidad y de la frecuencia de hipoglucemia10. Existen resistencias emergentes a las artemisinas, la combinación con otros agentes podría proteger el desarrollo de estas, motivo por el que se añadió clindamicina en nuestro caso.
El manejo del paciente inmigrante en urgencias no debe diferir en líneas generales del habitual; sin embargo, los procesos febriles, y especialmente si van a acompañados de sintomatología neurológica, exigen una evaluación sistemática y completa dado el amplio diagnóstico diferencial que pueden presentar estos pacientes.
