Las enfermedades respiratorias son cada vez más frecuentes en la edad pediátrica, siendo el asma la enfermedad crónica más prevalente en la infancia en países desarrollados1,2. En España, la prevalencia de asma infantil supera el 10% y su incidencia continúa en aumento3. A pesar de su base genética, el asma tiene una etiología multifactorial en la que los factores exógenos como la exposición al humo de tabaco, la contaminación ambiental, la dieta y la lactancia materna ejercen también un papel importante1,4,5. Por todo ello, el estudio de los factores de riesgo modificables, entre los que se encuentran los factores dietéticos, es fundamental para desarrollar estrategias de prevención primaria y para lograr un mejor control de los síntomas de esta enfermedad6.

La dieta mediterránea ha demostrado tener efectos protectores sobre el riesgo de sibilancias de repetición y asma5,7, pero en los últimos años está siendo sustituida en España por patrones dietéticos occidentales (tipo western). Este cambio es especialmente evidente en la población infantil y juvenil, y está conduciendo a una reducción en el consumo medio de frutas y verduras junto a un incremento en el consumo de productos de origen animal y productos procesados y ultraprocesados (UP)8.

Los alimentos UP se definen como formulaciones industriales elaboradas a partir de ingredientes refinados (almidones, azúcares, etc.) o productos sintetizados. Son alimentos ricos en azúcares libres, sal, grasas saturadas, ingredientes aditivos y conservantes, alimentos con baja calidad nutricional pero alta disponibilidad, durabilidad y palatabilidad. La mayoría de estos productos incluyen poco o nada del alimento original y carecen de valor nutricional, son productos preparados para calentar o consumir directamente, requieren poca elaboración culinaria y son muy asequibles9.

El consumo de UP se ha relacionado en población adulta con diversas enfermedades, como hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, cáncer, obesidad o depresión10–14, así como con mortalidad por todas las causas15,16. En relación con las enfermedades respiratorias, el consumo de UP se ha relacionado con una mayor prevalencia de asma y otras enfermedades respiratorias en la adolescencia y en la edad adulta, y el consumo de UP durante el embarazo se ha relacionado con el desarrollo posterior de sibilancias en el niño17,18. Sin embargo, poco se ha estudiado sobre el consumo de productos UP y su relación con las enfermedades respiratorias en la infancia. El objetivo de este estudio era analizar la posible relación entre el consumo de productos UP y las enfermedades respiratorias sibilantes en niños en edad escolar procedentes del proyecto SEguimiento del Niño para un Desarrollo Óptimo (SENDO), una cohorte de base mediterránea.

Se analizaron datos de 513 niños españoles en edad escolar (51,8% varones, edad media de 5,2 años). El peso medio de los participantes fue de 19,9kg, con un Z-score de IMC medio de 0,07. El consumo energético medio fue de 2.035,08kcal/día, desviación estándar 494,9, y la mediana de consumo energético se estimó en 1.986kcal/día. En relación con el consumo de productos UP, encontramos un consumo medio diario de 446,76g de UP, que equivalían a 829,22kcal/día, representando un 39,9% de la ingesta media energética total. Más concretamente, un 88,3% de los participantes obtenía más del 30% de su ingesta energética total de productos UP y un 16,2% de los participantes obtenía de los productos UP más del 50% de su ingesta energética total. En relación con las enfermedades respiratorias, de 513 niños, 104 (20%) referían haber sido diagnosticados por un médico de algún tipo de enfermedad respiratoria sibilante, incluyendo 40 casos de asma (7,8%) y 64 (12,5%) de bronquitis/sibilancias de repetición. Cincuenta participantes (9,7%) referían estar expuestos al tabaco, 12 (3,2%) referían antecedentes familiares de asma o alergias y 23 (4,5%), antecedentes personales de prematuridad (<37 semanas de edad gestacional). Las principales características de la muestra según el consumo de productos UP se describen en la tabla 2. Los niños con un mayor consumo de productos UP eran significativamente mayores, referían un mayor consumo energético total y estaban más expuestos al humo de tabaco.

Al analizar la relación entre consumo de UP y enfermedades respiratorias sibilantes en el modelo bruto, encontramos que un mayor consumo de productos UP multiplicaba por 1,81 (IC 95% 1,16-2,83) la probabilidad de padecer enfermedades respiratorias sibilantes en la edad pediátrica. La asociación resultó discretamente más fuerte en el ajuste multivariable (OR 1,87; IC 95% 1,01-3,45) (tabla 3). Al estudiar las enfermedades respiratorias sibilantes por separado, encontramos que un mayor consumo de UP multiplicaba por 2,12 (IC 95% 1,10-4,05) la probabilidad de presentar bronquitis/sibilancias de repetición (incluyendo casos de bronquitis de repetición, sibilancias recurrentes y síndrome de obstrucción bronquial recurrente), y multiplicaba por 1,4 la probabilidad de tener asma; sin embargo, la asociación no era estadísticamente significativa para el asma (OR 1,44; IC 95% 0,46-2,84).

Finalmente, se calcularon los valores pronóstico de enfermedad a partir del consumo de UP mediante la representación gráfica de la función logística, evaluando la relación entre el consumo de UP (en kcal/día) y las enfermedades respiratorias sibilantes, así como analizando la dispersión gráfica por separado para el asma y para las bronquitis/sibilancias. La figura 1 muestra la representación de los 3 gráficos y como en los 3 casos, a medida que aumenta el consumo diario de UP (eje X), se incrementa la probabilidad predicha de las enfermedades respiratorias analizadas (eje Y).

Figura 1.

Valores pronóstico de enfermedad a partir del consumo de UP. Representación gráfica de la regresión logística, evaluando la relación entre el consumo de UP (eje X) y las enfermedades respiratorias (eje Y), analizadas en su conjunto en el primer gráfico y analizando casos de asma y casos de bronquitis/sibilantes de repetición en el segundo y tercer gráfico, respectivamente. Estudio en niños españoles procedentes del proyecto SENDO.

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Los resultados obtenidos en nuestra muestra de 513 niños españoles en edad escolar evidencian que existe una asociación directamente proporcional entre el consumo de productos UP y las enfermedades respiratorias sibilantes, mostrando en los análisis brutos una OR de enfermedad respiratoria sibilante para la categoría de alto consumo de UP de 1,81 (IC 95% 1,16-2,83), utilizando como referencia la categoría de bajo consumo. La asociación permanece estable en los análisis multiajustados, donde el consumo de UP se asoció con un incremento del 87% de la prevalencia de enfermedades respiratorias sibilantes (OR 1,87; IC 95% 1,01-3,45).

La globalización ha llevado a una homogeneización de los patrones dietéticos y la industrialización ha facilitado que los patrones tradicionales, entre los que se encuentra la dieta mediterránea, hayan sido desplazados por patrones occidentalizados, mientras que el consumo de productos edulcorados, procesados y UP ha aumentado notablemente en los últimos años a nivel mundial25. Es sabido que los patrones de dieta tradicionales, como la dieta mediterránea26, se asocian con un menor riesgo de obesidad, asma y enfermedades sibilantes, probablemente por su alto contenido en vitaminas y antioxidantes. Sin embargo, el análisis ajustado por adhesión a dieta mediterránea (KIDMED), consumo energético total (kcal/día) y obesidad (Z-score de IMC) no afectó a nuestros resultados, lo que conduce a pensar que existe una asociación directa y no mediada por el grado de adhesión a dieta mediterránea o por obesidad, entre el consumo de productos UP y las enfermedades sibilantes.

Nuestros resultados son similares a los de otros trabajos realizados en poblaciones adultas y adolescentes. El consumo energético medio de nuestros participantes se encuentra por encima del rango de normalidad establecido para ese grupo de edad, sin embargo, no se trata de una población obesa y el consumo de UP es similar al referido en poblaciones pediátricas de países en vías de desarrollo. Un estudio con adolescentes brasileños, utilizando también datos autorreferidos, reportó datos similares, demostrando que el consumo de UP se asociaba con la presencia de asma y sibilancias, con un gradiente dosis-respuesta (OR en el quintil de mayor consumo de productos UP) de 1,27 (IC 95% 1,15-1,41) para asma y de 1,42 (IC 95% 1,35-1,50) para sibilancias27. En nuestro estudio, los datos orientan a la misma asociación y similar magnitud de asociación en las bronquitis/sibilancias de repetición, y la falta de resultados estadísticamente significativos para el asma posiblemente se deba al tamaño muestral limitado. En niños preescolares, dada la dificultad para la realización de pruebas de función pulmonar a esa edad, muchos pacientes asmáticos están infradiagnosticados o diagnosticados con términos más inespecíficos, como «sibilantes recurrentes» o «síndrome de obstrucción bronquial recurrente».

El proyecto SENDO se caracteriza por una exhaustiva recogida de información, pero existen ciertas limitaciones que es importante describir. En primer lugar, el diseño transversal no permite establecer relaciones de causalidad ni estimar riesgos relativos, permitiendo solo hablar de asociaciones y no de causalidad. Es cierto que al tratarse de información autorreferida puede haber sesgos de información, pero estudios previos han demostrado la validez de los datos autorreferidos en estudios de cohortes similares con participantes de alto nivel educativo, como el estudio SUN7. La estimación del consumo de UP mediante un CFCA también puede ser una limitación del estudio. El consumo energético medio elevado referido por nuestros participantes puede ser un sesgo, donde los padres erróneamente tiendan a sobreestimar lo que comen sus hijos28. En cualquier caso, es poco probable que un error en el reporte del consumo de UP se relacione con el diagnóstico de enfermedades sibilantes o asma, por lo que, en caso de producirse un sesgo, sería un sesgo de información no diferencial, que tiende a sesgar la medida de asociación hacia el valor nulo. Además, tanto el CFCA utilizado como varios datos autorreferidos en SENDO han sido previamente validados y publicados. Los resultados del estudio de validación de CFCA mostraron niveles aceptables tanto de reproducibilidad como de validez para evaluar nutrientes y alimentos en preescolares españoles19,24.

SENDO está formado por familias mayoritariamente con un nivel socioeconómico y cultural medio-alto (82% de padres con grado universitario o superior). Nuestra población no es representativa de la población española general. Sin embargo, la inferencia de una asociación entre variables, más allá de un proceso puramente estadístico, se basa en la existencia de procesos biológicos y, por lo tanto, no está condicionada por la representatividad de la muestra. En los estudios de cohortes, la validez de los datos autorreferidos y la retención en la cohorte debe valorarse por encima de la representatividad de la muestra29. De 573 participantes con el consentimiento informado firmado, 537 han completado correctamente el Q0 (92%). En 2015, con 170 niños del proyecto piloto SENDO, los casos reportados de asma y enfermedades respiratorias fueron confirmados por un especialista en Neumología Infantil, mediante revisión de las historias clínicas, con acceso a informes de atención primaria, neumología infantil o alergología, y los casos reportados de enfermedades respiratorias fueron todos confirmados como casos correctos. También se han validado datos, como la edad gestacional, la talla o el peso autorreferidos, encontrando una alta correlación y una excelente concordancia, como un coeficiente de correlación intraclase para peso de 0,95 (IC 95% 0,94-0,96) y un porcentaje de acuerdo para la edad gestacional del 97%, con un índice ponderado Kappa de 0,90 (IC 95% 0,89-0,90)24.

Consideramos que, dada la elevada prevalencia de las enfermedades respiratorias en la edad pediátrica y el aumento de su incidencia en los últimos años, es importante estudiar bien los posibles factores etiológicos para poder establecer estrategias preventivas y eficaces. Son necesarios nuevos estudios prospectivos que evalúen a largo plazo esta asociación encontrada entre el consumo de UP y el desarrollo y la evolución posterior de las enfermedades respiratorias.

En conclusión, en nuestro trabajo, realizado en una muestra de 513 niños españoles, encontramos una asociación directa entre el consumo de productos UP y las enfermedades respiratorias sibilantes en la infancia.

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  Ayudas a la Investigación Ignacio H. de Larramendi 2015.

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  Beca SENP: Jóvenes Investigadores de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica, 2016.

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  Beca de Ayuda a la investigación, Fundación AEP, Invest-AEP, Asociación Española de Pediatría, 2018.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.