el síndrome HELLP es un trastorno hipertensivo de la gestación que se asocia a un incremento de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. El objetivo de nuestro estudio es conocer las complicaciones neonatales de este síndrome.
Pacientes y métodoestudio retrospectivo observacional de los recién nacidos de madres con síndrome HELLP asistidas en el Hospital Virgen del Rocío entre 1995 y 2005. Se estudió a 120 recién nacidos de 99 madres con síndrome HELLP. Se analizaron la edad gestacional, el peso, la longitud, el perímetro craneal, el porcentaje de ingreso y la mortalidad. El peso, la longitud y el perímetro craneal se compararon con los de una población sana de la misma edad gestacional utilizando las gráficas de Lubchenco. Se determinó si había asociación estadística entre el número de plaquetas de la madre y el peso y la mortalidad perinatal.
Resultadosel 80% de los partos fueron prematuros, con una media de 33±4 (intervalo intercuartílico, 24-41) semanas de gestación. El peso medio de los recién nacidos fue de 1.834±810 g; la longitud media, 41±6cm y el perímetro craneal, 29±3cm. Un tercio de los neonatos presentaban retraso del crecimiento intrauterino. El 61% de los pacientes precisó ingreso hospitalario, y los motivos más frecuentes fueron la prematuridad y el bajo peso al nacer. Hubo 24 muertes perinatales. En nuestra muestra no se evidenció correlación significativa entre el número de plaquetas de la madre y el peso o la mortalidad del recién nacido.
Conclusioneseste síndrome es una complicación rara pero potencialmente grave del embarazo que conlleva un riesgo de problemas maternos y fetales aumentado.
HELLP syndrome is a variant of pregnancy-induced hypertension that is associated with significant maternal and perinatal morbidity and mortality. The aim of our study was to investigate the neonatal complications associated to this syndrome.
Patients and methodA retrospective observational study was carried out on all newborns of mothers with HELLP syndrome in Virgen del Rocio hospital from 1995 to 2005. There were 120 newborns of 99 mothers with HELLP syndrome. Gestational age, birth weight, length, skull perimeter, number of hospital admissions and mortality were analyzed. The birth weight, length and skull perimeter were compared with a healthy population of the same gestational age using Lubchenco charts. The statistical relationships were determined between the mothers’ platelet counts and the birth weight and perinatal mortality.
ResultsA total of 80% of pregnancies were preterm delivery with a mean gestational age of 33 weeks. Mean birth weight was 1,834g, length 41cm and skull perimeter 29cm. A third of newborns had fetal growth restriction. 61% of newborns needed admitting to hospital due to prematurity and low birth weight. There were 24 perinatal deaths. We did not find any correlation between the number of platelets of the mother and birth weight or perinatal mortality.
ConclusionsHELLP syndrome is an uncommon but potentially serious complication of pregnancy which is associated with an increased risk of adverse maternal and fetal outcome.
El síndrome HELLP es un trastorno hipertensivo de la gestación que ocurre aproximadamente en un 0,2–0,6% de los embarazos1. Esta entidad clínica se caracteriza por la asociación de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count) y fue descrita por primera vez por Weinstein en 19822. Desde entonces, se han publicado muchos estudios sobre el diagnóstico3–9, el manejo3,10,11 y las complicaciones3,4,10,12 asociadas a este síndrome. El pronóstico de las pacientes con síndrome HELLP es generalmente bueno. Con tratamiento, la mortalidad materna es de alrededor del 1%. La mortalidad perinatal es de un 7–60% y está relacionada con la extrema prematuridad, la rotura placentaria y la asfixia intrauterina3. Un tercio de los neonatos presentan bajo peso para la edad gestacional3. Sin embargo, tienen un pronóstico similar al de los niños sanos de la misma edad gestacional.
El objetivo de nuestro estudio es conocer las complicaciones de los recién nacidos de madres afectas de síndrome de HELLP, cuantificando la mortalidad perinatal y analizando la comorbilidad, para lo que se compara el peso, la longitud y el perímetro craneal de los recién nacidos de nuestra muestra con una población sana de la misma edad gestacional (gráficas de Lubchenco).
Pacientes y métodoSe llevó a cabo un estudio retrospectivo observacional, en el que se analizaron las historias clínicas de todos los recién nacidos de las pacientes diagnosticadas de síndrome HELLP y asistidas en el Hospital Virgen del Rocío en el período comprendido entre julio de 1995 y mayo de 2005. También se analizaron las historias clínicas de estas madres.
El diagnóstico de las pacientes incluidas en el estudio se hizo según criterios utilizados por Martín et al4: número de plaquetas ⩽150.000 células/μ, presencia de disfunción hepática, entendida como un incremento de los valores de transaminasas ⩾40U/L (GOT, GPT o ambas) y, en relación a la hemólisis, anemia progresiva asociada a la presencia de marcadores indirectos de hemólisis, como un porcentaje significativo de esquistocitos en el frotis de sangre periférica, una elevación de la lactato deshidrogenasa (LDH) ⩾600U/l y/o un aumento de los valores de bilirrubina >1,2mg/dl.
Las variables estudiadas en la madre fueron edad materna, antecedentes personales de hipertensión arterial, antecedentes de hipertensión arterial en familiares de primer grado, número de embarazos previos, frecuencia de gestación múltiple, frecuencia de realización de cesárea como método de finalización de la gestación, edad gestacional (determinada según criterio obstétrico basado en la fecha de la última menstruación o en la ecografía de la primera mitad de la gestación).
En el recién nacido, los datos recogidos fueron sexo, peso, longitud, perímetro craneal, necesidad de ingreso, lugar de ingreso, tiempo de estancia hospitalaria, complicaciones y mortalidad. Dentro de la categoría de mortalidad se diferenció entre recién nacidos muertos y recién nacidos vivos que después fallecieron. El peso, la longitud y el perímetro craneal se compararon con los de una población sana de la misma edad gestacional utilizando las gráficas de Lubchenco. Los pacientes que presentaban un peso al nacer por debajo del percentil 10 para una determinada edad gestacional eran catalogados como neonatos con retraso del crecimiento intrauterino.
Se realizó estadística descriptiva de las diferentes variables. Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se expresaron mediante media, mediana o intervalo intercuartílico, según siguieran una distribución normal o no (según la prueba de Kolmogorov-Smirnov).
Para determinar la asociación estadística entre dos variables se utilizaron test paramétricos, al asumirse la normalidad de la muestra (tamaño muestral >30), como el test de Student y el coeficiente de correlación de Pearson. El análisis estadístico se realizó en el programa SPSS 13®.
ResultadosSe recogieron los datos de 99 casos de mujeres que cumplían el criterio de inclusión del estudio, así como las características clínicas de los 120 recién nacidos de dichas madres.
Características clínicas de las gestantesLa media de la edad materna fue 30±5 (intervalo intercuartílico, 16–41) años. El 7% (7/99) de las mujeres eran previamente hipertensas y 45 de ellas tenían familiares de primer grado con antecedentes de hipertensión arterial. La mayoría de las mujeres eran primíparas (intervalo intercuartílico, 1–6 gestaciones). En 16 mujeres la gestación fue múltiple.
En cuanto a la forma de finalización de la gestación, fue necesario realizar cesárea en un 79% (78/99) de los casos. No se evidenció asociación estadística entre el número de cesáreas y la edad gestacional en nuestra muestra (p=0,383). El 80% (80/99) de los partos fueron prematuros, con una media de 33±4 (intervalo intercuartílico, 24–41) semanas.
Características clínicas de los recién nacidos (tabla 1)De los 120 neonatos revisados, la proporción de niños (57%, 69/120) fue ligeramente superior a la de niñas (43%; 51/120). El peso medio de los recién nacidos fue 1.834±810g; la longitud media, 41±6cm y el perímetro craneal medio, 29±3cm. El 29,2% de nuestros pacientes presentaban un peso por debajo del percentil 10. Es decir, cerca de un tercio de los neonatos presentaban retraso del crecimiento intrauterino (fig. 1).
Características clínicas de los neonatos
| Edad gestacional (semanas), media | 33±4 |
| Niños, n (%) | 69 (57) |
| Niñas, n (%) | 51 (43) |
| Peso (g), media | 1.834±810 |
| Longitud (cm), media | 41±6 |
| Perímetro craneal (cm) | 29±3 |
| Precisa ingreso hospitalario, n (%) | 73 (61) |
| Tiempo de estancia (días), media | 33±27 |
| Mortalidad perinatal, n (%) | 24 (20) |
El 61% (73/120) de los pacientes precisó ingreso, y los motivos más frecuentes fueron la prematuridad y el bajo peso al nacer. Un 34% de ellos requirió ingreso en la UCI neonatal, mientras que el resto ingresó en la planta de neonatología. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 33±27 días, con una significativa correlación negativa entre el peso fetal y el tiempo de estancia hospitalaria (r=−0,8065; p<0,001) y entre la edad gestacional y el tiempo de estancia hospitalaria (r=−0,7567; p<0,001) (fig. 2).
La mayoría de los pacientes ingresados no presentaron complicaciones durante su estancia hospitalaria y fueron dados de alta cuando alcanzaron un peso cercano a los 2.200g. Entre las complicaciones que ocurrieron en nuestra muestra, destacan la hemorragia cerebral, la enfermedad de membrana hialina, el ductus arterioso persistente, la enterocolitis necrosante y la mortalidad neonatal, todas ellas complicaciones secundarias a la gran inmadurez de la población estudiada.
La mortalidad perinatal fue del 20% (24/120). Prenatalmente fallecieron 15 pacientes; 7 de ellos nacieron en parada cardiorrespiratoria tras un desprendimiento de placenta y la reanimación tras el nacimiento fue inefectiva. El resto de los fallecidos prenatalmente fueron muertes fetales intrauterinas diagnosticadas al constatarse la negatividad de los latidos cardíacos fetales; 9 pacientes fallecieron posnatalmente, de forma precoz 5 de ellos, a las pocas horas del nacimiento tras una asfixia perinatal grave. El resto de los fallecimientos posnatales fueron tardíos, por complicaciones secundarias de la gran inmadurez de estos neonatos.
Hubo hemorragia cerebral en el 19% de los pacientes; la hemorragia subependimaria fue la más frecuente. Hubo un único caso de hemorragia cerebral grado IV con hidrocefalia, que fue la causa del fallecimiento del paciente.
La enfermedad de membrana hialina se presentó en el 25% de los pacientes. Todos recibieron la primera dosis de surfactante en las primeras 24h de vida. Sólo en 4 casos hubo que administrar una segunda dosis. Dos pacientes fallecieron a consecuencia de una displasia broncopulmonar debido a la necesidad de ventilación mecánica de forma prolongada.
En el 8% de los pacientes se evidenció ductus arterioso persistente por ecocardiografía Doppler bidimensional. En 2 casos el cierre del ductus se produjo espontáneamente, 2 recibieron tratamiento con indometacina y 1 solo caso precisó cierre quirúrgico.
La enterocolitis necrosante ocurrió en un 5% de los casos, que se resolvieron con tratamiento médico antibiótico y dieta absoluta. Sólo 1 caso precisó cirugía y murió tras la intervención.
Peso del recién nacido y mortalidad perinatal en función de la clasificación de Martín del síndrome HELLPLa clasificación del síndrome HELLP de Martín et al4 está basada en el número de plaquetas de la madre. Se determinó si había asociación estadística entre el número de plaquetas de la madre y el peso al nacer y la mortalidad perinatal. Así, se comparó el síndrome HELLP de clase I (⩽50.000 plaquetas) con la de clase II y III (>50.000 plaquetas).
En nuestra muestra no se evidenció correlación significativa entre el número de plaquetas y el peso del recién nacido (r=−0,012; p=0,894). Tampoco se encontró asociación estadística entre el número de plaquetas y la mortalidad perinatal (p=0,571; intervalo de confianza del 95%, −12.474,4–22.492,14).
DiscusiónEl síndrome HELLP es un trastorno hipertensivo de la gestación que puede condicionar un aumento de la morbimortalidad maternofetal.
La presentación clínica es variada, pero típicamente ocurre en mujeres de raza blanca, multíparas, con una edad mayor de 25 años3,10. En nuestra muestra, las pacientes tenían una media de edad de 30 años y eran mayoritariamente primíparas. La primiparidad es un factor asociado al desarrollo de trastornos hipertensivos de la gestación, y este cuadro es una de las formas más graves de presentación en el espectro de la enfermedad hipertensiva de la gestación1,10.
Ante un caso de síndrome HELLP, es prioritario estabilizar a la madre y a continuación se debe evaluar el bienestar fetal. El tratamiento prenatal con corticoides, en pacientes estables de menos de 34 semanas de gestación, ha mostrado su beneficio al aumentar la maduración pulmonar fetal3,10,14. Finalmente, se debe decidir el momento del parto, es decir, si hay indicación de provocarlo de forma inmediata, puesto que la finalización del embarazo es la piedra angular del tratamiento. La presencia de esta entidad no supone necesariamente la realización de una cesárea3,10. En nuestra muestra, se realizó cesárea en un porcentaje intermedio a los aportados por otros autores (el 63% según Haddad et al15, el 85% según Murray et al16) y no se evidenció asociación estadísticamente significativa entre el número de cesáreas y la edad gestacional (p=0,383), a diferencia de lo aportado por Haddad et al15.
Los neonatos de nuestra muestra fueron prematuros en un porcentaje muy superior al que se presenta en los recién nacidos de madres sin síndrome HELLP, así que esta entidad es una importante causa de prematuridad. Cerca de un tercio de los neonatos presentaban retraso del crecimiento intrauterino, más evidente en los recién nacidos de más de 32 semanas de edad gestacional (al igual que en la serie publicada por Halil et al17). La mortalidad perinatal de nuestra serie estuvo en el rango inferior de otras publicaciones (un 7,7–60% según Sibai et al3,13, un 10–60% según Padden10). La causa principal de la mortalidad fue la extrema prematuridad, considerada ya por otros autores como el determinante principal de la mortalidad perinatal16,17. Los fetos no viables de nuestra muestra tenían un peso medio al nacer menor que los fetos viables; sin embargo, no se objetivaron diferencias significativas en el peso respecto a fetos viables y no viables (p=0,545). En cuanto a la edad gestacional, los fetos no viables tenían una edad gestacional media menor que la de los fetos viables, con diferencias significativas entre los dos grupos (p=0,021).
En este estudio comparamos el peso del recién nacido según el recuento de plaquetas maternas, y no hallamos diferencias significativas en el peso en los tres grupos. En la serie publicada por Martín et al4, se objetivaba una diferencia de peso significativa (p<0,001) entre los hijos de madres con síndrome HELLP de clase I y los de clases II y III. Tampoco encontramos diferencias en la mortalidad perinatal entre las tres clases, hallazgo que coincide con lo publicado por esos autores, aunque en su estudio sí parecía aumentar el número de nacidos muertos entre los hijos de madres con síndrome HELLP de clase I.
