La valoración exacta de la exposición fetal a drogas de abuso mediante la determinación objetiva de principios activos y metabolitos que servirían como marcadores del consumo de dichas drogas podría proporcionar la base para el tratamiento y el seguimiento apropiados de los recién nacidos que presentan síntomas de abstinencia de drogas. Además, podría obtenerse información respecto a la prevalencia real del consumo de drogas ilegales durante el embarazo1.

Durante los años ochenta, la orina fue la muestra de elección para el cribado de drogas de abuso en recién nacidos2. Sin embargo, las drogas presentes en la orina reflejan el consumo o la exposición durante los 1-4 días previos al parto3. En los últimos años, los investigadores han descrito la utilidad del pelo fetal y el meconio para valorar el consumo crónico de drogas durante el embarazo y la consiguiente exposición fetal. Aunque el pelo fetal empieza a aparecer alrededor de la semana 20 del embarazo e informa sólo del último trimestre, las primeras heces expulsadas por el recién nacido empezaron a formarse entre las semanas 12 y 16 del embarazo y amplían la ventana de detección del consumo de drogas aproximadamente hasta los últimos dos trimestres del embarazo3–7.

Hasta la fecha, la mayor parte de la investigación sobre la prevalencia del consumo de drogas durante el embarazo procede exclusivamente de Norteamérica3,5,7,8. A pesar de que las encuestas internacionales refieren el consumo de drogas por mujeres en edad fértil9, el consumo de drogas durante el embarazo ha sido prácticamente ignorado en Europa. Por lo que sabemos, sólo existen dos estudios sobre la prevalencia del consumo de drogas de abuso durante el embarazo en la Unión Europea (UE), y ambos se refieren a la ciudad de Londres y al empleo de pruebas en orina para documentar la exposición aguda a drogas ilegales10,11. Estos estudios encontraron que el 10 y el 15,6% de las mujeres tenían un resultado positivo. Aunque estos datos representan una medida más objetiva del consumo de drogas con respecto al cuestionario autoaplicado, sólo proporcionan información sobre el consumo de drogas en un período corto.

Por primera vez en Europa, el «Proyecto Meconio» ha tenido como objetivo estimar la prevalencia del consumo de drogas de las mujeres embarazadas y los efectos de la exposición crónica a drogas ilegales en el feto y el recién nacido mediante el análisis del meconio, una entrevista materna estructurada y observaciones clínicas. Se reclutó a parejas madre-recién nacido en el Hospital del Mar, en Barcelona. Aunque los datos recientes sobre el consumo de drogas ilegales de mujeres en edad fértil en la propia Barcelona no están disponibles, el Observatorio Español sobre Drogas de 2003 encontró que las mujeres entre 20 y 35 años de edad que admitían el consumo de drogas durante los 12 meses anteriores eran el 12,8, el 2,9, el 0,3 y el 2,5% para cannabis, cocaína, heroína y 3,4-metilendioximetaanfetamina o éxtasis (el único derivado anfetamínico sobre el cual se preguntó), respectivamente12. En comparación con datos de otros estados de la UE9, España mostró el mayor porcentaje de consumo de cocaína en la población general, con porcentajes de consumo de cannabis y éxtasis entre los más altos de la UE (después de Portugal y Reino Unido y de Irlanda y Reino Unido, respectivamente) y porcentajes de consumo de heroína entre los más bajos.

Este trabajo presenta los datos sobre la prevalencias del consumo de heroína, cocaína, cannabis y anfetaminas por mujeres embarazadas del «Proyecto Meconio», basado en un cuestionario y el análisis de meconio, junto con las características socioeconómicas y demográficas (nacionalidad, ocupación y clase laboral de los padres, edad materna, embarazos, recién nacidos prematuros y abortos previos) y la somatometría neonatal (peso, talla, perímetro craneal, índice ponderal, brain-to-body ratio) de las parejas madre-recién nacido estudiadas.

Entre octubre de 2002 y febrero de 2004, 1.209 (84%) parejas madre-recién nacido entre las 1.439 atendidas en el Hospital del Mar, el cuarto hospital más grande de Barcelona, cumplieron los criterios de inclusión (embarazos únicos, cuestionario completo y cantidad de meconio suficiente para el estudio de las drogas de abuso) y aceptaron participar en el estudio. Las mujeres embarazadas que aceptaron su inclusión en el estudio firmaron un consentimiento informado para la pareja madre-recién nacido. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité ético local (CEIC-IMAS). La población estudiada incluía principalmente a mujeres de una área urbana con un nivel socioeconómico bajo, y en un elevado porcentaje (superior al 40%) eran inmigrantes.

Las mujeres fueron entrevistadas respecto al consumo de tabaco y cualquier droga ilegal durante el embarazo. La exposición se definió como la admisión del consumo de cocaína, opiáceos, cannabis o anfetaminas a través de un cuestionario estructurado (en cualquiera de los diferentes trimestres del embarazo) o la presencia de drogas y sus metabolitos en el meconio de las primeras 24 horas de vida, determinados mediante metodologías validadas. La ausencia de exposición se definió como una historia negativa de consumo de drogas mediante entrevista y un resultado analítico negativo. Cuando no se pudo investigar la exposición de forma objetiva, por no haberse obtenido meconio o porque su cantidad era insuficiente para el análisis de las drogas, la pareja madre-recién nacido fue excluida del estudio (230 de 1.439 muestras).

Todos los recién nacidos fueron explorados clínicamente y en las primeras 24 horas se les recogió meconio, que se almacenó en diferentes alícuotas a –20°C hasta su análisis. Se registró la somatometría neonatal y otros signos clínicos.

El análisis del meconio demostró positividad para consumo de drogas de abuso durante el embarazo en el 10,9% del total de nuestra población de estudio. De estas muestras, el 4,7, el 2,6 y el 5,3% fueron positivas para heroína, cocaína y cannabis, respectivamente, con policonsumo de drogas (heroína más cocaína, heroína más cannabis, cocaína más cannabis, y las tres drogas juntas) en el 1,5% de los casos (tabla 1). COCA, MAM y el principal metabolito del THC, THC-COOH, fueron los marcadores encontrados con mayor frecuencia en las muestras positivas para heroína, cocaína y cannabis (el 84,4, el 82,5 y el 80,8%, respectivamente). La única muestra positiva para MDMA contenía sólo el principio activo, sin ninguno de sus metabolitos (datos no mostrados). La tabla 2 muestra la prevalencia del consumo de drogas ilegales durante el embarazo a través de la declaración materna y de la determinación de marcadores de ese consumo en meconio. Del total de 57 (4,7%) casos positivos para heroína a través del análisis del meconio, el consumo materno fue declarado sólo en 4 (0,3%); para la cocaína, la admisión del consumo sucedió en menos del 50% de los casos demostrados mediante el análisis del meconio, y en el caso del cannabis, la entrevista materna coincidió en el 28,6% de los resultados analíticos positivos. Por el contrario, el análisis del meconio siempre confirmó la declaración materna de consumo de heroína, cocaína y cannabis, además de confirmar el caso declarado de consumo de éxtasis. No se obtuvo ningún resultado falsamente positivo en nuestra población de estudio (admisión del consumo de drogas con un resultado negativo en el análisis del meconio). En cualquier caso, todas las mujeres que admitieron el consumo de drogas declararon que éste era crónico.

Las características socioeconómicas y demográficas de los padres y la somatometría del recién nacido se muestran en la tabla 3 en relación con los resultados obtenidos en el análisis del meconio. La etnia de los padres no se asoció con el consumo de drogas, ni tampoco la clase laboral, aunque se observó mayor tendencia al consumo de drogas en las madres de la categoría «directivo, profesional». El consumo de heroína y cocaína y más de una droga durante el embarazo se asoció con un porcentaje mayor de consumo activo de tabaco. Las madres consumidoras de cocaína mostraron cifras más elevadas de abortos previos (p<0,05), probablemente por problemas de conducta y falta de planificación familiar. El estado de exposición se asoció con talla y peso al nacer significativamente más bajos junto con una razón cerebro-cuerpo (BBR) significativamente mayor en los recién nacidos expuestos sólo a cocaína o a más de una droga de forma simultánea (p<0,01, p<0,05 y p<0,001, respectivamente). Con el fin de excluir que parámetros diferentes del consumo de drogas —como la edad materna, el consumo de tabaco durante el embarazo, la edad gestacional y el sexo del recién nacido— pudieran afectar directamente a la somatometría neonatal, se calculó un modelo multivariable ajustando por los parámetros citados.

El objetivo de este análisis multifactorial de la varianza ANOVA es verificar que el efecto de las drogas en las variables somatométricas se debe exclusivamente a las drogas y no a otras variables interrelacionadas (tabla 4).

Los resultados que se presentan muestran la exposición prenatal a drogas de abuso en una población de bajo nivel socioeconómico en Barcelona a través del análisis del meconio. Esta herramienta analítica permite una identificación más exacta de los recién nacidos que estuvieron expuestos en el útero a drogas de abuso que la que se obtiene con la entrevista materna. Nuestros hallazgos están de acuerdo con la infradeclaración bien conocida del consumo de tabaco en una población del mismo entorno y la declaración incompleta del consumo de drogas por las mujeres embarazadas, como se ha documentado en varios estudios8,16–18.

Respecto al conjunto de analitos investigados como marcadores del consumo de drogas durante el embarazo, COCA, MAM y THC-COOH aparecen como los mejores indicadores diagnósticos del consumo de cocaína, heroína y cannabis, respectivamente, en las muestras de meconio. Este hecho ilustra la acumulación de principio activo y/o metabolitos primarios de la droga en esta matriz junto con la escasa presencia de metabolitos de fase II o secundario19, lo que concuerda con estudios previos en modelos animales y humanos que demuestran que las drogas intactas se pueden acumular en el líquido amniótico, con la posibilidad de reciclado a la circulación y persistencia en el feto8,20, y que los procesos metabólicos y de eliminación en el feto en desarrollo son bastante diferentes de los descritos en adultos21.

Con respecto a la cocaína, hemos encontrado que el principio activo es el mejor marcador del consumo crónico materno durante el embarazo, en contraste con algunos autores que han afirmado que la m-hidroxibenzoilecgonina es el único metabolito que se encuentra en el 20% de las muestras de meconio negativas para cocaína y otros metabolitos22. Sin embargo, cuando hemos investigado la presencia de los metabolitos menores de la cocaína, m- y p-hidroxibenzoilecgonina, en nuestras muestras de meconio23, de acuerdo con otros autores24, hemos encontrado que estos compuestos están presentes en el meconio cuando también hay cocaína o benzoilecgonina en la misma muestra.

Con respecto a la heroína, el porcentaje extremadamente elevado de muestras de meconio positivas para MAM confirma el consumo de heroína y excluye, en la práctica totalidad de los casos, el consumo de antitusígenos que se dispensan sin receta, analgésicos o preparados antidiarreicos que contienen derivados opiáceos.

La baja prevalencia de consumo de derivados anfetamínicos durante el embarazo en nuestro estudio requiere algunos comentarios. En el caso de AP y MA, se puede explicar por la evidencia de que estos dos compuestos raramente son objeto de abuso en el área del Mediterráneo25, mientras que en el caso de MDMA, la hipótesis es que el embarazo es infrecuente en estos consumidores porque esta droga se emplea de forma recreativa y que su consumo probablemente se interrumpe en muchos casos cuando se conoce el embarazo26.

El análisis sociodemográfico de los resultados obtenidos muestra que el abuso de drogas ilegales durante el embarazo y la consiguiente exposición fetal no son un problema étnico o racial en nuestra población de estudio en Barcelona, ni tampoco se asocia significativamente con la clase laboral. Por el contrario, se podría sostener que la elevada prevalencia de consumo de drogas durante el embarazo que se encuentra en este estudio se debe a las características de nuestra población de estudio, formada principalmente por la clase socioeconómica baja. Sin embargo, incluso con la presencia de muy pocas madres de la clase laboral más alta, no se puede descuidar la mayor tendencia hacia el consumo de drogas observada en ellas.

El consumo de drogas de abuso en la gestación se asocia fuertemente con el consumo de cigarrillos como era previsible, y esto es especialmente cierto en el caso del consumo de cocaína y el policonsumo de drogas. Esta observación puede llevar a la conclusión de que es el tabaco y no la cocaína lo que influye en la somatometría neonatal. Sin embargo, el ajuste por el consumo de tabaco durante el embarazo no confirma esta suposición.

No se puede decir nada respecto a la asociación entre el consumo de drogas ilegales y el consumo de alcohol durante el embarazo. Menos del 5% de las madres estudiadas han declarado el consumo de etanol durante el embarazo. Sin embargo, al igual que en el caso del consumo de tabaco y drogas ilegales, establecemos la hipótesis de que las madres estudiadas lo subestiman y/o tienen una percepción equivocada del consumo de alcohol. Por este motivo, está en marcha un estudio específico que examina los ésteres etílicos de ácidos grasos en meconio como marcadores del consumo de alcohol durante el embarazo para verificar lo que se declara.

En conclusión, los hallazgos del «Proyecto Meconio» confirman la idoneidad del análisis del meconio para una identificación exacta del consumo de drogas durante el embarazo y la consiguiente exposición prenatal a las drogas. Aunque algunos autores han prevenido contra el empleo del análisis de drogas ilegales en el meconio para estimar el grado de exposición durante el embarazo con fines de salud pública8, y nosotros estamos de acuerdo en que el esfuerzo y el gasto necesario para la recogida y el análisis del meconio es elevado, al mismo tiempo reconocemos el mérito de este estudio como pionero para demostrar el consumo oculto de drogas ilegales durante el embarazo, con las consiguientes repercusiones en el correcto neurodesarrollo de los fetos expuestos en nuestra población de clase socioeconómica baja. Este estudio se puede considerar como un aviso sobre el problema que supone la prevención en una población con mayor posibilidad de riesgo para la salud a causa de hábitos de riesgo. La mejora de la detección de estos recién nacidos de riesgo proporciona la base para un tratamiento apropiado y un seguimiento médico y social adecuado.