El uso de catéteres centrales (CC) en las unidades de Neonatología es una práctica habitual, siendo uno de los procedimientos invasivos más frecuentes. Desde la descripción de la cateterización venosa umbilical (CVU) a finales de la década de los 401, gracias a esta técnica se ha conseguido manejar a niños con patologías más complejas. La descripción de la cateterización de vías centrales a través de venas periféricas (epicutáneos) por Shaw en 19732 marcó un hito adicional, de tal forma que cada vez se maneja a niños de menor peso y edad gestacional, que van a precisar mayor tiempo de ingreso y, en muchas ocasiones, varios CC durante su ingreso.

Su utilidad es muy amplia, tanto para el uso de fármacos y fluidos, como para administrar nutrición parenteral, medicaciones irritantes o de alta osmolaridad. En otros casos, permiten evitar los múltiples estímulos dolorosos asociados a las punciones venosas repetidas y realizar mediciones invasivas, como la presión venosa central o la presión arterial, etc.

Los CC se asocian a diferentes complicaciones, como salida accidental, oclusión, flebitis, trombosis, infecciones o extravasación, además de a otras menos frecuentes, como derrames pleural y pericárdico, ascitis o incluso la muerte3.

No existen consensos internacionales validados sobre el uso de unos u otros catéteres y las diferentes unidades tienen guías de manejo que varían de forma significativa.

Aunque existen amplios estudios sobre las infecciones y los CC, son menos los que analizan las complicaciones mecánicas (CM), sus repercusiones y sus factores de riesgo. En general, se limitan a listas de casos únicos, muy abundantes, de tal forma que Garden y Laussen4 afirmaron que los CC «son una fuente interminable de complicaciones inusuales».

Se ha demostrado que la localización incorrecta de la punta se asocia a mayor morbilidad5, recomendándose que la punta de los catéteres se localice a nivel central. Esta situación, que debería ser la habitual, no siempre se consigue y lleva a manejar a niños con catéteres que no están por definición en vías centrales.

El objetivo principal de nuestro estudio fue conocer si las diferentes colocaciones finales, correctas o no, se asocian a diferentes tasas de CM. El objetivo secundario del estudio fue analizar la epidemiología del uso de los CC en nuestra unidad.

Estudio descriptivo analítico de los neonatos ingresados desde el 1 de marzo del 2009 hasta el 28 de febrero del 2015 en la Unida de Cuidados Intensivos Neonatal del Hospital Universitario Santa Lucía de Cartagena, España. El estudio fue retrospectivo, con recogida prospectiva de datos desde el 1 de diciembre del 2014. No se incluyeron los catéteres en niños trasladados a nuestro hospital (sí los catéteres posteriores).

Se usaron 3 marcas de catéteres de forma indistinta (Vygon, Plastimed, Arrow), con una y dos luces, todos de poliuretano. La posición final se comprobó preferentemente por radiología simple. Movimientos de recolocación de hasta 1cm fueron posibles sin necesidad de repetir la prueba radiológica. La recolección de datos se realizó a través del registro hospitalario y (Selene) y registro interno (Neosoft). Se diseñó una hoja de recogida de datos y se estudiaron todas las historias, incluyendo las pruebas de imagen, los informes de ingreso y alta, los datos de autopsia si la hubo, la evolución clínica y los registros de inserción y mantenimiento de catéteres. Se buscaron activamente términos como: complicación, salida, catéter, vía, trombosis, hematoma, extravasación, ascitis y derrame. En cualquier episodio indicativo de complicación de una vía, se buscó información sobre esta.

Clasificación de la posición del catéter: se evaluó siempre por al menos 2 de los investigadores, enmascarados respecto al resultado final. Los CVU en vena cava inferior (VCI) y unión VCI-aurícula derecha y los femorales en VCI se consideraron correctos. Los epicutáneos superiores fueron bien posicionados si estaban en la línea media bajando hacia el corazón y quedando en vena cava superior (VCS) al menos 1cm fuera de la silueta cardiaca en prematuros y hasta 2cm en niños a término6. Los epicutáneos inferiores fueron correctos en VCI si se dirigían hacia arriba en la línea media e iliacos si estaban en el cuadrante inferior lateral sin alcanzar la línea media; yugulares correctas las que llegaron por VCS a línea media o quedaron hasta 1cm fuera de la silueta cardiaca en prematuros o 2cm en niños a término. Los catéteres arteriales umbilicales (CAU) altos y bajos (D8-10; L3-L5, respectivamente) se consideraron en posición correcta. Se consideró posición incorrecta del catéter si estaba fuera de las previamente descritas y no se hacía ningún intento de modificación o no se comprobaron modificaciones de más de 1cm en la localización inicial. Se consideraron epicutáneos braquiocefálicos si pasaban la línea medioclavicular pero sin llegar a posición correcta y medioclaviculares (MC) si quedaron entre el borde lateral y la mitad de la clavícula.

En los casos de hydrops se excluyeron las ascitis, los derrames pericárdicos o los derrames pleurales como complicaciones.

Los días de catéter se obtuvieron considerando el día de inserción como día 1. En los casos en los que el niño fue trasladado o fallecía, se consideró esa fecha como la de fin de uso.

Se realizó un análisis con el paquete estadístico SPSS 20 de IBM. Las variables cualitativas se describieron como proporción y las cuantitativas como mediana y rango intercuartil. Las variables cualitativas se compararon con la chi cuadrado o el test exacto de Fisher. Las variables cuantitativas se estudiaron mediante la t de Student o la prueba de Mann-Whitney, según fuera apropiado. Se realizaron modelos de regresión logística bivariantes para calcular la odds ratio de diferentes factores relacionados con las CM en cada tipo de catéter. Las variables independientes analizadas, referidas en la literatura3,5, fueron edad gestacional, peso al colocar, sexo, número de luces y uso de nutrición parenteral de alta osmolaridad. Un resultado bilateral de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Hospitalaria.

Se recogieron datos de 628 CC, de los que 604 se incluyeron en el análisis. De los no incluidos, en 4 no se encontraron datos y los otros 20 catéteres fueron portados en el traslado desde otros hospitales y no se analizaron. No se encontraron complicaciones en esos catéteres no incluidos. La epidemiología del uso de CC se muestra en la tabla 1.

Se produjeron CM en 86 catéteres (14,2%), afectando a 74 recién nacidos. En 9 niños hubo complicaciones en más de un catéter.

La complicación más frecuente fue la salida accidental, seguida de la extravasación a nivel local. En 8 casos se produjo ascitis (tabla 2), 2 derrames pleurales, 2 derrames pericárdicos y un fallecimiento, secundario a extravasación de un epicutáneo en el miembro superior, con parada cardiorrespiratoria inicial y muerte 4 días después. El tratamiento derivado de esas complicaciones en su mayoría (86%) fue conservador, aunque en varios casos se ha precisado punción peritoneal (3), drenaje pericárdico, drenaje pleural, diálisis peritoneal, etc.

Los mal posicionados tuvieron de forma significativa más CM, menos retiradas por fin de uso, más retiradas por problemas mecánicos y más hematomas hepáticos, derrames pleurales o pericárdicos y ascitis. El número de catéteres complicados por 100 días de catéter fue mayor de forma significativa (tabla 3).

Si analizamos la CVU, los mal posicionados tuvieron más CM, menos retiradas por fin de uso, más retiradas por problemas mecánicos, más hematomas hepáticos, ascitis y más catéteres complicados por 100 días de CVU (tabla 4).

Respecto a los catéteres epicutáneos, los que estaban en posición incorrecta tuvieron más catéteres complicados por cada 100 días de catéter (tabla 4). Los catéteres de vena femoral mal posicionados tuvieron más CM, estuvieron menos tiempo colocados, se retiraron más por estos problemas, presentaron más ascitis y tuvieron más catéteres complicados por cada 100 días de catéter (tabla 4).

Usando modelos de regresión logística bivariante, solamente se encontró asociación con las CM el lugar de la punta como correcto o incorrecto, usando como otras variables independientes el sexo, la edad gestacional, el peso en la inserción, el número de luces y el uso de nutrición parenteral de alta osmolaridad (mayor de 800 mOsm/l).

Al comparar los CVU correctos con diferentes localizaciones incorrectas, existieron diferencias en cuanto al número de complicaciones, tanto en posición baja como en posición del ductus hepático, porta, hepática o cardiaca, comparadas con la posición correcta (tabla 5).

Respecto a los epicutáneos, hubo más complicaciones entre los catéteres MC respecto a los bien posicionados. Estas diferencias no se encontraron en el resto de las localizaciones (tabla 5). Si estudiamos los catéteres femorales correctos respecto a los iliacos, existieron más CM en la última posición.

CAU solamente se colocaron 20, encontrándose CM en 3 casos (un caso no funcionante y 2 casos de espasmo arterial), manejados con medidas conservadoras. De las 10 venas yugulares insertadas, en 4 hubo complicaciones, 2 extravasaciones a nivel local y en 2 casos salida accidental, manejadas de forma conservadora.

El manejo de CC continúa asociado a indicaciones no basadas en la evidencia7. La tendencia general va hacia el menor uso de los vasos umbilicales, aunque la CVU sigue siendo la más frecuente en nuestra unidad. Con actividades formativas y la llegada a un consenso sobre el uso de los vasos umbilicales se reduce el número de niños canalizados, sin aumentar el uso de epicutáneos ni tener peores resultados8. Otros autores no encuentran ventajas en usar catéteres epicutáneos tras el CVU comparado con mantener más tiempo el CVU9.

Los estudios sobre CC suelen centrarse en las complicaciones infecciosas, dejando las CM en un segundo plano3. Existe mucha variabilidad a la hora de definir cuáles son estas y, en general, no se informan de resultados graves, ni se analiza la posición de los catéteres respecto a la frecuencia de complicaciones. Un estudio de 1.285 catéteres umbilicales describió 2 derrames pleurales y 26 salidas accidentales, no teniendo importancia clínica10. Otro estudio con 489 catéteres umbilicales tampoco encontró CM de importancia11. En un estudio12 con 939 epicutáneos, en el 21,8% se produjeron complicaciones locales o mecánicas, la mayoría flebitis (9,5%), salida accidental (7,1%) y extravasación 0,4%, sin complicaciones graves.

En nuestro estudio el porcentaje de CM fue del 14,2%, similar a lo referido en la literatura, que las estima entre el 15 y el 39%9.

Estas complicaciones se han asociado al tipo de catéter, la edad gestacional, el número de luces, el peso en la colocación y la duración de uso, siendo uno de los factores de riesgo más reconocidos la posición incorrecta de la punta5,13. La localización realmente central de la punta del catéter es un dato muy importante, ya que estudios en cadáveres de prematuros de extremado bajo peso muestran un diámetro externo significativamente menor de la subclavia respecto a la posición braquiocefálica (2,6 y 2,5mm en subclavias derechas e izquierdas, y 3,3 y 4mm en braquiocefálicas derechas e izquierdas)14. Jain et al.5 estudiaron 319 catéteres epicutáneos relacionando la posición correcta con la posición MC, braquiocefálica o iliaca, encontrando más CM en las MC que en el resto de grupos, igual que en nuestro estudio. Otros autores15 encontraron menos complicaciones en las localizaciones centrales que en el resto, aunque consideraron central la posición MC. Un estudio con 980 epicutáneos16 encontró flebitis en el 30,3% y 2 casos de muerte. En un estudio17 retrospectivo con 61 catéteres epicutáneos aparecieron flebitis en el 21,3%, salida accidental en el 3,2%, rotura proximal en el 3,2%, con 2 derrames pleurales y una rotura de la guía metálica.

En nuestro trabajo encontramos más CM en los catéteres venosos umbilicales, femorales y epicutáneos de forma significativa si están en posición no central.

Se han descrito casos de hipertensión portal, perforación vascular, embolismo gaseoso3,13, migración de la punta, extravasación, trombosis venosas, lesiones hepáticas, necrosis intestinal, embolismos pulmonares, arritmias, síndrome de la VCS, bajo gasto por posición en aurícula izquierda18, abscesos retroperitoneales, extravasación en la pelvis renal19, compresión medular, ascitis y muerte20 por posición de la punta de epicutáneos o femorales en la vena lumbar ascendente21, etc. Existen casos de rotura con permanencia de fragmentos de catéter intracardiacos que obligaron a cirugía cardiaca o a técnicas percutáneas para su retirada, o incluso grandes dificultades en la retirada del catéter epicutáneo no fragmentado22,23. En nuestro estudio tuvimos 2 derrames pleurales (0,3%), precisando uno de ellos drenaje pleural. Se han descrito por migraciones de los catéteres a arteria pulmonar, a venas pulmonares a través de la aurícula izquierda o por perforación de venas intratorácicas24.

Tuvimos 2 casos de derrame pericárdico (0,3%), uno de ellos asociado a taponamiento cardiaco que requirió punción pericárdica, ambos en catéteres epicutáneos en miembros superiores. Se producen entre el 1 y el 3% de los casos25, aunque se cree que está subestimado. Existe controversia sobre si la posición intraauricular se asocia a ellos. Un estudio a raíz de 4 casos de muerte por taponamiento cardiaco26 encontró solamente un caso (0,05%) entre 2.186 catéteres27 epicutáneos, donde el 56% tenía la punta en la aurícula derecha. Sin embargo, la mayoría de los autores la asocian a mayor riesgo de taponamiento cardiaco si el catéter termina angulado, por los traumatismos y la presión ejercidos sobre la pared cardiaca. Existen casos descritos de derrame pericárdico en CVU correctamente posicionados28, por lo que otros autores afirman que es necesario que el catéter no solamente esté extracardiaco, sino fuera de la porción intrapericárdica de las venas cavas, a 1cm como distancia mínima en prematuros y 2cm en niños a término5,6. La Food and Drug Administration recomienda en su página web la localización de la punta extracardiaca29.

En muchos estudios no se especifica si hay trombosis, ya que no se busca de forma rutinaria. Tuvimos 5 casos (0,8%) de trombosis portales o hepáticas y no encontramos otras trombosis. Un estudio30 encontró un 43% de trombosis portales asintomáticas en pacientes a los que se realizaron ecografías seriadas, con resolución del 55,5% a los 73 días de seguimiento. Otros autores encuentran solamente un 1% de trombosis portal31.

La mayoría de las complicaciones precisaron un manejo conservador, como la retirada del catéter, o la sustitución por otro. Complicaciones como el hematoma hepático o la trombosis portal se escapan a las posibles consecuencias a largo plazo. Existen datos sobre riesgo de hipertensión portal en la infancia derivada de trombosis portal por uso de CVU, incluso con cifras de hasta un 27% de hipertensión portal o atrofia del lóbulo hepático izquierdo32.

Un estudio33 con 42 catéteres de vena femoral en neonatos mostró que el 64% se retiraron por fin de uso. Otro estudio con 34 neonatos34 encontró 4 CM que requirieron la retirada del catéter y 4 casos de congestión venosa del miembro transitoria.

En nuestra unidad colocamos muy pocos CAU. Aunque algunos lo recomiendan en menores de 26 semanas8, solemos indicarlos según la gravedad de la clínica.

El porcentaje de éxito en la CVU está entre el 85 y el 95% de los casos35, aunque pocas veces se define claramente qué se entiende por posición correcta. En nuestra casuística llegamos al 48,7%, probablemente por ser más restrictivos en la definición. Otros autores36 encuentran una sensibilidad del 45% y una especificidad del 87% de la radiografía de tórax para detectar la posición real de la punta. La localización de la punta de los catéteres, estimada por referencias externas y fórmulas matemáticas, tiene poca validez a la hora de determinar la posición final37, por lo que algunos abogan por el uso de la ecografía a pie de cama para comprobar la localización de la punta de los CVU como de los epicutáneos, siendo más eficaz para la localización de la punta que la radiografía simple, incluso usando la ecografía los propios neonatólogos38.

La localización final como correcta es un término dinámico. En ocasiones, en la fijación del catéter tras la radiografía se produce un desplazamiento. Los epicutáneos a través de las venas basílica, axilar y cefálica tienen movimientos de hasta 2cm según la abducción y aducción del brazo o la flexión del codo, por lo que un catéter localizado correctamente podría estar intracardiaco de forma inadvertida, lo que hace que la posición deba ser confirmada en el tiempo39 o que la confirmación radiológica se haga en la posición de máxima profundidad. Los CVU pueden migrar a posiciones más centrales debido a la retracción y momificación del cordón umbilical que sucede en los primeros días de vida. También se han descrito correcciones espontáneas de puntas mal localizadas. Otros autores asocian la frecuencia de complicaciones de los epicutáneos según el lugar de acceso periférico40, siendo la vena axilar la que menos complicaciones conlleva.

Las complicaciones de la CAU son similares a la de las vena, junto al vasoespasmo, que vimos en 2 ocasiones, pero no encontramos trombosis, quizás debido al escaso número de casos.

Nuestro estudio tiene limitaciones. A las conocidas de un estudio descriptivo, se unen que es posible que algunos catéteres migraran después de ser calificados como correctos o incorrectos. Se usó muy poco la ecografía para ver la punta (menos del 2%) y no se buscaron trombos intracardiacos de forma rutinaria. No podemos saber en muchos casos si el catéter había migrado antes de las complicaciones en los catéteres bien posicionados. No se recogió la posición del brazo en el momento de la radiografía. Además, se recogieron todos los catéteres de un mismo niño, no solo el primero, lo que puede influir en las complicaciones de los posteriores. No se han evaluado complicaciones tardías.

En nuestro estudio, los CC se asocian a problemas mecánicos, muchos de ellos relacionados con la posición de la punta. Las localizaciones incorrectas de la punta se asociaron a más CM, retirada por problemas mecánicos, extravasación, derrames pleurales y pericárdicos, hematomas hepáticos y ascitis.

Los epicutáneos MC tuvieron más riesgo que los insertados de forma central o en posición braquiocefálica. La posición baja y otras posiciones incorrectas del CVU se asociaron a mayores CM.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.