Los avances en el campo de la Obstetricia y la Neonatología han mejorado la tasa de supervivencia de los niños prematuros. Sin embargo, este hecho conlleva una importante morbimortalidad asociada1.

Estudios recientes demuestran que, comparados con sus semejantes, muchos de estos niños prematuros que se consideran sin secuelas neurológicas presentan dificultades en algunas áreas de su desarrollo que pueden pasar desapercibidas hasta la etapa escolar, como en la esfera de la coordinación, el equilibrio o la atención2,3.

La adquisición de la competencia motriz y el control motor es un largo proceso que comienza con la motricidad refleja del recién nacido y continúa a lo largo del ciclo vital, influida por el entorno y por la práctica de las tareas motrices durante el desarrollo4,5. La coordinación visomotora se define como la respuesta motora inmediata y precisa que ocurre después de la aparición de un objeto en el campo visual6. Para adquirir una buena coordinación visomotriz es preciso tener previamente un esquema corporal adecuado, unido a una adecuada información sensorial aferente y el dominio de dicho esquema motor, que permitirán una respuesta motora eficaz.

El control postural se define como la habilidad para mantener el cuerpo en equilibrio manteniendo proyectado el centro de gravedad dentro de la base de sustentación7. Desde el punto de vista biomecánico hablamos de «equilibrio» para referirnos a la dinámica de la postura corporal para prevenir las caídas, relacionado con las fuerzas que actúan sobre el cuerpo8. Para mantener el equilibrio es necesaria la integración de la información proporcionada por los sistemas propioceptivo, vestibular y visual.

Existen diferentes herramientas para la valoración de la competencia motriz y la coordinación, como el Bayley-III o el Touwen Infant Neurological Examination para lactantes y niños pequeños, o el Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, el Visual Motor Integration Test o el Movement Assessment Battery for Children-2 (MABC-2) para niños en edad escolar, entre otros.

Estudios recientes reflejan que la escala Bayley sería una de las mejores herramientas para la valoración de lactantes y niños prematuros pequeños, mientras que el MABC-2 y el Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency serían de elección durante la etapa escolar9. La estabilometría, también conocida como posturografía, constituye actualmente el gold standard para la valoración específica del equilibrio10.

Diseñamos el presente estudio con el objetivo de analizar la coordinación y el equilibrio en niños prematuros sin secuelas neurológicas mayores durante la etapa escolar, comparándolos con niños sanos nacidos a término de la misma edad, valorando la posible relación entre el grado de prematuridad y ambas habilidades motrices.

Estudio analítico, transversal, de casos y controles, realizado en niños de entre 7 y 10 años de edad nacidos en nuestro centro entre los años 2001-2004. La recogida de datos se realizó en el año 2012. Se establecieron 2 grupos de estudio:

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  Grupo experimental de niños prematuros (≤37 semanas de gestación [sg]): a su vez se subdividió en función del peso al nacimiento en≤1.500g y>1.500g. La edad cronológica se corrigió con respecto a 40sg.

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  Grupo control (amigos de los niños del grupo experimental): niños sanos nacidos a término (≥37sg) con un peso adecuado al nacimiento (≥2.500g).

En el caso de los niños prematuros los datos perinatales y neonatales se obtuvieron a través de la base de datos de la Unidad de Neonatología, mientras que en el grupo control se obtuvieron mediante entrevista estructurada con la familia. En ambos grupos se confirmó una evolución clínica favorable, excluyendo aquellos niños con parálisis cerebral infantil, cromosomopatías, enfermedades musculares, déficit cognitivo o déficits neurosensoriales graves. La distribución por sexos fue aleatoria.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del centro investigador y se garantizó la protección de la intimidad de las personas de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 2008. En todos los sujetos se obtuvo el consentimiento informado por parte de la familia o tutores legales.

Movement Assessment Battery for Children-2

En todos los participantes se aplicó la batería de pruebas de la franja de edad «número 2» del MABC-2, que abarca edades entre los 7-10 años11. En esta batería se valoran 3 áreas: destreza manual, puntería y captura, y equilibrio, mediante la realización de 8 ejercicios: colocación de pinchos en una tabla agujereada, enhebrado de una tabla agujereada con un cordón, trazado en un dibujo, lanzamiento y captura de pelota, lanzamiento de un saco de semillas hacia una diana, mantenimiento del equilibrio sobre un pie apoyado en una estructura con una superficie inferior más estrecha, marcha talón-punta-talón y salto sobre un pie (fig. 1). Los valores obtenidos en cada prueba se confrontan con los valores de referencia para cada grupo etario, obteniendo una puntuación en forma de estándar score cuyo valor oscila entre 1-19, y un percentil equivalente tanto mayor cuanto mayor sea la puntuación del estándar score. De la suma de las 3 áreas se obtiene una puntuación en forma de T-score global. Se considera un resultado normal un T-score>67 o un percentil>15; en riesgo, un T-score de 57-67 o un percentil entre 6-15, ambos inclusive, y patológico, un T-score≤56 o un percentil≤5. La interpretación de los percentiles es equivalente para cada una de las 3 áreas específicas.

Figura 1.

Ejercicios de la franja de edad «número 2» de la batería Movement Assessment Battery for Children-2.

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Estabilometría

Las pruebas oscilométricas se realizaron con la plataforma de fuerza Metitur Good Balance con software GB 300.1.3.20. Para ello, el niño se coloca descalzo sobre la plataforma con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo con las palmas de las manos apoyadas en la cara externa de los muslos, con la cabeza mirando al frente hacia una marca colocada en la pared a la altura de sus ojos. Se evaluó el equilibrio postural estático en 8 condiciones de estudio combinando pies juntos (pj) y pies separados (ps), ojos abiertos (OA) y ojos cerrados (OC), con y sin amortiguación de la sensibilidad propioceptiva mediante la colocación de un foam en la superficie de apoyo (fig. 2). Cada prueba tenía una duración de 20s. Se analizaron las variables Velocidad momento (área que traza el centro de presión lo largo de un tiempo determinado [mm2/s]) y la longitud del lado del cuadrado más pequeño posible (mm) que contuviese el 90% de los puntos de fuerza medidos en 20 s, con una frecuencia de muestreo de 100 Hz, (Side Lenght/Radius); por lo tanto, las puntuaciones más bajas en estas variables se correspondían con un mejor resultado.

Figura 2.

Análisis del equilibrio estático con los pies separados y pies juntos sin foam; y pies separados y pies juntos con foam en la plataforma de fuerza Metitur Good Balance.

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Existe evidencia de que muchos de los niños prematuros que considerábamos sin secuelas neurológicas tienen un mayor riesgo de presentar trastornos de la coordinación o el equilibrio durante la etapa escolar2,12–14. Este tipo de trastornos podrían tener repercusión en numerosas actividades del niño necesarias para su autonomía personal, participación en deportes, habilidades sociales e incluso en su rendimiento académico2,12,15.

El MABC ha demostrado ser una herramienta eficaz para la detección de trastornos de la coordinación en niños prematuros. Su última versión, el MABC-211, ha sido validada recientemente en población infantil española16. Sin embargo, no se dispone de referencias acerca de su aplicación en poblaciones de riesgo como los niños prematuros.

En nuestro estudio, la prevalencia de trastornos de la coordinación en el grupo experimental de prematuros utilizando como punto de corte en el MABC-2 un percentil≤15 fue del 15% (13% en≤1.500g y 17% en>1.500g), y del 13% en el grupo control; no se encontraron diferencias entre grupos teniendo en cuenta el grado de prematuridad.

Estudios similares al nuestro encuentran cifras en torno al 20%2,15,17; sin embargo, en una serie de 221 niños con peso al nacimiento≤1.500g y/o EG≤32 semanas18 observan una prevalencia del 15% a los 7-8 años de edad utilizando el mismo punto de corte en el MABC, lo que concordaría con lo encontrado en nuestra serie.

Se ha demostrado que la prevalencia de este tipo de alteraciones guarda una correlación inversa con la EG y el peso al nacimiento, ya que estudios realizados en niños prematuros con peso al nacimiento≤1.000g y/o EG≤28sg encuentran cifras en torno al 30-40%19,3,20 o incluso superiores21.

A pesar de las limitaciones derivadas del tamaño muestral, en nuestra muestra no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el resultado global del MABC-2 en función del peso al nacimiento como criterio de clasificación del grado de prematuridad; sin embargo, teniendo en cuenta la EG, los niños de≤32sg obtuvieron estándar scores significativamente inferiores con respecto a los prematuros de mayor EG.

Parte de la variabilidad en las cifras de prevalencia observadas en la literatura vendrían condicionadas no solo por el grado de prematuridad, sino también por la edad en el momento de la valoración, el punto de corte utilizado o la versión de la batería, ya que en el caso de la primera y la segunda versión del MABC los sistemas de puntuación e interpretación de los resultados son diferentes y, por lo tanto, podrían no ser equiparables al comparar estudios que utilicen sus diferentes versiones20,22. Por otro lado, algunos estudios incluyen niños con secuelas neurológicas como parálisis cerebral infantil o déficits neurosensoriales, lo que modificaría significativamente los resultados obtenidos13,17,22–24, ya que excluyendo estos niños con enfermedad neurológica, los resultados podrían ser equiparables al grupo control, como en nuestro estudio.

Varios autores encuentran que algunas variables, como la displasia broncopulmonar o la retinopatía, y en especial la presencia de lesiones en la sustancia blanca cerebral, serían las que determinarían en parte los resultados obtenidos y el pronóstico motor del niño prematuro23,25–27, mientras que otras variables, como la detección y tratamiento precoz de secuelas neurológicas por parte de los equipos de atención temprana, podrían mejorar significativamente la competencia motriz. En nuestro estudio, el 40% de los niños prematuros de peso≤1.500g y el 10% de peso entre 1.501-2.499g había recibido este tipo de tratamiento; sin embargo, no se ha podido demostrar la influencia de dicha variable en los resultados del MABC-2.

No obstante, aunque algunos estudios evidencian la existencia de un posible efecto catch-up en los scores motores en aquellos niños prematuros sin comorbilidad médica19,28,29, otros observan que, aun en ausencia de comorbilidad médica, los niños prematuros podrían tener mayores dificultades en habilidades que requieran coordinación visomotora, destreza manual o equilibrio2,23,30, similar a lo encontrado en nuestra serie; por lo tanto, parece existir un mecanismo multifactorial implicado en el desarrollo motor del niño prematuro.

Respecto a la valoración de las diferentes áreas del MABC-2, en nuestro trabajo el 37% de los niños prematuros (27%≤1.500g y 48%>1.500g) obtuvieron un percentil≤15 en el área de destreza manual, frente al 23% de los controles. Las puntuaciones totales en esta área fueron significativamente inferiores en el grupo global de niños prematuros y en el de prematuros con EG≤32 semanas comparados con el grupo control, lo que parece indicar que, en nuestra serie, la prematuridad considerada de forma global y la EG en particular podrían ser factores de riesgo para el desarrollo de dificultades en la destreza manual.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el área de puntería y captura, mientras que las puntuaciones totales obtenidas en el área de equilibrio del MABC-2 fueron significativamente inferiores en el grupo experimental de prematuros, independientemente del grado de prematuridad. Estos resultados concuerdan con lo descrito en la literatura. Brown et al.20 observan que los niños de peso≤1.000g tenían mayores dificultades en el área de equilibrio, siguiéndole en frecuencia la destreza manual y, por último, la puntería y captura utilizando el MABC-2, similar a lo encontrado previamente por Zwicker et al.25 utilizando la primera versión del MABC.

Diversos estudios muestran peores resultados en el equilibrio en niños prematuros, incluso en aquellos sin secuelas neurológicas, basándose en algunas de las pruebas constituyentes de baterías como el MABC-2 o el Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency2,20,25,27. Sin embargo, utilizando la estabilometría, considerada como la prueba gold standard para el análisis del equilibrio10, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos; en nuestra serie, incluso, de forma anecdótica los niños prematuros fueron superiores en alguna de las condiciones de estudio analizadas. Estas discrepancias observadas entre ambas herramientas para medir el equilibrio (MABC-2 y estabilometría) vendrían determinadas por el tipo de ejercicio analizado, ya que la estabilometría valora de forma específica el control postural y la respuesta adaptativa a diferentes modificaciones sensoriales controladas, mientras que el MABC-2 incluye ejercicios más inespecíficos en los que participarían no solo el control postural, sino también otras variables como la agilidad.

Existen muy pocos estudios que utilicen la estabilometría en niños prematuros26,27,31–33. Kluenter et al.32 analizan el equilibrio mediante la plataforma Balance Master® (NeuroCom, Clackamas, OR, EE. UU.) en 44 niños prematuros de 7 años de edad de peso al nacimiento≤1.500g y 2 grupos control: niños sanos nacidos a término (n=21) y 19 adultos; mientras que Lorefice et al.33 utilizan la Wii Balance Master, con el software LabVIEW (National Instruments, Austin, TX, USA) en niños de<30sg, sin secuelas neurológicas a los 4-5 años (n=90), comparándolos con un grupo control de niños nacidos a término (n=36). De manera concordante a nuestros hallazgos, ambos trabajos obtienen resultados similares independientemente de la prematuridad.

Dentro del grupo de niños prematuros, aun considerados como libres de trastorno neurológico, un 15% de ellos (en nuestra serie) podrían tener trastornos de la coordinación o estar en riesgo de desarrollarlos empleando el MABC-2; incluso entre los niños nacidos a término, en torno a un 10% pueden presentar este tipo de trastornos. A pesar de que la coordinación visomotriz fue similar en ambos grupos, los niños prematuros, y en especial los más prematuros, podrían tener mayores dificultades en destreza manual, mientras que, en ausencia de comorbilidad neurológica, el equilibrio de los niños prematuros podría ser equiparable al de los niños sanos nacidos a término entre los 7-10 años de edad empleando la estabilometría.

El presente estudio forma parte de un proyecto para el cual se ha concedido una de las xiv ayudas a la investigación clínica y epidemiológica de la Fundación Ernesto Sánchez Villares del año 2011.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.