La ciguatera es una forma de intoxicación alimentaria provocada por la ingestión de pescado que se alimenta en arrecifes coralinos de mares tropicales (islas del Pacífico y del Caribe). Estudios retrospectivos en zonas endémicas muestran una incidencia muy variable (25.000-500.000 casos de intoxicación anual según las series1,2). En España, del 2008 al 2012 se han registrado 9 brotes de intoxicación por ciguatera, todos ellos en las Islas Canarias3.
Presentamos el caso de un paciente de 4 años de edad, natural de Cuba, que acude a urgencias refiriendo molestias en la planta del pie izquierdo, tipo pinchazo, de 12 h de evolución. No asociaba cojera, traumatismo previo ni fiebre. Dos semanas antes, durante sus vacaciones en Cuba, el niño presentó un cuadro de gastroenteritis, inicialmente acompañado de dolores en las palmas de las manos y plantas de los pies, similares al actual, pero que desaparecieron a los pocos días. La madre refería que el resto de los miembros de la familia también presentaron los mismos síntomas digestivos, sin asociar síntomas neurológicos. El cuadro clínico comenzó a las 24 h de haber ingerido pescado comprado en un puesto callejero. El niño fue diagnosticado de probable intoxicación por ciguato, recibiendo tratamiento con vitaminas y calcio.
En la exploración, el niño presentaba movilidad activa y pasiva de la extremidad conservada, apoyo plantar completo y respuesta plantar flexora. El resto de la exploración fue normal. En Urgencias fue realizado un electrocardiograma que no mostró alteraciones y el paciente fue dado de alta para seguimiento ambulatorio.
La microalga Gambierdiscus toxicus productora de la ciguatoxina es ingerida por peces herbívoros y posteriormente por peces carnívoros, cerrando la cadena alimentaria en el humano, en quien se produce la intoxicación. Existen 2 tipos de toxina según la zona, pacífica (P-CTX-1) y caribeña (C-CTX-1), inocuas para los peces que la ingieren4. La ciguatoxina es estable al calor y a la congelación, pudiéndose dar casos de intoxicación fuera de áreas endémicas. Se han descrito algunos casos de transmisión de persona a persona a través de la leche materna5.
La neurotoxina actúa sobre canales de sodio voltaje-dependientes, aumentando su permeabilidad, produciendo numerosos efectos, como excitabilidad de la membrana neuronal, edema axonal y de células de Schwann, aumento de calcio intracelular, bloqueo de los canales de potasio y continua despolarización nerviosa de los sistemas somático y autónomo, responsables de la clínica6.
La severidad de la intoxicación se ha relacionado con: localización geográfica (en el Pacífico predominan los síntomas neurológicos, mientras que en el Caribe dominan los digestivos), patrón estacional, parte del pescado ingerida (las vísceras son más tóxicas que el filete), especie y tamaño del pescado consumido (a mayor tamaño mayor toxicidad)1.
La clínica aparece precozmente (primeras 24-48 h tras la ingesta), produciendo síntomas: cardíacos (hipotensión y bradicardia), sistémicos (fatiga, mialgias, mareo), neurológicos (parestesias y disestesias en extremidades y región perioral, con característica inversión de la percepción frío-calor, así como prurito generalizado) y digestivos (vómitos, diarrea, dolor abdominal, náuseas), siendo estos últimos los primeros en aparecer2. La afectación clínica suele disminuir en algunos días, pudiendo persistir o reaparecer al cabo de meses o años, especialmente la neurológica, considerándose 2 formas de intoxicación, aguda o crónica (en esta prevalecen las mialgias y fatiga crónica y suele durar semanas o meses).
Actualmente, el diagnóstico de la intoxicación por ciguatera es clínico, basándose en la asociación de al menos un síntoma neurológico junto con otros síntomas típicos (diarrea, vómitos, hipotensión) tras la ingestión de pescado.
El tratamiento del cuadro agudo es sintomático, habiéndose utilizado varios medicamentos: vitaminas B y C, aspirina, calcio, antihistamínicos, fluidoterapia, gluconato cálcico, esteroides. Se ha empleado amitriptilina para el manejo de parestesias crónicas y otros síntomas neurológicos, y fluoxetina para la fatiga crónica. Actualmente, el tratamiento de elección en los casos agudos consiste en la administración de manitol (1g/kg/dosis por vía intravenosa a pasar en 30min7), pues se cree que provoca una disminución del edema en las células de Schwann, mejorando los síntomas gastrointestinales. No está probado que sea eficaz si se administra más de 48 h después del inicio de los síntomas8. Se han descrito casos de ciguatera tratados con relativo éxito durante la fase crónica con gabapentina9.
La ciguatera debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las gastroenteritis presentadas por viajeros a zonas endémicas de la ciguatera, especialmente ante un cuadro de diarrea del viajero con parasitología y coprocultivo negativos que además se complica con sintomatología neurológica.
