En el periodo analizado (enero 2007-agosto 2019) fueron diagnosticados 72 pacientes de enfermedad oncológica que precisaron quimioterapia en el Hospital La Fe. Cuatro de ellos presentaron más de una neoplasia, sumando un total de 76 en dicho periodo.

La neoplasia de mayor incidencia fue la leucemia (21 pacientes), seguida del neuroblastoma (15 pacientes), los TSNC central (12 pacientes), el retinoblastoma (9 pacientes, 13 neoplasias), TW (7 pacientes), el hepatoblastoma (5 pacientes) y el sarcoma (3 pacientes). En conjunto, el 70,8% de los pacientes fue diagnosticado de tumor sólido (51/72) frente al 29,2% diagnosticados de leucemia (21/72).

La mediana de edad al diagnóstico fue de 9,5 meses, con ligero predominio del sexo masculino (54,2%) frente al femenino (45,8%).

En referencia a la presentación clínica de la enfermedad oncológica, es variable según el tipo de enfermedad, tal y como muestran la figura 1.

Figura 1.

Presentación clínica de los 7 grupos tumorales más prevalentes de los pacientes del estudio.

(0.54MB).

Trece pacientes (18,1% del total) se encontraban asintomáticos al diagnóstico: En 8 casos fue un hallazgo incidental y en 5 el motivo que llevó a la consulta médica fue una masa asintomática: Tal es el caso de 3 pacientes afectos de neuroblastomas (forma de presentación del 20% de estos tumores) y 2 diagnosticados de sarcoma. Por el contrario, todos los pacientes diagnosticados de TSNC (los 12) presentaron síntomas al inicio, principalmente síntomas focales.

Analizando la gravedad, cabe destacar que 15 pacientes iniciaron con SAV (20,8%), siendo la mayoría de los tumores de origen neural: 7 casos de tumores SNC (46,6% de los SAV) y 6 casos de tumores del SNP tipo neuroblastoma (40% de los SAV). El resto de los SAV se presentaron en 2 pacientes afectos de leucemia, los cuales presentaron distrés respiratorio y oliguria secundarios al síndrome de lisis tumoral, precisando ingreso en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).

En las siguientes tablas se recogen la distribución de tumores que inician con SAV (tabla 3) y se concreta la sintomatología (tabla 4).

El 45,8% de los pacientes (33/72) presentaron un estadio tumoral «avanzado» desde el diagnóstico (tabla 2).

Analizando los tumores sólidos, 17 presentaron metástasis al inicio (23,6% del total), 12 casos (16,6%) si excluimos los 5 casos con neuroblastoma MS.

A continuación se expone la extensión tumoral, el diagnóstico histológico y la estadificación de los 3 grupos tumorales sólidos más frecuentes de la muestra de estudio: El retinoblastoma, el neuroblastoma y los TSNC (tabla 5).

En referencia a algunos marcadores genéticos de riesgo en enfermedad tumoral pediátrica, los resultados son los siguientes:

• 1.

  LLA B y fusiones genéticas que involucren al gen MLL (11q23): Presente en el 46% de los casos (6/13), todos implican leucemias de muy alto riesgo.

• 2.

  Neuroblastoma y amplificación nMYC8–10: Presente en el 6,6% de los casos (1/15). El paciente afecto comenzó con hemorragia retroperitoneal consecuencia de rotura tumoral que condicionó ingreso en la UCIP. Recibió tratamiento quirúrgico y quimioterápico según protocolo HR-NEUROBLASTOMA 1.8/SIOPEN, pese a lo cual sufrió una recaída a los 15 meses del diagnóstico y 5 meses después.

• 3.

  Las alteraciones cromosómicas11,12 fueron registradas en 8 pacientes (53,3% de los neuroblastomas): 3 alteraciones cromosómicas segmentarias (ACS) (37,5%) y 5 alteraciones cromosómicas numéricas (ACN) (62,5%).

• 4.

  Retinoblastoma y mutación gen RB113: En la presente serie se describen 10 pacientes con retinoblastoma que presentan un total de 13 tumores. Esto es, 3 pacientes presentan retinoblastoma bilateral (3/10, 30%), enviados a consejo genético. En uno de ellos se registra la mutación (c224G>A) en el exón 2 del gen RB1.

El tratamiento quimioterápico ha sido el criterio de inclusión. Ahora bien, no ha sido el único tratamiento recibido por los pacientes, tal y como se muestra en la figura 2.

Figura 2.

Tratamientos concomitantes al tratamiento quimioterápico en los diferentes grupos tumorales.

LLA: leucemia linfoblástica aguda; LMA: leucemia mieloblástica aguda; mIBG: gammagrafía con radioisótopo de metayodo; No TPH: no trasplante de progenitores hematopoyéticos; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos.

(0.41MB).

La distribución tumoral es similar a la descrita por la literatura, siendo la leucemia la neoplasia más frecuente. Cabe destacar que la mediana de edad de los pacientes diagnosticados de leucemia es 11 meses (RI 9), superior a la de los tumores embrionarios (neuroblastoma, TSNC embrionarios, TW, hepatoblastoma y retinoblastoma), cuya mediana de edad es de 8,5 meses (RI 8), apoyando el hecho de que los tumores embrionarios son especialmente prevalentes en los primeros meses de vida.

La distribución por sexo también concuerda con la literatura, con un leve predominio del sexo masculino (54,2%) frente al femenino (45,8%).

Los resultados evidencian la amplia variedad de sintomatología de estos pacientes (fig. 1), así como los datos de afectación multifactorial (tabla 4) y su frecuente presentación agresiva:

• a)

  En nuestra muestra, el 20,8% de los pacientes cumplen criterios SAV, superior a otras edades pediátricas. El grupo tumoral de presentación más agresiva lo forman los TSNC por los siguientes motivos: En primer lugar, supone el 46,6% de los casos con SAV (86,6% si consideramos todas las neoplasias del sistema nervioso, esto es, TSNC y neuroblastomas). En segundo lugar, es el único grupo tumoral que no presentó casos de pacientes asintomáticos. En tercer lugar, la clínica más frecuente fue la focalidad neurológica en forma de hemiparesia, hipertonía, diplopía, globo vesical… Otra focalidad que merece gran atención por su aparente «inocencia» es la tortícolis, forma de presentación de algunos tumores cerebrales en lactantes.

• b)

  Por el contrario, en un amplio grupo de pacientes el diagnóstico tiene lugar por aparición de una masa asintomática (5 casos) o como hallazgo accidental (8 pacientes).

A continuación se comentarán algunos hallazgos de interés según grupos tumorales.

Según la literatura, si bien la leucemia linfoide sigue siendo la predominante en las primeras etapas de la vida, es típico que la proporción cambie a favor de estirpe mieloide y mixta15. Efectivamente, en nuestra muestra se recogen 14 pacientes con leucemia de estirpe linfoide (14/21 frente al 80% en otras edades), 6 de estirpe mieloide (6/21 frente al 20% habitualmente) y una leucemia mixta (1/21). Si consideramos únicamente nuestra población lactante (muestra <12 meses), los resultados son todavía más dispares con la población pediátrica general: 7/14 LLA, 7/14 LMA y 1/14 leucemia mixta.

El porcentaje de fusiones genéticas que involucran al gen MLL (11q23) suponen el 46% de la muestra, consecuente con la literatura16, ampliamente superior a otros grupos poblaciones.

Los TSNC son muy frecuentes en edad pediátrica. Habitualmente infratentoriales, en población lactante destaca su predominio supratentorial17. Probablemente este hecho justifique la alta proporción de sintomatología focal, en contra de lo observado a otras edades pediátricas (alta prevalencia de clínica secundaria a hidrocefalia). La histología más habitual es embrionaria. La corta edad es un factor de mal pronóstico en este tipo de neoplasias18.

En nuestra muestra los TSNC son los cuartos en frecuencia y con un claro predominio embrionario (66,6%).

La localización más frecuente es la médula espinal (6 casos), seguida de la fosa posterior (4 casos) y la región supratentorial (2 casos). Probablemente esta distribución atípica se deba a que los pacientes incluidos en el estudio son pacientes que reciben quimioterapia, luego excluye tumores quimiorresistentes y aquellos en los cuales la monoterapia quirúrgica es curativa. Los pacientes que recibieron radioterapia no lo hicieron hasta la edad mínima de 3 años.

Como se ha comentado en el apartado previo, los TSNC son los tumores de presentación clínica más agresiva de la muestra.

Supone la segunda neoplasia más frecuente (15 casos), cercana a las leucemias (21 casos). Es importante tener en cuenta que existen neuroblastomas cuya actitud terapéutica es únicamente quirúrgica o incluso expectante, por lo que nuestra muestra, que recoge pacientes que reciben quimioterapia, probablemente infraestime su incidencia real.

La localización más típica del neuroblastoma es abdominal, con aumento relativo de la localización torácica y cervical en el paciente lactante. En nuestra muestra el 73,3% de los tumores son abdominales, con 3 casos torácicos y 2 cervicales.

De presentación clínica muy dispar: Por un lado se recoge el 20% de los casos con diagnóstico casual o sobre una masa asintomática, y por el contrario no son infrecuentes manifestaciones de enfermedad diseminada. En el 26,6% de los casos el paciente presentó signos focales al inicio (paresia de miembros inferiores, síndrome de Horner o asimetría pupilar) secundarios a infiltración nerviosa, en el 6,6% el signo de alarma fue una tumoración subcutánea inguinal secundaria a infiltración cutánea.

Respecto al estadio tumoral, en nuestra muestra la distribución es la siguiente: L1 13,3%, L2 33,3%, M+ 20% y MS 33,3%.

El estadio MS es característico de esta población menor de 18 meses. En ausencia de parámetros genéticos que impliquen gravedad, el pronóstico de estos tumores es muy bueno pese a la infiltración a nivel hepático, esplénico, piel o médula ósea, incluso sin tratamiento19. En nuestra muestra se recogen 5 casos de neuroblastoma MS (33,3%). Los motivos que han justificado rechazar la actitud expectante han sido la presencia de ACS en 3 pacientes y la presencia de SAV en uno. El paciente restante fue diagnosticado y tratado en 2008, fecha en la cual no existía una evidencia tan firme de que la actitud expectante fuera una alternativa válida.

Los pacientes afectos de retinoblastoma constituyen los cuartos en frecuencia.

El 92% de los pacientes (12/13) presentaron leucocoria al inicio, un signo clínico de alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del retinoblastoma. Enfatizar en este punto la importancia de la búsqueda del reflejo pupilar en las revisiones pediátricas ordinarias.

La aparición del retinoblastoma en lactantes debe alertarnos de un origen germinal-hereditario de mayor agresividad y extensión. En tal caso resulta importante derivar al paciente a consejo genético. En nuestra muestra destaca el alto porcentaje de bilateralidad (46,1%), así como la necesidad de tratamientos agresivos (el 38,5% de los pacientes sufren enucleación).

El pronóstico del TW en lactantes es mejor que en otras etapas de la vida, dado que frecuentemente su histología es epitelial y su estadio precoz20.

En nuestro estudio los 7 TW son epiteliales (100%), 3 de los cuales presentaron estadio avanzado al diagnóstico.

Lo mismo podemos afirmar acerca del hepatoblastoma de la primera infancia: Suele presentar buen pronóstico consecuencia de una histología favorable.

En nuestra muestra la mayoría de los hepatoblastomas son epiteliales. Hubo un caso de histología mixta, el único paciente que comenzó con metástasis pulmonares.

Señalar que ha sido frecuente el diagnóstico del tumor como hallazgo accidental (40-50%).

Aunque muy raro a esta edad, el sarcoma más frecuente en la primera infancia es el rabdomiosarcoma. En nuestra muestra contamos con un rabdomiosarcoma orbitario y un rabdomiosarcoma en extremidad inferior (gastronemio derecho). La histología suele ser favorable, en el presente estudio ambos son embrionarios.

En conclusión, las neoplasias que afectan a los pacientes menores de 18 meses presentan diferencias importantes respecto a otros grupos pediátricos a nivel clínico, diagnóstico y terapéutico21. Tener en cuenta estas particularidades permite un diagnóstico precoz, un tratamiento más adecuado y un pronóstico más favorable, por lo que resulta fundamental su conocimiento por parte de los profesionales que trabajamos con pacientes pediátricos.

Así mismo, dada la especial vulnerabilidad de este grupo de pacientes a los tratamientos antineoplásicos, resulta muy interesante la utilización de nuevas herramientas de medicina personalizada como la farmacogenética y la farmacogenómica22–24, las cuales permiten optimizar el efecto terapéutico maximizando su eficacia y minimizando sus riesgos25.