La ecografía a pie de cama es hoy en día una técnica esencial en el cuidado de los niños gravemente enfermos1-4. Permite la realización de diagnósticos a pie de cama, la monitorización de la evolución de la enfermedad y la realización de procedimientos invasivos con mayor eficacia y seguridad para el paciente4. Una de las aplicaciones mejor estudiadas es el acceso vascular. Existen evidencias sólidas de que el acceso vascular ecoguiado mejora las tasas de éxitos y reduce las complicaciones en la canalización venosa central tanto en niños como en adultos5,6. Hoy en día, distintas sociedades científicas y organismos de regulación sanitaria consideran el uso de la ecografía como obligatorio en la canalización venosa central7,8. La ecografía también se ha utilizado extensamente para facilitar la canalización arterial, existiendo evidencia en su favor en la canalización de la arteria radial en adultos9. En niños, el uso de la ecografía en el acceso arterial ha sido mucho menos estudiado. La mayoría de los estudios han sido realizados en niños estables en quirófano y apoyan el uso de la ecografía en la canalización arterial10. Sin embargo las tasas de éxito son bajas en comparación con el acceso venoso11-13. La razón probablemente radica en que el acceso a las arterias en los niños, especialmente en los más pequeños, requiere mayor experiencia debido a factores como el menor tamaño de los vasos o la mayor tendencia al vasoespasmo y trombosis14. Todo ello puede hacer que la canalización sea complicada incluso utilizando la ecografía. Existen pocos estudios que hayan analizado los resultados de la canalización arterial ecoguiado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Además de los factores mencionados, la canalización arterial en la UCIP se realiza habitualmente de forma urgente y en pacientes inestables, lo que dificulta aún más el procedimiento13.

El objetivo de este estudio fue comparar las tasas de éxito y complicaciones de la canalización arterial guiada por ecografía (ECO) con la realizada mediante referencias anatómicas (REF).

Se incluyeron 161 procedimientos de canalización realizados en 128 pacientes (78 procedimientos en el grupo ECO y 83 en el grupo REF) con una edad y peso de 11meses (2-52) y 10kg4-17, respectivamente. Participaron 18UCIP. En la tabla 1 se resumen las características clínicas de los pacientes incluidos. La técnica ECO se utilizó más frecuentemente en pacientes ingresados en la UCIP de mayor tamaño y complejidad y en pacientes más pequeños y de menor peso. El 74,5% de los procedimientos se realizaron de forma urgente. Los diagnósticos más frecuentes en ambos grupos fueron la enfermedad respiratoria y la sepsis/shock. La mayoría de los procedimientos realizados en el grupo ECO fueron realizados por adjuntos de la UCIP (67,9%), seguidos de residentes (32%) y ninguno por enfermería, mientras que en el grupo de REF los adjuntos realizaron el 48,1%, seguidos de residentes (30,1%), y con un número significativo de procedimientos realizados por personal de enfermería (21,6%). Solo el 24,4 y el 27% de los operadores habían realizado más de 50 canalizaciones en el grupo de ECO y de REF, respectivamente. En el grupo de ECO se canalizaron fundamentalmente arterias femorales (75,6%) y pocas radiales (14,1%), mientras que en el grupo de REF hubo una mayor proporción de arterias radiales (39,7%), aunque la más frecuente fue igualmente la femoral (46,9%).

Los resultados del procedimiento se resumen en la tabla 2. No se detectaron diferencias significativas entre los grupos en ninguna de las variables estudiadas salvo en el tiempo del procedimiento. Mientras la preparación del procedimiento fue más larga en el grupo de ECO, el tiempo de canalización se redujo. La causa del fracaso en la canalización más frecuente en la muestra fue la imposibilidad de pasar la guía a pesar de haber puncionado la arteria en un 44,2%, seguido de la imposibilidad de puncionar el vaso en un 37,2% y complicaciones no relacionadas con el procedimiento en un 7%. Encontramos diferencias significativas en la causa de fracaso del procedimiento entre los grupos. Mientras que en el grupo de REF la imposibilidad de puncionar la arteria fue la causa del fallo en un 48% de los casos, en el grupo de ECO fue la causa solo en un 28% (p<0,05), siendo en este grupo más frecuente la imposibilidad de pasar la guía (ECO 55% vs REF 40%, p=0,675). Las complicaciones mecánicas en la inserción o derivadas de la permanencia del catéter fueron hematoma perivascular (18%), punción accidental de un acceso venoso (3,1%), isquemia de un miembro (0,6%) y trombosis arterial (0,6%). No se registraron casos de infección asociada a la canalización arterial.

En los análisis de subgrupos la ECO mejoró los resultados solo en los procedimientos realizados por personal con menos de 5años de experiencia en la UCIP (80 procedimientos: 37 en el grupo ECO y 43 en el grupo REF) con un aumento de la tasa de éxito global (83,7% vs 62,7%, p=0,036) y reducción de la complicaciones (10,8% vs 32,5%, p=0,020). La ECO obtuvo mejores resultados en la canalización de la arteria radial respecto a REF tanto en la tasas de éxito en el primer intento (45,45% vs. 30,3, p=0,071), el éxito global (90,9% vs. 72,7%, p=0,096) y las complicaciones (0% vs. 24%, p=0,056). Aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos debido al pequeño tamaño de la muestra, la magnitud de las diferencias encontradas es de relevancia clínica. El análisis de subgrupos, realizado según el tamaño de la UCIP y la edad del paciente, no mostró diferencias entre los grupos (fig. 1). Cuando analizamos solo los procedimientos realizados en UCIP que utilizaban preferentemente una de las dos técnicas (≥80% de los procedimientos realizados con una única técnica) tampoco observamos una diferencia entre los grupos en el resultado de la canalización. En el análisis multivariante la ecografía tampoco se asoció a ninguna de las variables de resultado estudiadas tras control por factores de confusión. La única variable asociada al éxito en la primera punción fue la experiencia del operador (≥5años vs <5años) con una OR de 3,37 (IC95%: 1,13-10,1; p=0,029). Para el éxito final del procedimiento la única variable predictiva fue el tamaño de la UCIP, con una OR de 3,89 (IC95%: 0,88-19,3; p=0,006) por cada cambio de una unidad logarítmica en el número de camas. Los factores asociados a la complicaciones del procedimiento fueron el número de ingresos anuales en la UCIP, con una OR de 0,15 (IC95%: 0,04-0,55, p=0,004) y el número de punciones realizadas con una OR de 1,52 (IC95%: 1,20-1,93, p<0,001) por cada punción adicional (tabla 3). En la figura 2 se muestra la relación entre el número de punciones y las tasas de éxito y complicaciones en la canalización arterial.

Figura 1.

Análisis de subgrupos. A)Éxito en el primer intento de punción. B)Éxito final del procedimiento. C)Complicaciones mecánicas.

* p<0,05; † p<0,1 en la comparación ecografía vs. referencias. Los resultados se expresan en porcentajes.

(0.26MB).

Figura 2.

Relación entre el número de punciones vasculares y la tasa de éxito final y complicaciones.

* p<0,01 en el test de tendencia lineal de chi cuadrado. Los resultados se expresan como porcentaje.

(0.06MB).

La canalización arterial es un procedimiento frecuente en la UCIP, donde se utiliza fundamentalmente para la monitorización continua de la presión arterial y la extracción de muestras sanguíneas. Pese a ser un procedimiento habitual, no está exento de complicaciones, siendo la más frecuente la formación de hematomas, la punción de estructuras vecinas, la isquemia y la trombosis16,17.

En este estudio prospectivo multicéntrico las tasas de éxito y de complicaciones de la canalización arterial ecoguiada fueron similares a las de la técnica tradicional basada en la palpación del pulso arterial. Esto contrasta con muchos de los estudios realizados. Cabe destacar que tanto las tasas de éxito en la primera punción como la tasa de éxito final del procedimiento fueron más bajas en comparación con los estudios donde el procedimiento se realiza de forma programada en quirófano12,18-20. Es difícil comparar los resultados con estudios previos, ya que la población de niños críticos difiere significativamente del paciente quirúrgico. La mayoría de los procedimientos en la UCIP se realizan de forma urgente y muchos de ellos en situaciones desfavorables: inestabilidad hemodinámica, hipotensión, alteraciones de la hemostasia o sobrecarga hídrica y edemas.

Un hallazgo relevante en nuestro estudio fue que la técnica ecoguiada mejoró los resultados en los procedimientos realizados por personal con poca experiencia. En nuestro estudio la mitad de los procedimientos fueron realizados por personal con escasa experiencia en UCIP y acceso vascular. Kantor et al.13 realizaron un estudio observacional incluyendo 208 canalizaciones de arteria radial realizadas por personal en formación en la UCIP. En este estudio en niños con una edad media de 5,8años, el uso de la ecografía se asoció a una mayor tasa de éxito en el primer intento (28% vs 11%, OR 3,99, p<0,001) y menor tasa de fallo (4% vs 14%%, OR 0,27, p=0,032). Así mismo, el número de punciones necesario y el tiempo de canalización también fueron menores en el grupo de ecografía. Nuestros resultados también parecen sugerir que la ecografía mejora la canalización de la arteria radial, aunque no se ha alcanzado una diferencia significativa debido al pequeño tamaño de la muestra. En cuanto a la experiencia del operador, nuestro estudio también sugiere una mejoría con la ECO en el grupo de participantes con menos experiencia. En un estudio previo de nuestro grupo encontramos igualmente que los mayores beneficios en la canalización venosa central ecoguiada los obtenían los médicos adjuntos con menor experiencia y los residentes de pediatría15. Otros estudios previos han mostrado hallazgos similares21. Parece que el uso de la ecografía está especialmente indicado cuando los procedimientos son realizados por personas con poca experiencia en la canalización vascular. Ello aviva el debate sobre si el entrenamiento en la técnica clásica basada en referencias dirigido al personal en formación sigue siendo necesario, ya que algunos estudios indican que el aprendizaje exclusivo de las técnicas ecoguiadas puede ocasionar una falta de destreza en el acceso vascular cuando la ecografía no está disponible22. Además hemos encontrado que, al igual que en el acceso venoso central, el número de punciones es el factor más importante en la aparición de complicaciones20,23. En base a nuestros datos, se debería limitar el número de intentos de punción a un máximo de 3, independientemente de la técnica elegida, con el fin de preservar los accesos arteriales23.

En nuestro estudio las tasas de éxito en el primer intento y las tasas de éxito final en la canalización arterial son bajas si las comparamos con la canalización venosa central. En nuestro estudio la tasa de éxito en el primer intento en el global de la muestra fue del 34,7%, similar al estudio de Kantor (28,8%) en niños críticos. Parece que la canalización arterial tiene dificultades adicionales más allá de conseguir la punción del vaso. Las arterias tienen un calibre pequeño y una pared muscular gruesa con tendencia al vasoespasmo, lo que puede imposibilitar la canalización aun cuando se haya conseguido puncionar la luz de la arteria. En nuestro estudio hemos observado que la causa más frecuente de fallo en la canalización es la imposibilidad para pasar la guía. Mientras que la ecografía puede facilitar la punción arterial, es probable que no tenga efecto sobre el resto del proceso de canalización, lo cual podría explicar en parte por qué la evidencia en favor de la canalización arterial ecoguiada es controvertida. En el futuro, los estudios deberían evaluar otros factores adicionales como el material utilizado para la punción (angiocatéteres, agujas, etc.) o el tipo de guía.

Nuestro estudio está limitado por varios factores. Pese a tratarse de un estudio multicéntrico, el número de procedimientos incluidos es bajo. Como todos los estudios observacionales, tiene un riesgo de sesgos por la presencia de factores de confusión. En nuestro caso cabe destacar que la ecografía se utilizó preferentemente en unidades de mayor complejidad y en niños más pequeños. Ello ha podido limitar nuestra capacidad para detectar un beneficio de la ecografía, ya que, a priori, en estos pacientes el acceso arterial es más complicado. Así mismo, en relación con las diferencias etarias mencionadas entre los grupos de estudio, hubo una distribución dispar entre los procedimientos en arteria radial, utilizada más frecuentemente en el niño mayor (mediana de edad y peso de 49meses y 22kg, respectivamente), y femoral, utilizada más frecuentemente en el lactante (mediana de edad y peso de 4meses y 5kg, respectivamente). Hemos intentado mitigar ese posible sesgo mediante distintos análisis de subgrupos estratificando por aquellos factores que pudieran influir en los resultados de la canalización. Aunque las tasas de éxito fueron mayores en las UCIP grandes y de mayor complejidad, no hubo diferencias según la técnica de canalización. De la misma forma, no hubo diferencias en las tasas de éxito según la edad del paciente. Sí encontramos que en la canalización de la arteria radial se obtenían mejores resultados con el uso de la ecografía, aunque las diferencias no alcanzaron la significación estadística. Además, el análisis en UCIP que elegían mayoritariamente una de las dos técnicas (≥80% de los procedimientos), y en las que por tanto la asignación de la técnica está poco influenciada por el tipo de paciente o la situación clínica, tampoco mostró diferencias. Finalmente, hubiera sido adecuado haber incluido algún tipo valoración de la calidad del pulso arterial. En este sentido, en nuestro estudio no disponíamos de información sobre la presión arterial, el índice de masa corporal o la presencia de sobrecarga hídrica, factores todos ellos que pueden afectar la calidad del pulso arterial e influir en la tasa de éxitos de la canalización13.

Estudios previos muestran que el uso de la ecografía en la UCIP es cada vez más frecuente, y se ha sugerido que debería formar parte del currículum formativo del intensivista pediátrico24-28. Sin embargo, en España no existe un programa de entrenamiento o certificación reglado28,29. Es previsible que a medida que mejore la formación en ecografía y se generalice su uso, los resultados en las distintas aplicaciones, incluida el acceso vascular, mejoren. Pese a que la evidencia en otros campos apoya el uso de la ecografía, es importante no extrapolar los resultados obtenidos en otros ámbitos al niño crítico. Por ello, un paso es la realización de estudios de alta calidad, idealmente ensayos clínicos, en la UCIP que permitan definir los usos y los resultados de las distintas aplicaciones de la ecografía en esta población.

En este estudio prospectivo multicéntrico el uso de la canalización arterial ecoguiada no fue superior globalmente a la técnica tradicional basada en la palpación del pulso. El uso de la ecografía podría ser especialmente útil cuando la canalización es realizada por personal con poca experiencia y en la arteria radial. Nuestros resultados tienen que ser interpretados teniendo en cuenta la escasa experiencia en el uso de la ecografía y las distintas características de los pacientes y de los centros participantes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.