Las caídas constituyen el principal motivo de consulta por lesión no intencionada en los servicios de urgencias pediátricos en Estados Unidos, generando más de 2 millones de consultas en 2013 entre los menores de 19 años1.

Los daños sufridos tras caídas se encuentran entre las primeras causas de muerte y daño cerebral permanente secundario a lesiones no intencionadas. La mayor tasa de fallecimiento se produce en menores de un año y adolescentes2, generando un importante número de hospitalizaciones y un fuerte impacto económico y social.

A pesar de las actuales recomendaciones por parte de los principales grupos de investigación3 apoyando una conducta expectante ante caídas leves, la realización de pruebas complementarias en la valoración inicial de estos pacientes continúa siendo una práctica habitual en muchos servicios de urgencias pediátricas.

El objetivo de nuestro estudio es describir y analizar las lesiones asociadas a caídas en los menores de un año, así como la actuación durante su atención en urgencias, los medios empleados en su manejo y los factores que condicionan un mayor uso de los mismos.

Se realizó un subestudio a partir de un trabajo principal sobre epidemiología y factores de riesgo de lesiones por caídas en menores de un año4.

Se trata de un estudio multicéntrico descriptivo. Se incluyó a los menores de un año que habían acudido por caídas al servicio de urgencias de 8 hospitales integrantes del Grupo de Trabajo de Lesiones no Intencionadas de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas, entre el 1 de marzo de 2014 y el 28 de febrero de 2015.

El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación clínica de cada hospital participante.

Se define caída como acción o efecto de caer hasta dar en tierra o cosa firme que lo detenga5.

Los datos fueron recogidos mediante un formulario realizado a sus familiares durante su estancia en urgencias. Los datos se reportaban mediante una base de datos informatizada (Google Drive) de acceso restringido solo para el investigador principal del estudio.

Se incluyeron datos epidemiológicos (edad, mecanismo de caída, altura y si había sido presenciada), de las circunstancias de llegada a urgencias (motivo que origina la consulta, modo de traslado y tiempo transcurrido desde la caída) y de la atención en urgencias (especialista que lo atiende, tipo y localización de lesiones, pruebas complementarias, intervenciones realizadas, destino del paciente y diagnóstico final).

Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS 18.0. Se realizó un estudio descriptivo de las variables cuantitativas mediante medianas e intervalos intercuartílicos (IQI), y de las cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas, y un estudio analítico mediante Chi cuadrado para las variables cualitativas, usándose el test de Bonferroni cuando se trataba de comparaciones múltiples. En este último caso en la tabla figura el valor de la p global, especificándose en el texto el valor de la p para cada pareja de categorías que tras el ajuste por dicho test siguieron presentando diferencias significativas. En el estudio analítico de variables cuantitativas se empleó la «t» de Student. Los factores de riesgo independientes para la realización de pruebas complementarias, presentar fractura craneal y requerir hospitalización se analizaron mediante regresión logística. El criterio para considerar la significación estadística fue una p<0,05.

Los resultados de este trabajo permiten realizar un análisis sobre la actuación en urgencias ante los menores de un año que acuden por caída a los servicios de urgencias pediátricas, poniendo de manifiesto la tendencia aún existente en cuanto a la realización de radiografías de cráneo y el moderado uso de medios intrahospitalarios en su manejo debido a la realización de pruebas complementarias, observación en urgencias, valoración por otros especialistas y hospitalización.

En cuanto a los recursos extrahospitalarios su empleo fue, sin embargo, escaso, al acudir la mayoría por decisión de los cuidadores y por medios propios, representando la derivación desde otros puntos de atención sanitaria solamente un 9,5% y el transporte sanitario un 4,8%. Estos datos coinciden con los resultados de un estudio previo realizado por la Sociedad de Urgencias Pediátricas, en el que un 96,3% de los pacientes se trasladaron por medios propios al hospital tras traumatismos craneoencefálicos leves6.

Un dato a destacar es la prontitud con la que los cuidadores solicitaron la valoración en urgencias, con una mediana de tiempo de una hora, lo que se ha observado también en publicaciones anteriores7. Este hecho podría reflejar la mayor concienciación de los padres acerca de la potencial gravedad de las lesiones asociadas a caídas en este grupo de edad. Sin embargo, en nuestro estudio los pacientes con caídas desde mayores alturas o no presenciadas, con potenciales mecanismos de traumatismo significativo, no acudieron antes a urgencias. No hemos encontrado datos en la literatura en relación con estos condicionantes.

Kendrick et al. tampoco objetivaron que el conocimiento de los cuidadores sobre la posibilidad de asociar lesiones de importancia conllevara un aumento en las medidas de prevención, observándose que los padres de pacientes que habían sufrido caídas desde mobiliario utilizaban con menor frecuencia barreras de seguridad y dejaban más a los niños sobre superficies elevadas8.

Haney et al.9 resaltaban también la ausencia de medidas eficaces de prevención, con un 40% de menores de 2 años con al menos un antecedente de caída previa desde cierta altura.

Los pacientes fueron atendidos fundamentalmente por pediatras, aunque se requirió la valoración de otros especialistas en un 6,9% de los casos, fundamentalmente por parte de neurocirugía (26; 2,5%). No hemos encontrado estudios previos que registren la necesidad de valoración por otros especialistas tras las caídas en niños.

El porcentaje de radiografías de cráneo y TAC realizadas es similar al publicado en algunos trabajos10–12 y algo superior que en otros, sobre todo en cuanto a la realización de radiografías de cráneo13. Se indicaron con más frecuencia en pacientes con hematoma o signos de fractura en la exploración física, en menores de 3 meses y en el caso de las radiografías de cráneo también en caídas desde más de un metro. En el análisis univariante se encontró relación además con el mecanismo de caída, pero probablemente no se trata de una relación real, como demuestra la regresión múltiple, sino que sea debido a la relación entre la altura y la edad con los mecanismos de caída. García et al. también observaron una mayor realización de radiografías de cráneo en los pacientes de menor edad6. No hemos encontrado trabajos que relacionen la realización de pruebas complementarias con la altura o el mecanismo de lesión.

En relación con este hecho, cada vez existe una mayor tendencia por parte de varias guías internaciones y algunas publicaciones a cuestionar la necesidad de realizar radiografías de cráneo en la evaluación inicial de los pacientes con traumatismo craneoencefálico. A pesar de ello, sigue siendo una prueba complementaria frecuentemente utilizada en los servicios de urgencias, con el objetivo de descartar una fractura craneal, que en lactantes puede constituir un importante factor de riesgo de lesión cerebral traumática. Sin embargo, la radiografía posee un escaso valor predictivo en la detección de lesión cerebral, si se compara con la exploración física y los síntomas, y existen estudios que ponen de manifiesto la posibilidad de lesión intracraneal con radiografía de cráneo normal14. Incluso en caso de hallar una lesión intracraneal, solamente un pequeño porcentaje precisa neurocirugía3.

A pesar de que la mayoría de lesiones asociadas a caídas en nuestra serie fueron banales, cabe destacar que el segundo diagnóstico en frecuencia fueron las fracturas, fundamentalmente fracturas craneales, sobre todo en los menores de 3 meses y sin asociación con la altura de la caída. El número de fracturas de cráneo es similar al publicado en anteriores trabajos6,11,13 que no analizaron sin embargo la relación entre fracturas de cráneo y factores como altura de la caída, edad o mecanismo de lesión.

En nuestro estudio se identificaron un total de 16 pacientes con sangrado intracraneal (1,5%), presentando lesión cerebral un 22% de los pacientes con fractura craneal. El porcentaje de lesión cerebral tras traumatismo craneal objetivada por otros autores es algo superior3 probablemente debido a que en nuestro estudio solo consideramos pacientes con lesiones por caídas, excluyendo otros mecanismos de traumatismo como accidentes con vehículo a motor. El número de lesiones intracraneales observado en nuestra serie fue similar al publicado en estudios con una población muestral semejante11,15.

La mitad de los pacientes con sangrado intracraneal eran menores de 3 meses, identificándose la edad como factor de riesgo. Además, 11 de los 16 episodios de sangrado se presentaron en pacientes con fracturas parietales, un tipo de fractura craneal que se presentó también de manera significativamente mayor en este grupo de edad. Sin embargo, algunos estudios previos6 no han encontrado un mayor riesgo de lesión intracraneal en los menores de 2 años. Una explicación posible sería que la mediana de edad de los pacientes incluidos en sus estudios era superior y no se realizó análisis estadístico por estratificación de edad en los menores de 2 años. No hemos encontrado ningún estudio que incluya a tantos pacientes menores de 3 meses.

En nuestra serie 14 pacientes (1,3%) presentaron lesiones clínicamente relevantes (necesidad de intervención neuroquirúrgica, intubación más de 24h, hospitalización más de 48h, necesidad de hospitalización en UCIP o de estabilización hemodinámica), sin ningún caso de exitus. Kupperman et al.3 describen una prevalencia del 0,9%, aumentando la probabilidad de lesión clínicamente relevante en presencia de determinadas variables pronósticas. Tasas similares se han observado a nivel nacional6.

Por otra parte, solo un 12,2% de las caídas fueron dadas de alta sin ningún tipo de intervención, mientras que un 86,7% precisaron observación clínica y un 2,9% requirieron algún tipo de actuación (cirugía mayor, sutura, inmovilización/reducción y estabilización hemodinámica).

Además, un 6% (61) de los casos fueron hospitalizados, de los cuales 8 pacientes ingresaron en una unidad de cuidados intensivos. El porcentaje de hospitalización publicado en la literatura es variable, con tasas similares en algunos trabajos11, superiores12 e inferiores13, lo que posiblemente se deba a las diferencias en la infraestructura y la disponibilidad de unidades de observación de corta estancia. La tasa de ingreso en UCIP fue similar a la observada por otros autores6,13.

En nuestro estudio identificamos como factores de riesgo independientes de hospitalización las caídas desde alturas superiores a 50cm y la edad menor de 3 meses. En la bibliografía revisada no hemos encontrado estudios que analicen la asociación de estos factores con el riesgo de hospitalización.

Nuestro estudio posee algunas limitaciones, como no considerar la clínica a la hora de solicitar la realización de pruebas complementarias. No obstante, el objetivo del estudio no es juzgar la correcta indicación de las mismas, sino describir y analizar la realidad de las características y el manejo de estas lesiones en los servicios de urgencias de nuestro medio. Otras limitaciones que podemos mencionar son la variabilidad por la existencia de distintos protocolos en cada hospital, la potencial pérdida de pacientes que nunca consultaron en urgencias por la aparente levedad del cuadro y la ausencia de seguimiento posterior para detectar la evolución de los pacientes y posibles eventos más tardíos secundarios a la caída.

De esta manera, se pone de manifiesto que, aunque las lesiones por caídas en los menores de un año no revisten generalmente gravedad, siguen constituyendo una indicación frecuente de realización de pruebas complementarias, sobre todo en menores de 3 meses y caídas desde mayor altura.

Es habitual que permanezcan en observación en urgencias, y un moderado porcentaje requiere valoración por otros especialistas. La edad menor de 3 meses y las caídas desde más de 50cm constituyen factores de riesgo independientes de hospitalización, condicionando un mayor uso de medios intrahospitalarios en su manejo.

Los menores de 3 meses constituyen un grupo de especial riesgo, con una incidencia no desdeñable de lesión cerebral asociada, por lo que se debe incidir sobre la importancia de medidas de prevención adecuadas, intentando mejorar el conocimiento de los cuidadores sobre los posibles mecanismos de caída y estrategias a su alcance para poder evitarlos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.