La fiebre mediterránea familiar (FMF) es la más frecuente de las enfermedades autoinflamatorias (EA) con base genética conocida. Todas las EA tienen en común una alteración en la inmunidad innata que conlleva una disfunción a nivel del inflamasoma. La herencia de la FMF es autosómica recesiva, aunque están descritas algunas mutaciones que se comportan de modo autosómico dominante. Las mutaciones se localizan en el gen MEVF que codifica la proteína pirina o marenostrina. Existe una alta incidencia en poblaciones de la cuenca mediterránea (judíos, árabes, armenios y turcos). En el 80% de los casos se inicia antes de los 20 años. Los brotes se caracterizan por fiebre y serositis o sinovitis de uno a 3 días de duración. Los criterios más utilizados para su diagnóstico son los de Tel Hashomer (tabla 1), partiendo de los cuales se han propuesto unos criterios en niños. El tratamiento de elección es la colchicina, tanto para evitar la aparición de brotes como para prevenir la amiloidosis, o incluso revertirla, en parte, una vez establecida. La amiloidosis constituye la complicación más frecuente a largo plazo1.
Criterios de Tel Hashomer para diagnóstico de fiebre mediterránea familiar
| Mayores | Menores | Criterios de apoyo |
|---|---|---|
| Crisis típicasa: | 1-3 crisis incompletas involucrando 1 o más de los siguientes: | 1. Historia familiar de FMF |
| 1. Peritonitis (generalizada) | 1. Abdomen | 2. Origen étnico asociado a FMF |
| 2. Pleuritis (unilateral) o pericarditis | 2. Tórax | 3. Edad <20 años al inicio de la enfermedad |
| 3. Monoartritis (cadera, rodilla, tobillo) | 3. Articulaciones | 4. De la 4 a la 6: Características de los ataques: |
| 4. Fiebre aislada | 4. Dolor en piernas con el esfuerzo | 4. Graves: requieren reposo en cama |
| 5. Respuesta favorable a colchicina | 5. Remisión espontánea | |
| 6. Intervalo libre de síntomas | ||
| 7. Reactantes de fase aguda elevados de forma transitoria (leucocitos, VSG, SAA y/o fibrinógeno) | ||
| 8. Hematuria/proteinuria episódica | ||
| 9. Laparotomía sin hallazgos o apendicectomía blanca | ||
| 10. Padres consanguíneos |
Para el diagnóstico se requieren 1≥criterio mayor o ≥2 criterios menores, o ≥1 criterio menor más ≥5 criterios de apoyo o ≥1 criterio menor más ≥4 criterios de apoyo de entre los 5 primeros.
FMF: fiebre mediterránea familiar; SAA: proteína sérica amiloide; VSG: velocidad de sedimentación globular.
En la FMF, la artritis suele ser aguda, oligoarticular, no erosiva y afectar a grandes articulaciones de miembros inferiores, fundamentalmente rodilla y tobillo1,2. Presentamos 2 casos de pacientes con FMF cuya manifestación clínica principal fue la artritis.
Caso 1Niña de 5 años, de raza caucásica, consulta por dolor en región inguinal bilateral de 4 días de evolución y febrícula. No traumatismo previo.
A la exploración destaca afectación por dolor, postura antiálgica con cadera derecha en flexión y rotación externa. Limitación de motilidad de ambas caderas. Exantema eritematoso tenue en raíz de miembros inferiores.
La paciente ingresa ante la sospecha de artritis séptica de caderas e inicia antibioterapia empírica con cefotaxima y clindamicina. Se realiza ecografía, apreciándose derrame en articulación coxofemoral bilateral. Al ingreso, hemograma normal, PCR de 172mg/l y VSG 94mm/h. Se realiza artrocentesis, obteniéndose líquido articular con 32.000 células/mm3 y 90% de polimorfonucleares. Cultivo del líquido sinovial y hemocultivo negativos. Resonancia magnética: no afectación de tejido blando circundante ni óseo (fig. 1). Radiografía de tórax, ecocardiografía, ASLO, frotis de sangre periférica y fondo de ojo normales. Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y Mantoux negativos. Serología de parvovirus, Coxiella y Brucella negativas. Persiste fiebre de hasta 38°C intermitente los primeros días, manteniéndose afebril posteriormente, mejora la motilidad de las caderas y el dolor, por lo que es dada de alta en tratamiento con ibuprofeno y control ambulatorio. Un año después, presenta nuevamente artritis de cadera izquierda con aumento de PCR (75mg/l) y fiebre intermitente de bajo grado, autolimitándose el cuadro a 10 días. Posteriormente, inflamaciones articulares que ceden en 24-48h en tobillo, interfalángica proximal (IFP) y cadera. Se solicita estudio genético de FMF hallando en heterocigosis la mutación p.A744S en el exón 10 del gen MEVF.
Caso 2
Niña de 13 años, de raza caucásica, que desde los 6 presenta inflamación intermitente en carpos, IFP y metacarpofalángicas, así como cervicalgia. Aunque no cumplía criterios de artritis idiopática juvenil (AIJ), por no persistir la inflamación más de 6 semanas, se inicia tratamiento con corticoides orales y metotrexato con escasa respuesta. Varios familiares maternos diagnosticados de artritis reumatoide seronegativa. Ante los antecedentes familiares y la clínica articular intermitente solicitamos estudio genético, encontrándose la mutación p.E148Q en heterocigosis, exón 2 del gen MEVF y la mutación p.V726A en heterocigosis en el exón 10 del mismo gen.
La FMF puede presentarse como episodios de inflamación articular y confundirse, al inicio, con una artritis séptica o, en su evolución, con una AIJ3, como ocurrió en los casos que presentamos. Generalmente se diferencian por ser artritis episódicas, acompañarse de fiebre y no dejar secuelas, aunque en algunos casos la artritis de cadera puede ser crónica y destructiva (5%)2. La historia familiar, la etnia, el hallazgo de mutaciones y la respuesta favorable a la colchicina apoyan el diagnóstico de FMF4.
Según las series publicadas, la artritis fue la forma de presentación en el 16% de los pacientes con FMF y en el 31-59% hubo afectación articular durante el curso de la enfermedad. En el 70% la afectación fue monoarticular, en el 26% oligoarticular y en el 4% poliarticular2,5,6. La articulación más afectada fue la rodilla (63%), seguida de tobillos (42%), codos (15%), muñecas (17%), pequeñas articulaciones de las manos (5-10%) y sacroilíacas (1%)5,6.
Queremos destacar la importancia de diagnosticar correctamente a los pacientes con artritis como forma de presentación de FMF para evitar pruebas y tratamientos innecesarios, así como para poder iniciar, sin demora, el tratamiento indicado.
