La mortalidad perinatal (MPN) es un indicador de calidad asistencial básico. Toda unidad perinatal debe disponer de mecanismos para su registro y análisis, con el fin de identificar aquellos factores relacionados con esta y actuar sobre ellos. El Servicio de Neonatología del Hospital Universitario La Fe de Valencia (HULF), desde su inicio en 1971, ha recogido y analizado cada caso de muerte neonatal y desde 1979 dispone de una comisión de mortalidad perinatal que se ocupa específicamente del registro de esta información, que ha constituido una sus áreas básicas de estudio1–6, y de colaboración en varios proyectos multicéntricos7–10.

El objetivo primario de este estudio ha sido el análisis de la evolución de la mortalidad neonatal (MNN) y sus características, en el HULF, centro de referencia regional de la Comunidad Valenciana, con nivel de unidad de IIIc, de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Española de Neonatología (SEN)11. Objetivos secundarios han sido la valoración de la evolución de los nacimientos y de las tasas de prematuridad (PR), la edad gestacional<37 semanas y el bajo peso al nacimiento (BPN), peso al nacimiento<2.500 g.

Se han estudiado todas las muertes neonatales ocurridas en el HULF desde 1971 hasta 2009.

Los criterios de inclusión para peso al nacimiento (PN) y edad gestacional (EG) fueron: PN≥500 g y EG≥24 semanas, hasta el año 2002 en el que siguiendo las recomendaciones del grupo europeo Peristat9, se incluyen todos los recién nacidos con EG≥22 semanas, cualquiera que fuera su PN. En total, se han recopilado 2.135 registros de muertes neonatales, sobre un total de 308.989 nacidos.

Se confeccionaron bases de datos relacionadas (Dbase4) con datos anuales de nacimientos y muertes perinatales, con arreglo a las normas de la ley de protección de datos y con supervisión del comité de ética e investigación clínica (CEIC) del Hospital Universitario La Fe (Valencia). En el análisis de la MNN se ha estudiado distribución por PN, EG, sexo, edad al fallecimiento, diagnóstico principal o básico y diagnósticos acompañantes.

Una de las dificultades que entraña el análisis de la MNN es su asignación a un diagnóstico o causa de este fallecimiento. A lo largo del tiempo se han utilizado, al menos, tres métodos: a) el clásico, que identifica la causa básica, la intermedia y la inmediata; b) el análisis mediante multidiagnósticos, en el que todos los diagnósticos que aparecen en el registro son valorados, y c) el que solo utiliza un diagnóstico12–14.

En este estudio, aunque se han recogido todos los diagnósticos, se designó a uno de ellos como diagnóstico fundamental, o básico, relacionado con la muerte neonatal. Esta asignación la realizó siempre la misma persona.

Se han tomado como referencias las definiciones recomendadas por la Sociedad Española de Neonatología (SEN)8 y el grupo europeo Peristat9.

Se definió recién nacido muerto aquel con Apgar 0 al minuto, a los 5 min y a los 10 min de vida.

Periodo neonatal: el que va desde el momento del nacimiento hasta el día 28 de vida incluido.

Mortalidad fetal (MF): muertes fetales de un año por mil nacidos en ese mismo año.

MNN: muertes neonatales (nacidos vivos fallecidos desde el nacimiento al 28.° día) en un año por 1.000 nacidos vivos.

MPN: muertes fetales mas muertes neonatales en un año por 1.000 nacidos.

Se obtuvieron los estadísticos básicos para cada una de las variables estudiadas. Dadas las características de las mismas las comparaciones de proporciones, se realizaron utilizando la prueba de la chi al cuadrado. Se utilizó el paquete estadístico MedCalc Statistical Software, versión 6.01.

El análisis de la MNN es obligatorio en toda unidad neonatal como indicador de calidad asistencial y para identificar los factores asociadas a la misma.

Son necesarios criterios de inclusión y definiciones claras y adoptados universalmente, para poder realizar estudios comparativos, que tendrán que realizarse sobre poblaciones con similares características.

El HULF ha sufrido grandes cambios demográficos, en gran parte debidos a las oscilaciones de la tasa de natalidad, a la puesta en marcha de una mejor regionalización de la asistencia perinatal y en menor medida al desarrollo de la práctica privada en nuestra área. Todo ello ha dado lugar a una disminución de los nacimientos (12.000 en 1974 frente a los 6.000 de los últimos años) y a un aumento del BPN (5,3% en 1979 vs 12,8% en 2009) y la PR (8,7% en 1993 vs 14% en 2009).

Es necesario para la valoración de la MNN indicar cuál es la tasa de PR y BPN, ya que representando alrededor del 8% de los nacidos contribuyen con más del 66% de las muertes neonatales16–18.

Cualquier actuación que logre disminuir la tasa de PR y BPN contribuirá a una mejora en la MNN, sobre todo si logramos disminuir la PR extrema y con ella el MBPN, ya que los RN de MBPN que representan entre el 1 y el 3% de los nacidos en nuestra maternidad, representan entre el 32 y el 66% de las muertes neonatales.

En el periodo estudiado se han recogido 2.135 registros de muertes neonatales.

La mayor MF que MNN debe ser interpretada por ser nuestra maternidad unidad de referencia de comunidad a la que son remitidos todos los embarazos de riesgo. Este hecho grava la MF y también la MPN e impide que el descenso de ambas en estos años tenga significación estadística.

La MNN se ha reducido significativamente (p<0,01) en nuestro servicio pasando del 10,18‰ nv de 1971 al 6,24‰ nv en 2009. En el grupo de RN con PN entre 500 y 999g la MNN pasó del 923,1‰ nv en 1980 al 238,1‰ nv en 2009. En el grupo de EG<28 semanas la MNN pasa del 403,8‰ nv en 1993 al 287,9‰ nv en el 2009.

El análisis semana a semana de la MNN, muy útil para obstetras y neonatólogos en la toma de decisiones, tiene el inconveniente de que en los intervalos de menor EG, el número de nacidos es pequeño, por lo que pequeñas oscilaciones en el número de fallecidos pueden dar lugar a grandes cambios en la mortalidad. Para evitar este problema hemos aumentado el número de casos de cada semana agrupando varios años. En la tabla 5 se muestra la evolución de la MNN, semana a semana en los años 2005 a 2009. Por debajo de la semana 24 la MNN es muy alta, 769,2‰ nv, y pasa a 426,5‰ nv en la semana 24. A partir de esta semana, la MNN se reduce, aproximadamente a la mitad, cada 2 semanas hasta la semana 30 (267,4‰ nv en la semana 26, 68‰ nv en la 28 y 42,4‰ nv en la 30). De la 30 a la 34 semanas la MNN se reduce una cuarta parte (9,3‰ nv en la semana 34). Estos resultados son similares a los encontrados en otros estudios15,16.

No hemos encontrado bibliografía sobre datos de MNN en unidades españolas del mismo nivel asistencial que el nuestro. Sí que existe información de datos en áreas geográficas específicas, como la Comunidad Valenciana y el País Vasco y Navarra16,17 con un porcentaje superior al 90% de cobertura y también de la SEN19 para datos anuales con porcentajes de cobertura inferiores al 40%.

En la tabla 6 se muestran estos datos, en los que podemos ver cómo aumentan las tasas de mortalidad en relación con los porcentajes de PR y BPN.

En la tabla 7 comparamos los datos de MNN para intervalos de peso (<1.500 g) y edad gestacional (<32 semanas) proporcionados por la SEN19 con los nuestros, observando que son muy similares, con una tendencia a menores tasas en nuestro Servicio. Esta misma circunstancia se da al comparan nuestros datos con los del grupo SEN 150020, que en los años 2002-2008 informa de una MNN para los menores de 1.500 g del 15,1% nv, siendo la nuestra en esos mismos intervalos del 12,4% nv.

El 25,7% de las muertes neonatales se producen en las primeras 24 h de vida. Se observa una tendencia al desplazamiento de la edad de fallecimiento a lo largo de los años, ya que las muertes tardías representaron el 28,5% en el primer intervalo frente al 34,5% en el último.

Los criterios de inclusión en la MPN y en la MNN han ido cambiando a lo largo del tiempo en la literatura internacional. Se incluyeron todas las muertes neonatales y no solo las de la primera semana, en la MPN10. Se rebajó la edad de gestación a la semana 22 y el peso al nacimiento a 500 g o menos9. En el Servicio de Neonatología desde 1989 se registraron 55 muertes de prematuros, ocurridas pasados los 28 días de vida, pero mucho antes de llegar a término. Este tipo de muerte neonatal debe ser un tema de estudio y debate en el futuro, ante la posibilidad de la ampliación de la edad al fallecimiento en la MNN. Un ejemplo sería el fallecimiento a los 32 días de vida de un prematuro de 26 semanas con una ECN con perforación intestinal y shock séptico, más relacionado con el periodo neonatal que con el primer año de vida en donde es incluido actualmente.

Como diagnóstico básico relacionado con el fallecimiento encontramos en primer lugar a la patología respiratoria con el 36,3% de las muertes neonatales, le siguen las malformaciones severas con el 31,5%, la patología neurológica con el 14,4% y las infecciones con el 7,9%. Estos hallazgos son similares a los encontrados en otros estudios15,19, que como los grupos de estudios neonatales incluyen ámbitos poblacionales de comunidades autónomas (Comunidad Valenciana, Euskadi y Navarra).

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.