Se estimó una intervención para la promoción de la LM dirigida a las puérperas con neonatos de bajo peso al nacer (menos de 2.500g) ingresados en una unidad neonatal. La intervención consistiría en la promoción intensiva (con la intención de llegar a todas las puérperas de las características indicadas) y especializada de la LM, es decir, llevada a cabo por enfermeras o matronas de dicha unidad adecuadamente formadas sobre las ventajas y aspectos prácticos de la LM.

En el presente estudio, se compararon los costes, las consecuencias y el coste-efectividad de una intervención especializada frente a la intervención habitual.

Al igual que en el estudio del Reino Unido, el análisis se limitó a 3 subgrupos de neonatos de bajo peso (500-999g, 1.000-1.749g y 1.750-2.500g)2.

El estudio consistió en un modelo económico sanitario, elaborado mediante un árbol de decisiones como el desarrollado en el Reino Unido2), que se representa en la figura 1, en el que se incluyeron los datos disponibles de efectividad y costes de las opciones comparadas6. En el modelo se incluyeron las variables siguientes: a) intervención especializada (o no) para la promoción de la LM; b) intención de LM de la puérpera; c) tipos de lactancia con/sin intervención (LM, lactancia materna más sucedáneo de leche materna [lactancia mixta] y lactancia solamente con sucedáneo de leche materna [lactancia artificial]); d) consecuencias intermedias o a corto plazo (sepsis, enterocolitis necrosante con resolución médica o quirúrgica, mortalidad) y, finalmente, e) las consecuencias a largo plazo (de por vida) debidas a los posibles daños neurológicos ocasionados por las infecciones antes mencionadas (discapacidad leve, moderada o grave y mortalidad).

Figura 1.

Árbol de decisiones del modelo económico sanitario de la promoción de la lactancia materna en las unidades neonatales. A) Intención de lactancia materna. B) Efectividad de la lactancia materna y consecuencias intermedias. C) Consecuencias a largo plazo. Modificado de Renfrew et al.2.

(0.57MB).

Todas las premisas tomadas en el modelo económico sanitario (probabilidades, costes y utilidades) se resumen en la tabla 1.

El tipo de lactancia que recibirá el neonato difiere según sea la intención de LM por parte de la madre2); esta se estimó a partir de los resultados obtenidos en varios estudios españoles7–12 (tabla 1).

Al igual que en el estudio de Renfrew et al.2, se consideró que un neonato recibe la opción de LM cuando la leche materna constituye más del 80% de la cantidad total tomada por el recién nacido; la opción mixta («lecha materna más sucedáneo de leche materna») cuando la leche materna constituye menos del 80% y más del 0,01% de la leche total, y, finalmente, la opción de «sólo sucedáneo de leche materna» en el caso de que la leche materna suponga menos del 0,01% de la leche total.

Los tipos de lactancia, dependiendo de la intención que tenga la madre, se obtuvieron de los estudios de Sisk et al.2,13, González et al.2,14 y Pineda et al.2,15 (tabla 1).

Las complicaciones a corto plazo (sepsis, enterocolitis necrosante con tratamiento médico o quirúrgico y muertes asociadas) relacionadas con el tipo de lactancia (LM, leche materna más sucedáneo de leche materna, solo sucedáneo) y según el peso del neonato (500-999g, 1.000-1.749g y 1.750-2.500g) se obtuvieron del estudio de Renfrew et al.2 y de otros estudios16–20 (tabla 1).

Las probabilidades de las diferentes etiologías infecciosas de la sepsis neonatal (grampositivos, gramnegativos, hongos) se obtuvieron de un estudio español21 (tabla 1).

La mortalidad basal de los neonatos de bajo peso2,16,22,23 y el aumento de la mortalidad ocasionado por las complicaciones2,16,22,23 se obtuvieron así mismo de varios estudios publicados (tabla 1).

Las probabilidades de las complicaciones a largo plazo (discapacidad leve, moderada o grave ocasionadas por un daño neurológico derivado de la sepsis o de la enterocolitis necrosante) de las diferentes formas de lactancia, se obtuvieron para los diferentes subgrupos de peso corporal del neonato a partir de los estudios de Larroque et al.24, Stoll et al.25 y Hintz et al.22.

El análisis económico se hizo desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, considerando por tanto únicamente los costes directos sanitarios (intervención para la promoción de la LM, complicaciones a corto y largo plazo). Los costes se expresan en euros (€) del mes de marzo del año 2011.

El coste de la intervención se estimó considerando que una intervención promocional de la LM intensiva y especializada requeriría destinar varias enfermeras o matronas adecuadamente formadas, a tiempo parcial o completo, en la unidad de neonatos. Se estimó que el desarrollo de un taller de lactancia ocuparía unas 3,5 h (210 min) diarias, conforme un estudio del hospital La Fe de Valencia26, con un promedio de 16,9 partos diarios según datos del mismo hospital27, y que el 7,6% de los recién nacidos serían de bajo peso (con menos de 2.500g) según los datos españoles del informe de salud de la OCDE del año 201028. Con estos supuestos, el tiempo medio estimado que se dedicaría a cada puérpera sería de 163,6 min.

Para estimar los posibles tiempos mínimo y máximo dedicados a cada puérpera objeto de la promoción especializada de la LM, se consideró una duración del taller de lactancia de 90 a 210 min (según datos del hospital Dr. Peset de Valencia)29.

Para determinar el coste de la intervención especializada, se calculó el coste laboral de 1 min de una enfermera o matrona (0,058 €, entre 0,056 y 0,060 €) conforme a los sueldos anuales de una enfermera o matrona publicados por los Servicios de Salud de Andalucía30 y Cataluña31.

El coste del sucedáneo de leche materna utilizada para la lactancia artificial se estimó a partir del precio de un concurso público de la Generalidad de Cataluña para la adquisición de leche destinada a recién nacidos de bajo peso32, considerando una dosis diaria de 150ml por kilo de peso1,33 y una estancia hospitalaria promedio de 46,2; 38,8 y 21,8 días, para los pesos de 500-999g, 1.000-1.749g y 1.750-2.500g, correspondientes a los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) 602-605, 606-608 y 609-621, respectivamente34.

Se estimó que el coste de la sepsis y de la enterocolitis necrosante con tratamiento médico sería el coste promedio, mínimo y máximo de los GRD 611, 612, 617 y 618, obtenidos de los precios públicos de las comunidades autónomas de Madrid35, Navarra36, La Rioja37 y Valencia38. Del mismo modo, se calculó el coste de la enterocolitis con tratamiento quirúrgico, considerando el coste promedio, mínimo y máximo de los GRD 609, 610, 615 y 61635–38 (tabla 1).

El coste basal de un neonato de bajo peso sin enterocolitis necrosante ni sepsis se consideró similar al del GRD 635 (tabla 1).

Finalmente, se incluyó un coste de la discapacidad leve, moderada y grave por daños neurológicos obtenido de 2 estudios españoles39,40.

Del mismo modo que en el estudio de Renfrew et al.2, se asumió que los neonatos que sobreviven a la enterocolitis necrosante o a la sepsis pueden presentar discapacidades a largo plazo. Por ello, en el modelo se consideró que los niños podrían no tener daños neurológicos, o bien presentar discapacidades de intensidad leve, moderada o grave. Las utilidades estimadas de estas consecuencias se obtuvieron de un informe publicado en Health Technology Assessment40 que, a su vez, los tomó de un estudio realizado con 28 pediatras holandeses que utilizó el instrumento EQ-5D41 (tabla 1). Los años de vida ajustados por su calidad (AVAC) se calcularon a partir de dichas utilidades para una esperanza de vida de 78,5 años para los neonatos sin discapacidad o discapacidad leve, de 67,8 años para la discapacidad moderada y de 26,1 años para la discapacidad grave, conforme al estudio de Colbourn et al.42.

Tanto los costes como las utilidades fueron descontados anualmente un 3,5% conforme a la recomendación del National Institute for Clinical Excellence del Reino Unido43.

Se hizo un análisis de coste-efectividad, expresándose sus resultados como: a) coste estimado de la intervención especializada para la promoción de la LM y diferencia de costes entre las opciones comparadas; b) diferencia de AVAC obtenidos con las opciones comparadas, estableciendo cuál de las 2 es la más eficaz; c) coste por AVAC con cada opción (ratio coste-efectividad [RCE]), y finalmente, d) coste de ganar un AVAC con la opción más eficaz frente a la menos eficaz (ratio coste-efectividad incremental [RCEI]) que se calcula mediante la fórmula siguiente:

RCEI = (costes con intervención – costes sin intervención)/(AVAC con intervención – AVAC sin intervención)

Todas las estimaciones medias de las variables constituyeron el caso base del estudio. Para comprobar la estabilidad de los resultados y la consistencia de las estimaciones efectuadas44, se hicieron análisis de sensibilidad probabilísticos de Monte Carlo (con 1.000 análisis) en los que se tomaron los valores extremos de las siguientes variables del análisis (tabla 1), ajustándolas a las distribuciones utilizadas en el estudio de Renfrew et al.45: a) intención de LM (beta); b) probabilidad de LM (Dirichlet); c) probabilidad de lactancia materna más sucedáneo de leche materna (Dirichlet); d) mortalidad basal del neonato de bajo peso sin complicaciones (beta); e) probabilidad de sepsis con lactancia materna más sucedáneo de leche materna (Dirichlet); f) probabilidad de enterocolitis necrosante con tratamiento médico o quirúrgico con lactancia materna más sucedáneo de leche materna (Dirichlet); g) probabilidad de que no haya complicaciones con lactancia materna más sucedáneo de leche materna (Dirichlet); h) probabilidad de discapacidad leve (Dirichlet); i) probabilidad de discapacidad moderada (Dirichlet), y, finalmente, j) los costes y las utilidades de todas las complicaciones (uniforme).

Se hicieron análisis de sensibilidad umbral para el coste de la intervención especializada para la promoción de la LM, así como un análisis de sensibilidad para descuentos anuales del 0 y el 5%.

Según las estimaciones efectuadas, el coste de la intervención especializada para la promoción de la LM ascendería a 9,54 € (3,89 € a 12,51 €) por puérpera.

De acuerdo con las premisas tomadas en el presente análisis, en el caso base la intervención especializada generaría menos costes que la no intervención (con ahorros de 17.951,21 €, 4.735,64 € y 2.405,58 € por neonato de 500-999g, 1.000-1.749g y 1.750-2.500g de peso, respectivamente) (tabla 2).

Como se indica en la tabla 2, la intervención especializada generaría más AVAC por paciente que la no intervención (1,752; 0,334 y 0,156 AVAC por neonato de 500-999g, 1.000-1.749g y 1.750-2.500g de peso, respectivamente).

En el caso base del análisis, la intervención especializada para la promoción intensiva de la LM sería la opción «dominante», ya que generaría más AVAC (sería más eficaz) con menores costes que la no intervención (tabla 2).

La intervención especializada seguiría siendo «dominante» frente a la no intervención en los 3 subgrupos de pesos corporales (tabla 3 y fig. 2). Los análisis probabilísticos de Monte Carlo confirmaron la estabilidad del resultado, con probabilidades de coste-efectividad (coste de ganar un AVAC menor de 30.000 €)45 del 100, el 100 y el 99,9% para los 3 subgrupos de pesos (500-999g, 1.000-1.749g y 1.750-2.500g, respectivamente).

Figura 2.

Resultados del coste-efectividad incremental obtenidos en el análisis probabilístico de Monte Carlo. A) Neonatos de 500-999g. B) Neonatos de 1.000-1.749g. C) Neonatos de 1.750-2.500g.

(1.04MB).

Considerando descuentos anuales de costes y beneficios del 0 y el 5%, la intervención especializada seguiría siendo la opción «dominante» para los 3 subgrupos de pesos neonatales.

El coste por puérpera de la intervención especializada para que se equiparen los costes por neonato de intervención y no intervención debería ser de 17.960 €, 4.745 € y 2.415 € para los 3 subgrupos de pesos (500-999g, 1.000-1.749g y 1.750-2.500g, respectivamente) (tabla 4). La intervención dejaría de ser coste-efectiva con costes de la misma por puérpera de 70.504 €, 14.742 € y 7.106 €, respectivamente (tabla 4). Estos costes estarían muy por encima del máximo estimado (12,51 €).