Se entiende por maltrato prenatal cuando la gestante «no cuida el propio cuerpo, consciente o inconscientemente, ingiere drogas o sustancias psicotrópicas o recibe maltrato físico por otra persona»1,2. Este concepto es todavía poco conocido, a pesar de estar legislado en Cataluña desde el 2010 (Ley 14/2010 del 27 de mayo)3, cuando se reconocieron los derechos del niño antes de nacer y se otorgó al feto un valor que nunca antes se había contemplado.

En ocasiones resulta difícil su detección, por lo que son útiles los indicadores de riesgo, entre ellos, la falta de control médico del embarazo, el consumo de drogas, alcohol o psicofármacos sin prescripción facultativa, el rechazo del embarazo o la indiferencia emocional ante este, el tener hijos previos tutelados por la administración, la presencia de psicopatía o enfermedades no tratadas que pueden causar malformaciones o infecciones congénitas al feto, el maltrato físico de la madre, la participación en actos delictivos, el ejercicio de la prostitución o la negligencia en el cuidado del propio cuerpo en términos de salud, alimentación e higiene. Posnatalmente, un recién nacido con clínica sugestiva de síndrome de abstinencia a drogas (SAD) debería alertarnos de un posible maltrato prenatal2,4.

Las consecuencias del maltrato prenatal pueden ser muy graves y afectar al correcto desarrollo posterior del individuo. Son conocidos los posibles efectos perjudiciales sobre el feto del consumo de drogas durante la gestación, como las alteraciones en los patrones de proliferación, diferenciación y migración neuronal, la prematuridad, el menor peso, longitud y perímetro craneal, el SAD, con especial incidencia en el consumo de opiáceos y, más adelante, la aparición de retrasos psicomotores o trastornos del comportamiento. Además, el maltrato prenatal es un factor de riesgo de maltrato infantil posterior5,6.

El embarazo brinda la oportunidad de detectar situaciones de riesgo de maltrato prenatal por el mayor contacto con personal sanitario (comadronas, obstetras, enfermeras). También desde servicios sociales, psiquiatras o personal de los centros de atención y seguimiento de las drogodependencias, se debe valorar cualquier situación de riesgo ante una mujer embarazada. La detección precoz de indicadores de riesgo permite informar a la gestante del posible efecto dañino sobre el feto, reconducir la situación o poner en marcha el circuito establecido para proteger al feto/recién nacido.

El objetivo de este trabajo es analizar los casos de maltrato prenatal registrados en Cataluña entre los años 2011 y 2014 para identificar el perfil de riesgo de la población de nuestro ámbito de influencia y sus repercusiones sociales.

Estudio descriptivo de corte transversal de 222 casos de maltrato prenatal declarados a la Dirección General de Atención a la Infancia y Adolescencia (DGAIA) en Cataluña entre los años 2011 y 2014. Se seleccionaron los datos de interés de los documentos electrónicos de cada sujeto registrados en el «Sistema de información de infancia y adolescencia»: informes médicos con datos clínicos y analíticos, e informes sociales basados en entrevistas a los padres y familiares, junto con la resolución social. Los casos se codificaron para mantener el anonimato de cada sujeto.

Las variables se estructuraron en 3bloques: materno, perinatal y de intervención social.

Variables del bloque materno: edad, nacionalidad, ocupación, número de hijos previos, control gestacional (considerando correcto un mínimo de 5 visitas; <5 poco controlado; y ninguna visita, no controlado)7, deseo de embarazo, interrupciones del embarazo previas, deseo de interrupción en la gestación actual, apoyo de la pareja, apoyo familiar, violencia de género durante el embarazo (manifestada por la mujer), retención de hijos previos, intervención social previa, enfermedades infecciosas (se consideran VIH, VHC y sífilis), enfermedades mentales (agrupadas según los criterios del DSM-IV)8, consumo de tóxicos durante la gestación (manifestado por la gestante), antecedentes de madre tutelada por la DGAIA y antecedentes de privación de libertad (en prisión o centro educativo de justicia juvenil, antes, durante y después de la gestación).

Variables del bloque perinatal: tipo de parto (eutócico/distócico), edad gestacional (pretérmino extremo<32 semanas; pretérmino moderado de 320 a 366 semanas; a término de 370 a 420 semanas; postérmino >420 semanas), peso, longitud y perímetro craneal al nacimiento, puntuación Apgar al minuto y a los 5 min, así como las incidencias perinatales durante el ingreso.

Variables del bloque de intervención social: quién había detectado el caso, qué medida se tomó al nacimiento (contención en núcleo familiar con la madre, acogida en familia extensa, acogida en familia de urgencia o acogida en institución), si esta se tomó antes o después del nacimiento y, por último, cuál es la situación administrativa del niño en la actualidad (madre, familia extensa, familia de acogida/adoptiva, familia de urgencia o institución) y cuándo se tomó esta decisión.

El análisis estadístico se ha realizado con el programa SPSS para Windows (versión 22). Las variables categóricas se presentan con su frecuencia absoluta y porcentaje correspondiente. Las comparaciones entre variables cualitativas o categóricas se han efectuado mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la exacta de Fisher en función de los criterios de aplicabilidad. Para las variables cuantitativas se ha utilizado la prueba de U de Mann-Whitney, en el caso de no cumplir las variables los criterios de normalidad. Se han considerado estadísticamente significativos los resultados con una p<0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación-Ética de la institución.

Los resultados de nuestro estudio confirman los indicadores de riesgo para el maltrato prenatal descritos en la literatura1,2.

La edad media de las madres (28,11 años) fue inferior a la edad media de las madres en Cataluña en el 2014 (31,7 años)9, y destacan las menores de 20 años (16,2% por un 2,45% en Cataluña 2014)9. La baja edad materna constituye un factor de riesgo para el maltrato fetal, ya sea por falta de conciencia de salud, un consumo más elevado de drogas, un embarazo no deseado/planificado o unos recursos económicos limitados10,11.

La tasa de empleo femenina en Cataluña entre los años 2011 y 2014 y en mujeres de 16-64 años osciló entre el 54,7 y el 59,7%9, mientras que en nuestro grupo solo el 24% tenía trabajo.

A pesar de que hay poco consenso en la literatura respecto a lo que se puede considerar un correcto control gestacional, en este estudio se ha seguido el protocolo de visitas del embarazo de la Generalitat de Cataluña7. En un estudio realizado en Barcelona en el año 2013, el 98,6% de las gestantes realizaron al menos 6 visitas al especialista de obstetricia12. La ausencia de control es, en sí mismo, un indicador de riesgo y motivo de denuncia de maltrato prenatal. En nuestro estudio tuvo una fuerte asociación con la medida que se tomó al nacer: fue casi el doble la permanencia con la madre si hubo un control adecuado.

La violencia de género hacia la gestante fue 10veces superior a la manifestada en los últimos 12 meses en mujeres residentes en España en una macroencuesta realizada entre septiembre y noviembre del 201413 (20 vs. 1,9%), y se considera per se un motivo de maltrato prenatal y de desamparo según la Ley 14/2010 del 27 de mayo3.

La prevalencia de VIH en madres de recién nacidos vivos se estima del 1,41‰ en España según un estudio en el 200814, mientras que en nuestro grupo se extrapola al 49,55‰. También fue muy superior la prevalencia de VHC (9%) respecto a las embarazadas de la población general (en torno al 1% según las fuentes consultadas)15,16. La tasa de coinfección VIH-VHC fue del 36,36%, mientras que en la población general se estima en torno al 20-25%17,18. Esto podría estar relacionado con el alto índice de consumo de drogas observado.

El consumo de tóxicos en mujeres embarazadas suele ser muy inferior al de la población general. A pesar de la escasez de datos en la literatura, en un estudio realizado en Estados Unidos se objetivó que el 5,4% de las gestantes consumían drogas ilícitas, mientras que las mujeres del mismo grupo de edad no embarazadas lo hacían en el 11,4%19. En nuestro grupo esta cifra se dispara. En España, en el estudio EDADES del 2013, el consumo poblacional de cannabis fue del 9,2%, cocaína 2,2% y heroína 0,1%, cifras muy inferiores a las registradas en nuestro grupo11.

Los efectos que tienen estas drogas sobre el feto son conocidos tanto en la prematuridad como en las alteraciones en el crecimiento fetal, como también se muestra en nuestro trabajo. El porcentaje de prematuridad fue muy superior al registrado en Cataluña en el 2014 (6,3%)9. Esta diferencia fue mayor en el grupo de madres consumidoras de tóxicos y a expensas de la prematuridad moderada. En consonancia con lo anterior, el porcentaje de peso al nacimiento menor a 2.500g también fue mayor al de los nacidos ese mismo año (7,4%)9: los hijos de madres consumidoras presentaron un peso, longitud y perímetro craneal al nacimiento inferior al de las no consumidoras.

La heroína es la droga con más casos asociados a acogida en familia ajena, seguramente por la problemática derivada de esta drogadicción: distocia social y familiar, ambiente marginal, carencia de recursos económicos, entre otros.

La edad del menor en la que se toma la última medida tutelar tiene un gran impacto sobre estos: está directamente relacionado con problemas sociales y neuroconductuales y dificulta el establecimiento del vínculo con la familia20. En nuestro grupo, en casi la mitad de los casos en los que hubo un cambio de destino del menor, este se produjo pasados los 12 meses de vida.

Teniendo en cuenta el alto porcentaje de control gestacional nulo, los neonatólogos fueron los que detectaron la mayor parte de los casos. Por eso, hay que incidir en el esfuerzo de otros profesionales que tratan con embarazadas para detectar el maltrato prenatal, sobre todo en el ámbito social, puesto que en nuestro estudio un alto porcentaje de las embarazadas tenía antecedentes de intervenciones sociales.

A pesar de que la ley actual reconoce el derecho del feto e insta a la detección del maltrato prenatal, respecto al consumo materno de tóxicos, su detección puede verse dificultada por la necesidad de consentimiento para la obtención de muestras biológicas, método con una eficacia muy superior a la detección por cuestionario21,22. En el protocolo actual del control gestacional no figuran exámenes complementarios destinados a la detección del consumo materno de drogas, tan solo se pregunta acerca de su uso, para lo que es necesario un alto índice de sospecha para su diagnóstico.

Una de las limitaciones de este estudio es que los datos fueron extraídos de los informes de la base de datos de la DGAIA, algunos de ellos realizados con base en entrevistas con las madres y familias (los de ámbito social), lo que no permite descartar cierto grado de subjetividad en alguna variable o el encubrimiento de datos por parte de los entrevistados. Otra limitación es el gran número de variables interrelacionadas que hacen difícil su análisis e interpretación, al ser cada caso muy complejo, por lo que se requiere un enfoque individual desde un abordaje multidisciplinario.

Como conclusión, según los resultados obtenidos, el perfil de madre que comete maltrato prenatal en nuestro ámbito de influencia es el de una mujer de unos 28 años, de nacionalidad española, sin trabajo, sin un correcto control gestacional, con un embarazo no deseado, que a menudo manifiesta ser maltratada por su pareja, presenta tasas elevadas de infección VIH/VHC, consume tóxicos (cannabis, cocaína, heroína) y tiene antecedentes de intervención social previa. Destacan los elevados índices de privación de libertad (prisión o centro juvenil) y consumo de tóxicos (heroína) entre las madres tuteladas por la DGAIA.

Cabe resaltar que el maltrato prenatal tiene un gran impacto en nuestra sociedad y todavía se tiene poca conciencia de él. Es esencial su detección y más aún su prevención puesto que, una vez establecido, el feto puede sufrir sus consecuencias a corto y largo plazo. Es importante tener claros los indicadores de riesgo que alertan de una posible situación de vulnerabilidad, para activar los circuitos establecidos entre las diferentes instituciones y realizar la actuación más adecuada para cada caso.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.