El trasplante de progenitores hematopoyéticos es un procedimiento terapéutico indicado en un número cada vez mayor de enfermedades, tanto neoplásicas como no neoplásicas1. Cada vez es mayor el número de niños que tras un trasplante, bien autólogo o bien alogénico, sobreviven muchos años, y en los que cobran gran importancia las posibles secuelas de aquél. El pulmón es el órgano diana de una gran morbimortalidad relacionada con este procedimiento2–5. Entre las secuelas que pueden afectarle destacan las alteraciones de la función pulmonar5,6, que pueden condicionar la vida de los supervivientes al trasplante. La bibliografía sobre el tema describe alteraciones tanto restrictivas como obstructivas6–8; sin embargo, las publicaciones son escasas y sobre un número pequeño de pacientes pediátricos.

El objetivo de este trabajo ha sido estudiar la evolución de la función pulmonar en un grupo amplio de niños sometidos a trasplantes, determinando las alteraciones que se produjeron, y comparando las diferencias entre el trasplante autólogo y el trasplante alogénico.

El trasplante de progenitores hematopoyéticos en niños es una herramienta terapéutica para un número cada vez mayor de enfermedades, neoplásicas y no neoplásicas1; sus protocolos se perfeccionan cada vez más, y se consiguen mayores porcentajes de curación. Esto implica un número cada vez mayor de individuos supervivientes de enfermedades que en el pasado eran incurables, con una carga de morbilidad secundaria a los tratamientos recibidos, entre ellos el trasplante de progenitores. Es preciso establecer las implicaciones de dicha morbilidad a largo plazo para estos niños que se curan de su enfermedad y que tienen una larga esperanza de vida.

Uno de los órganos diana más castigados por los tratamientos oncológicos y por el trasplante de progenitores es el pulmón4–6 y una vez superadas las complicaciones inmediatamente posteriores a la realización del trasplante, las alteraciones de la función pulmonar cobran gran importancia sobre la calidad de vida futura del individuo7, y los cuidados y tratamientos que éste debe seguir. Por ello es importante determinar cuáles son esas alteraciones, cuáles son sus factores de riesgo y cuál es su probable evolución con el tiempo.

Este estudio es importante dado el elevado número de la muestra, 93 pacientes, y por el hecho de que todos sean niños y sometidos a trasplantes en el mismo centro asistencial. Es una limitación el hecho de que realizar los tests de función pulmonar precisa que los niños sean mayores de 5 años, colaboradores y con situación clínica estable. El problema de este estudio son los numerosos datos perdidos, porque en ese momento el paciente no estuviera en condiciones de realizar la prueba o porque hubiera fallecido. Puede que la escasez de datos sea la causa de la falta de significación en algunas comparaciones. A pesar de ello, se considera que la muestra es lo suficientemente numerosa como para poder observar tendencias.

A diferencia de otros trabajos publicados, que no incluyen el estado de la función pulmonar anterior al trasplante, este estudio dedica su primer apartado a este punto. Un número considerable de niños presentaba alteraciones anteriores al trasplante, lo que se relaciona o con su enfermedad de base o con los tratamientos empleados hasta ese momento14,15. Es importante tener en cuenta en qué estado llegan los pacientes al trasplante, al haber sido sometidos a tratamientos tan agresivos la mayoría de ellos. Efectivamente, antes del procedimiento, un 6,8% de los individuos presentaba una alteración del FEV1, un 7,8 % tenía una alteración de la TLC, y hasta un 13,5% presentaba una alteración aislada de la difusión de CO. Estos datos apoyan la idea, ya expuesta en la bibliografía médica, de que la DLCO es uno de los parámetros más sensibles de lesión pulmonar7,8,16,17 y, por tanto, el que más frecuentemente se encuentra alterado ya antes del trasplante.

A partir del trasplante, las alteraciones de la función pulmonar, tanto obstructivas como restrictivas, se producen en un porcentaje considerable de pacientes. Al estudiar a 93 niños, el tamaño de la muestra es lo suficientemente amplio como para que las observaciones sean relevantes. Las alteraciones encontradas son máximas en los primeros 6 meses posteriores al trasplante, y disminuye el FEV1 por debajo del 80 % en un 30 % de los niños. Se produce un patrón restrictivo mayoritario, con caída de la TLC, en la cuarta parte de los niños trasplantados (un 26,5 % a los 2 meses y un 25 % a los 6 meses). Esta observación ya se había reflejado anteriormente en estudios realizados con muestras más pequeñas16,17. En un 8 % de los niños durante los primeros 6 meses se produce una alteración de tipo obstructivo, con FEV1/FCV menor del 80 %, que se mantiene durante todo el estudio (un 10 % a los 2 años).

A partir de los 6 meses posteriores al trasplante la tendencia es a la recuperación, aunque parcialmente; a los 2 años no se ha llegado a la situación basal. Todos estos resultados coinciden con los de otros trabajos ya publicados7,8,16,17.

El hecho de que las alteraciones más importantes se produzcan en los primeros 6 meses se ve reforzado por la significación estadística que alcanza en ese período la disminución de FEV1, FEV1/FVC y TLC. Hay que destacar que las pérdidas de datos son mayores según avanza el estudio, por lo que el análisis estadístico pierde potencia para las comparaciones a uno y 2 años posteriores al trasplante.

En cuanto a la alteración aislada de la capacidad de difusión, la disminución de la DLCO a los 2 meses del trasplante resulta estadísticamente significativa. Sin embargo, no se observan cambios de prevalencia con el tiempo, quizá porque a la vez que se altera la DLCO lo hacen también los demás parámetros.

Al estudiar por separado los trasplantes alogénicos y autólogos, el tamaño de la muestra se reduce considerablemente, y algunas de las comparaciones estadísticas se realizan sobre un número de datos muy reducido. Es preciso aplicar tests estadísticos no paramétricos, con menor potencia.

Los pacientes sometidos a trasplante autólogo se caracterizan por precisar menos inmunosupresión y por la ausencia de complicaciones, como la enfermedad del injerto contra el huésped, pero, por otro lado, son sometidos a trasplante como tratamiento de tumores agresivos que precisan dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia, con las consecuencias que ello acarrea para el pulmón18,19. Se objetiva en estos pacientes una alteración predominantemente restrictiva, en un 31,8 % de los pacientes a los 2 meses del trasplante, que mejora con el tiempo, pero aún se encuentra presente en el 23 % a los 2 años del trasplante. Las alteraciones aisladas de la capacidad de difusión también se encuentran presentes, sobre todo a los 12 y a los 24 meses posteriores al trasplante, cuando mejoran los demás parámetros. Estos resultados coinciden con otros ya publicados20,21.

El grupo de niños sometidos a trasplante alogénico incluye neoplasias, pero también defectos de hematopoyesis. Están sometidos a mayor inmunosupresión, por lo que el riesgo de infecciones es superior, además de su susceptibilidad a presentar una enfermedad del injerto contra el huésped. El número de datos perdidos en este grupo es elevado, debido a su gran morbimortalidad. Por esta razón, no fue posible realizar el análisis a los 12 meses posteriores al trasplante, al ser insuficientes los datos de los que se disponía.

Las alteraciones de los parámetros estudiados dentro de este grupo presentaron una evolución con el tiempo similar a la de la muestra total y al grupo de pacientes sometidos a trasplantes autólogos, con las mayores alteraciones en los primeros 6 meses y mejoría posterior. A los 6 meses, un 25 % de los pacientes presentó un patrón restrictivo, un 13 % obstructivo, y un 37 % tuvo una afectación aislada de la DLCO. Las mayores alteraciones fueron de tipo restrictivo, aunque menores que en el grupo sometido a trasplante autólogo; de hecho, la disminución de TLC con el tiempo en este grupo no alcanzó significación estadística en ningún momento. Se produjeron importantes alteraciones de tipo obstructivo, con FEV1/FVC menor del 80 %, que aún se objetivaron en el 18 % de los pacientes a los 2 años. La disminución de este índice fue significativa para los 2 y los 6 meses en este grupo (tabla 4). La mayor afectación obstructiva en el grupo de pacientes sometidos a trasplantes alogénicos se explica por la mayor incidencia de enfermedad del injerto contra el huésped y de bronquiolitis obliterante (10 casos de bronquiolitis obliterante en el grupo de trasplantes alogénicos y un caso en el grupo de trasplantes autólogos), que persisten en el tiempo. La alteración aislada de la capacidad de difusión en los primeros meses fue mucho más pronunciada que en el grupo de pacientes sometidos a trasplantes autólogos y la caída del DLCO a los 2 meses del trasplante fue significativa. Se confirma la alteración aislada de la capacidad de difusión como un parámetro extremadamente sensible de lesión pulmonar a largo plazo, más acusado en el grupo de trasplantes alogénicos, pero sin diferencia estadísticamente significativa, con igual patrón de empeoramiento en los primeros 6 meses después del trasplante y mejoría posterior. Todos estos resultados coinciden con otros publicados anteriormente22–24.

En su último apartado, el estudio compara las alteraciones de los parámetros de función pulmonar en los dos grupos. La caída de FEV1, FEV1/FVC y DLCO es superior en el grupo de trasplantes alogénicos y la disminución de TLC es mayor para los sometidos a trasplantes autólogos, pero el análisis estadístico no reveló diferencias significativas, quizá por el reducido tamaño de la muestra, salvo para el FEV1/FVC a los 6 meses del trasplante.

Los resultados obtenidos confirman la importancia de las alteraciones de la función pulmonar a largo plazo tras el trasplante de progenitores y justifican la realización de estudios de función pulmonar de forma seriada a todos los pacientes sometidos a este procedimiento y la importancia de poder estudiar factores de riesgo y cómo minimizar las alteraciones, si ello es posible.