La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria más frecuente en menores de un año. Es el resultado de una respuesta inapropiada del sistema inmune (mediada por IgE, no mediada por IgE o de naturaleza mixta) frente a las proteínas de leche de vaca (PLV)1,2. A pesar de la existencia de diferentes guías y recomendaciones sobre el manejo de niños con APLV2–11, en nuestro medio sigue observándose una gran variabilidad en su diagnóstico y tratamiento, especialmente en los casos no mediados por IgE12. El presente documento ofrece recomendaciones de un grupo multidisciplinar de expertos pediátricos en base a la bibliografía existente, con el fin de unificar pautas de diagnóstico, tratamiento, control y prevención de la APLV no mediada por IgE (APLV-no IgE) en niños menores de 2 años en España, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada. No se aborda el manejo de la APLV mediada por IgE, la dermatitis atópica, las esofagitis, gastritis y gastroenteritis eosinofílicas ni aquellas reacciones adversas no mediadas por mecanismos inmunológicos.

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  Grupo de trabajo. Lo constituyeron 11 expertos, representantes de cuatro Sociedades Pediátricas: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP), Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP). Una vez consensuados los aspectos a considerar en los apartados de clínica, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y prevención de la APLV-no IgE, estos se distribuyeron para su revisión en función de la experiencia personal.

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  Búsqueda bibliográfica. Se realizaron dos búsquedas en Pubmed/Medline (anexo, material adicional en Internet, figura S1), remitiéndose el listado de artículos a todos los coautores y seleccionando cada uno de ellos los artículos adecuados para responder a preguntas específicas.

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  Redacción del documento. Tras la revisión de los artículos seleccionados los resultados se expresaron como declaraciones, fundamentos y recomendaciones que posteriormente fueron sometidas a votación por todos los miembros del grupo. El documento completo puede consultarse en las páginas web de cada una de las Sociedades que han participado en su elaboración.

El término alergia abarca solo aquellas reacciones adversas en las que se comprueba o se tiene una alta sospecha de la implicación de uno o varios mecanismos inmunológicos y deben diferenciarse de aquellas debidas a mecanismos enzimáticos, tóxicos o farmacológicos3,13 (material adicional en Internet, figura S2). Las reacciones mediadas por IgE se caracterizan, desde el punto de vista clínico, por la aparición de forma inmediata de una sintomatología predominantemente cutánea o respiratoria asociada a la presencia de anticuerpos IgE específicos. Las formas no mediadas por IgE, son generalmente debidas a reacciones de inmunidad celular aunque, en la mayoría de los casos no pueda demostrarse la implicación de un mecanismo inmunológico.

Una historia clínica detallada y la prueba de exclusión-provocación son las únicas herramientas disponibles para diagnosticar la APLV-no IgE14–16. La primera sirve de base para sospechar su existencia mientras que la segunda es obligatoria para establecer un diagnóstico de certeza.

La sintomatología, de aparición tardía es predominantemente digestiva, incluyendo tres síndromes: la proctocolitis, la enteropatía y la enterocolitis inducida por PLV (FPIES)17(material adicional en Internet, tabla S1). Recientemente se han publicado criterios diagnósticos internacionales para esta última9 (tabla 1). No existen criterios diagnósticos específicos para las otras dos, debiendo realizarse la orientación diagnóstica en base a sus características clínicas (tabla 2). Además, la APLV-no IgE puede simular trastornos gastrointestinales frecuentes como el reflujo gastroesofágico (RGE), el cólico del lactante y el estreñimiento17–21. La existencia de antecedentes familiares de atopia, la afectación de varios aparatos (digestivo, cutáneo, respiratorio) y la ausencia de mejoría ante las medidas terapéuticas habituales permitirían sospechar una APLV-no IgE en dichos casos15,16,20,21.

En un lactante con sospecha de APLV en base a su historia clínica, se procederá a retirar las PLV de su dieta. Esto producirá la mejoría y resolución de la sintomatología en un periodo variable, desde 1-5 días en las formas agudas (FPIES agudo, vómitos), 1-2 semanas en casos de eccema o sangrado digestivo, y hasta 2-4 semanas en pacientes con estreñimiento, diarrea y/o afectación del estado nutricional22. La dieta exenta de PLV se mantendrá hasta la total normalización clínica, no debiendo prolongarla más de 6 semanas sin efectuar una confirmación diagnóstica mediante prueba de provocación. Solo se contempla eludir la misma en aquellos pacientes en los que por la gravedad de la reacción inicial el riesgo de reproducirla sería elevado.

En proctocolitis, trastornos tipo RGE, estreñimiento o cólico, la sintomatología secundaria a la reintroducción de las PLV suele ser leve y de fácil manejo ambulatorio, por lo que la prueba podría realizarse en domicilio bajo supervisión de su pediatra (tabla 3). Ante la sospecha de la implicación de un mecanismo IgE (síntomas menos de 2 h tras la ingesta y/o manifestaciones cutáneas y respiratorias ligadas a mecanismos IgE), dermatitis atópica grave, FPIES y en las enteropatías moderadas/graves, la reintroducción de las PLV puede suponer un riesgo importante, por lo que debe efectuarse en el medio hospitalario (tabla 4 y material adicional en Internet, tabla S2) (fig. 1).

Figura 1.

Algoritmo diagnóstico.

AE: Atención Especializada; APLV: alergia a proteínas de leche de vaca; FPIES: síndrome de enterocolitis por proteínas de la dieta; LM: lactancia materna; PLV: proteínas de leche de vaca.

1 La mejoría a la dieta de exclusión debe esperarse en un tiempo variable según la entidad clínica: entre 1-5 días en las formas agudas (FPIES agudo, vómitos); 1-2 semanas en eccema y sangrado digestivo; 2-4 semanas en estreñimiento, diarrea y afectación nutricional.

2 Excluir también la lactosa en casos de sospecha de intolerancia a la lactosa asociada, enteropatía y/o afectación nutricional.

3 Casos con afectación nutricional importante (desnutrición, hipoalbuminemia), sangrado rectal que condicione inestabilidad hemodinámica o FPIES grave.

4 Cuando los síntomas aparecen en las primeras tomas de fórmula, en niños hasta entonces alimentados al pecho y previamente asintomáticos, se debe recomendar LM sin ser necesaria la exclusión de PLV en la madre.

5 Cambio a otra fórmula extensamente hidrolizada con diferentes características o a una fórmula de arroz hidrolizada. Exclusión de soja y huevo (en el lactante y/o en la madre) en caso de sospecha de alergia concomitante.

6Sospechar un mecanismo IgE mediado cuando existan síntomas inmediatos (menos de 2 h tras la ingesta) y/o manifestaciones cutáneas y respiratorias ligadas a mecanismos IgE (urticaria, eritema, edema, broncoespasmo).

7En caso de no tener disponibilidad en Atención Primaria, deberá derivarse a Atención Especializada.

8 Puede evitarse la prueba de provocación en casos graves y en casos de FPIES que cumplan criterios diagnósticos.

En dermatitis atópica grave y/o FPIES es recomendable prick test/IgE específica antes de la provocación diagnóstica. En casos de IgE específica/prick test positivo se realizará la prueba de provocación según pauta IgE.

(0.38MB).

La interpretación de la prueba de provocación se basa en datos clínicos, i.e. reaparición de los síntomas aunque estos pueden demorarse 1-2 semanas (o 2-4 semanas en los casos de alteraciones en el hábito intestinal o eccemas) y no ser lo suficientemente llamativos en los primeros días en los que la ingesta de PLV es menor. Por ello, la observación en casos dudosos debe mantenerse al menos 4 semanas tras la reintroducción de las PLV en la dieta. En las formas leves y con síntomas similares a trastornos funcionales el sistema de puntuación Cow's Milk-related Symptom Score puede ser de utilidad20,21.

El tratamiento de la APLV-no IgE se basa en la exclusión de las PLV de la dieta. En los lactantes con LM exclusiva siempre debe priorizarse su mantenimiento, debiendo hacer la madre una dieta exenta de PLV. La persistencia de los síntomas a pesar de la dieta materna puede deberse a la sensibilización a otros alimentos (fundamentalmente soja y huevo), debiendo considerarse también la exclusión de los mismos. Cuando la clínica se desarrolle ligada al inicio de la suplementación con fórmula o lácteos, no se considera necesario inicialmente una dieta de exclusión en la madre23,24.

Existen diferentes fórmulas válidas para el tratamiento de lactantes con APLV. Entre estas, las fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH) de caseína y/o seroproteínas se consideran la primera opción2–11,25,26. En lactantes con afectación del estado nutricional se valorará utilizar FEH enriquecidas en triglicéridos de cadena media y cuando no se sospeche afectación de la actividad lactásica intestinal podrá emplearse una fórmula que contenga lactosa. Aunque en los últimos años varios trabajos muestran un impacto positivo de las fórmulas suplementadas con probióticos en la adquisición de tolerancia27–29, es necesario un mayor nivel de evidencia.

En niños que rechacen las FEH, no las toleren o en familias vegetarianas, las fórmulas a base de arroz hidrolizado han demostrado ser eficaces y seguras2–11,30. Las fórmulas de soja no se recomiendan en lactantes menores de 6 meses2. En los casos graves, con afectación nutricional importante o con sangrado rectal que condicione inestabilidad hemodinámica, las fórmulas elementales basadas en aminoácidos libres son la primera opción terapéutica31.

Las fórmulas parcialmente hidrolizadas y las leches o fórmulas procedentes de otros mamíferos (oveja, cabra, búfala) tienen un alto potencial de no ser toleradas por niños con APLV2–11. Las bebidas de origen vegetal a partir de soja, arroz, avena, quinoa, chufa o almendra, tienen un escaso valor nutricional y un contenido proteico y energético bajos, a diferencia de las fórmulas vegetales diseñadas específicamente para lactantes. Nunca deben ser tomadas como un sustituto de la leche de vaca aunque pueden ser consumidas, dentro de una alimentación variada, por niños mayores de dos años2,6,31.

No hay que olvidar que las madres y lactantes con dieta exenta de PLV constituyen un grupo de riesgo de ingesta deficitaria de vitamina D y calcio. Es recomendable que las madres reciban suplementos de ambos. En lactantes se administrará vitamina D y se deberá valorar la suplementación con calcio en casos de ingesta insuficiente15,32,33.

La mayor parte de los niños con APLV toleran el consumo de ternera y otros bóvidos (buey, toro…) bien cocinados por lo que, a menos que se demuestren manifestaciones clínicas ligadas a su consumo, no es necesario evitarlos10.

La valoración de la persistencia o resolución de la APLV solo puede establecerse mediante la prueba de adquisición de tolerancia, la cual implica la reintroducción controlada bajo supervisión médica de la PLV. Debe realizarse de forma periódica, en función de las características de cada caso y la gravedad de la respuesta en una prueba previa. Las formas leves de RGE, cólico, estreñimiento y proctocolitis pueden desarrollar tolerancia precozmente, en torno a 3-6 meses, mientras que en FPIES se desarrolla más tarde, debiendo demorar su realización hasta los 12, 18 o incluso 24 meses en los casos más graves9,17.

Antes de efectuar la reintroducción de las PLV deberá considerarse la necesidad de realizar una IgE específica y/o prick test. En el denominado FPIES atípico dichas pruebas son positivas al diagnóstico o posteriormente y el desarrollo de tolerancia tiende a ser más tardío9,34,35. Aunque la mayoría mantiene un perfil clínico típico de alergia no IgE, aproximadamente un 35% de los casos asocian manifestaciones típicas mediadas por IgE34. Asimismo, los casos graves, aquellos con manifestaciones clínicas inmediatas (aparición en las 2 primeras h tras la ingesta) o con antecedentes personales de atopia (dermatitis atópica, broncoespasmo de repetición, rinitis alérgica y/o sensibilización IgE mediada a otros alimentos) deben considerarse de riesgo para el desarrollo de reacciones mediadas por IgE tras un periodo de exclusión prolongado6 (fig. 2).

Figura 2.

Algoritmo de seguimiento.

APLV: alergia a proteínas de leche de vaca; FPIES: síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias; PLV: proteínas de la leche de vaca.

1 La periodicidad de la prueba queda a criterio del clínico, siendo recomendable una frecuencia mayor cuanto más leve sea el cuadro. En caso de transgresiones acompañadas de síntomas, posponer.

2 Se consideran pacientes de riesgo de desarrollo de un mecanismo IgE mediado los que presentan antecedentes personales de atopia y aquellos que manifestaron síntomas inmediatos tras la ingesta de PLV.

3 En caso de no disponibilidad en Atención Primaria, debe realizarse derivación a Atención Especializada.

4 Realización según protocolo IgE en caso de prick/IgE positiva.

(0.22MB).

La prueba de adquisición de tolerancia puede realizarse en domicilio mediante la reintroducción gradual y controlada de las PLV en aquellos casos de APLV-no IgE con sintomatología leve o moderada6,7,15 (fig. 3), y debe realizarse en medio hospitalario siempre que exista riesgo de reacción sistémica (FPIES y casos graves de enteropatía) o de reacción mediada por IgE (niños en los que en la evolución hayan positivizado IgE específica y/o prick test)9 (tabla 4).

Figura 3.

Prueba de tolerancia oral escalonada en domicilio. Adecuar el tipo de productos a la edad del paciente.

LM: lactancia materna; LV: leche de vaca.

1 Galletas simples, tipo María (sin chocolate, cremas, etc…). En lactantes se pueden administrar trituradas en la papilla de frutas.

2 Se puede añadir fruta natural o endulzar ligeramente con un poco de miel o azúcar.

3 En niños que continúen con LM se demorará la introducción de la leche de vaca hasta que se suspenda la LM o sea necesaria su suplementación.

4 Fórmula extensamente hidrolizada, fórmula de arroz hidrolizada o fórmula de soja.

5 Eventualmente introducir inicialmente una fórmula sin lactosa, pasando posteriormente a una fórmula adaptada.

6 En niños que no tomen fórmulas especiales (por ejemplo, alimentados con bebidas vegetales) se puede iniciar la introducción con leche semidesnatada (para facilitar aceptación) pasando a las 2 semanas a leche entera.

(0.34MB).

Los datos referentes a los posibles factores de riesgo en APLV-no IgE son escasos, ya que la mayoría de los estudios hacen referencia a poblaciones con alergias IgE36–38. Ninguna medida ha demostrado con suficiente evidencia que pueda prevenir el desarrollo de APLV-no IgE39–43. La LM exclusiva durante los primeros 6 meses de vida es el mejor alimento posible para el lactante y aunque no hay evidencia consistente de su efecto preventivo sobre el desarrollo de enfermedad alérgica, siempre debe recomendarse por la gran cantidad de beneficios que aporta43.

Beatriz Espín Jaime ha participado en actividades docentes y simposios financiados por diferentes laboratorios dedicados a la alimentación infantil: Mead Johnson, Hero, Nestlé, Nutricia, Ordesa, Nutribén, Lactalis. Ha participado en advisory boards de laboratorios: Nutricia.

Juan J. Díaz Martín ha recibido honorarios por participar en charlas y simposios organizados por diferentes laboratorios dedicados a la alimentación infantil: Mead Johnson, Hero, Nestlé, Nutricia, Ordesa, Nutribén. Ha recibido becas para asistencia a congresos científicos por parte de diferentes laboratorios: Mead Johnson, Nestlé, Ordesa, Nutricia. Ha participado en advisory boards de laboratorios: Nutricia, Abbvie.

Luis Carlos Blesa Baviera ha recibido de la mayoría de las empresas relacionadas con la alimentación infantil pagos o apoyos de diversa índole (alojamiento, inscripción, desplazamiento) por la realización de ponencias o participación y/o asistencia a diferentes cursos-congresos-jornadas-reuniones relacionadas con la pediatría.

Anselmo Hernández Hernández ha participado en mesas redondas, ponencias y asistencia a cursos y congresos para los que ha recibido ayudas para: inscripción, viaje y alojamiento por industrias relacionadas con la alimentación infantil y otras.

Cristóbal Coronel Rodríguez ha participado como moderador y ponente en mesas, cursos y simposios patrocinados por laboratorios dedicados a la alimentación infantil.

Enriqueta Román Riechmann ha participado en actividades docentes financiadas por Alter, Casen Fleet, Ferrer Internacional, Ferring, Hero, Mead Johnson y Nestlé.

Carmen Ribes Koninckx ha recibido honorarios por participar en charlas y simposios organizados por diferentes laboratorios dedicados a la alimentación infantil: Mead Johnson, Nestlé, Nutricia. Ha participado en advisory boards de laboratorios: Nutricia, Nestlé y Mead Johnson.

Ángela Claver Monzón, José Ignacio García Burriel, María José García Mérida y Celia Pinto Fernández no tienen ningún conflicto de intereses.