La L-asparaginasa (L-ASP) es uno de los pilares en el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) pediátrica1. Con su uso se pretende deplecionar los niveles plasmáticos de asparagina induciendo indirectamente a la apoptosis del linfoblasto mediante el bloqueo de la síntesis proteica2. Esta depleción sistémica del aminoácido se logra con unos niveles adecuados de actividad L-ASP, que en la actualidad se han establecido en un valor superior a 100UI/l3,4.

Existen varias preparaciones de L-ASP con diferentes características farmacocinéticas: 2 derivadas de Escherichia coli (E. coli), la nativa (E. coli-ASP) y la pegilada (PEG-ASP); y una única de Erwinia chrysanthemi (Erwinia-ASP). La mayor parte de los protocolos actuales recomiendan el uso de la derivada de E. coli en su forma pegilada, quedando la de Erwinia a una segunda o tercera línea en los casos de hipersensibilidad, fenómeno que acontece hasta en un 22% de los pacientes5. Pero la reacción de hipersensibilidad no es la única reacción mediada por el sistema inmune que limita el uso de la L-ASP, también se han descrito las conocidas como inactivaciones silentes (8-10% de los casos)2.

Nuestro objetivo con el presente trabajo ha sido doble: por un lado, mostrar que la incorporación de la determinación de la actividad L-ASP es viable en la rutina diaria hospitalaria y, además, presentar como tras una reacción de hipersensibilidad a la PEG-ASP se puede emplear la Erwinia-ASP manteniendo niveles adecuados, siempre que se cumpla estrechamente el régimen posológico establecido para esta L-ASP.

Se trata de un paciente varón de 10 años, diagnosticado de LLA y que fue tratado según el protocolo de United Kingdom Acute Lymphoblastic Leukemia (UKALL). Veinte meses después se objetiva una recaída que se decide tratar según el protocolo para primera recaída LAL/SEHOP-PETHEMA 2015 versión 1.0. Tras la primera administración de PEG-ASP el paciente desarrolla una reacción de hipersensibilidad, por lo que se decide, acorde a lo descrito en las guías clínicas, sustituir la PEG-ASP por la Erwinia-ASP. A pesar de que se trata de una proteína de otro origen, existe el potencial riesgo de presentar una reacción inmune cruzada, manifestándose bien en forma de una nueva de hipersensibilidad o bien mediante una inactivación silente. Motivo por el que se decide monitorizar los niveles de actividad enzimática asparraginasa en todos los valles (cada 48h, tabla 1).

Tras la primera administración de Erwinia-ASP no se produjo una reacción de hipersensibilidad. Únicamente se detectó un valor sub-óptimo (<100UI/l) de actividad en el tercer valle (28,8UI/l), que se atribuyó a un retraso de 24h (a las 72h en lugar de a las 48h), por tratarse del día de Navidad. En los siguientes ciclos los valores de actividad se normalizaron. Por tanto, hasta la fecha se descarta la aparición de la inactivación silente.

Estos resultados muestran que Erwinia-ASP puede ser empleada de manera eficaz tras una reacción de hipersensibilidad a la PEG-ASP. De este trabajo podemos concluir, al menos con nuestros datos que para Erwinia-ASP es importante cumplir rigurosamente la administración del fármaco cada 48h para asegurar unos niveles adecuados de la actividad. Y como conclusión final queremos destacar que la monitorización de estos niveles le aportan al clínico una herramienta con la que confirmar el correcto uso de la asparraginasa.