La vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) se administra a jóvenes adolescentes para prevenir una posible enfermedad que podría desencadenarse en décadas posteriores, principalmente el cáncer de cuello de útero1. Se ha observado que la actitud de los progenitores es determinante para obtener una buena aceptación de la vacuna2.

En España, el Consejo Interterritorial de Salud acordó incluir la vacunación de preadolescentes entre los 11 y los 14 años de edad3. La Comunidad Valenciana introdujo en octubre del 2008 la vacunación para la cohorte de niñas de 14 años, con la pauta de 3 dosis vacunales. Durante la aplicación de la segunda dosis a esta primera cohorte (primer trimestre de 2009), se registraron 2 casos de acontecimientos adversos consecutivos a la inoculación de la vacuna4,5. La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y la Agencia Europea del Medicamento concluyeron, tras 2 meses de estudio por un grupo de expertos, que no existía relación de causalidad entre la administración de la vacuna y los efectos observados4,5. Estos acontecimientos tuvieron un amplio seguimiento mediático6,7, que pudo influir negativamente en la aceptación de la vacuna8. Un efecto inmediato fue el sensible descenso (12%) de la cobertura vacunal de la segunda cohorte en relación con la primera5. Posteriormente, las cohortes 4.a, 5.a y 6.a se han recuperado de esa bajada y alcanzan coberturas por encima del 70%.

El objetivo de este trabajo, realizado en un periodo posterior a los acontecimientos mencionados, es evaluar los conocimientos sobre la infección por VPH, la vacunación frente a VPH y los factores que influyen en la predisposición para vacunar a sus hijas adolescentes en madres de la provincia de Valencia.

Se diseñó un estudio observacional de carácter transversal, utilizando como herramienta para estimar la prevalencia un cuestionario diseñado ad hoc. Para la puesta en marcha del estudio se obtuvo la correspondiente autorización del Comité de ética e investigación del Centro Superior de Investigación en Salud Pública de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana).

Constituyeron la población diana una muestra de madres de alumnas matriculadas durante el curso 2010-2011 en los centros de educación secundaria de la provincia de Valencia. La selección del número de centros se obtuvo de forma aleatoria por criterios de titularidad: centros privados, concertados y públicos, y por criterios de localización geográfica: centros urbanos, semiurbanos y rurales, resultando un total de 31 centros.

La muestra de madres se obtuvo de forma aleatoria estratificando proporcionalmente por conglomerados. Se incluyó a las madres de las niñas adolescentes candidatas a recibir la vacuna contra VPH tetravalente de manera oficial pertenecientes a la cohorte nacida en 1995. Quedaron excluidas de la selección las madres que no dieron a sus hijas autorización para participar en el estudio y las de adolescentes que no otorgaron su consentimiento para participar.

Las madres respondieron a una encuesta autocumplimentada entre septiembre del 2010 y mayo del 2011. El cuestionario constaba de varios apartados: características sociodemográficas; valoración personal de la vacunación como método preventivo; valoración sobre 10 preocupaciones, entre ellas las infecciones de transmisión sexual, con una escala de preocupación con respuesta recodificada en 2 categorías: «me preocupa mucho o algo» y «poco o no me preocupa».

Sobre la infección por VPH, se preguntó si había oído hablar de la infección y qué enfermedades podría desarrollar. Partiendo de esta información, se confeccionó una nueva variable dicotómica para resumir el conocimiento sobre VPH. Un 80% de aciertos sobre qué enfermedades puede producir y haber oído la existencia de la enfermedad se codificó como conocimientos altos. También se preguntó a través de qué medio se había obtenido información sobre la infección por VPH y si consideraban que tenían riesgo de presentarla.

Sobre la vacuna del VPH, se preguntó si había oído hablar de ella y cuántas son las dosis necesarias para estar bien vacunado. A partir de esta información, se confeccionó una variable dicotómica para resumir los conocimientos sobre la vacuna.

Se recabó información sobre qué profesional sanitario (médico de familia, ginecólogo, pediatra o enfermera pediátrica) había informado sobre la vacuna. También se preguntó si se había completado la vacunación de la hija con las 3 dosis recomendadas; esta respuesta se cotejó con el Registro nominal de vacunación de la Comunidad Valenciana. En el caso de no haber vacunado a su hija, se preguntó por el motivo principal para no hacerlo y de quién dependió la decisión.

La variable explicada en el estudio ha sido la vacunación de las hijas y el resto de las variables se consideraron explicativas. Para describir los resultados, hemos obtenido porcentajes e intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) de todas las variables recogidas, tanto para el total como para el conjunto de vacunadas y no vacunadas. Para medir la posible asociación a la vacunación, hemos obtenido la odds ratio (OR) y su correspondiente IC del 95%, tomando como categoría de referencia aquella que menos proporción de vacunadas obtuviera. La existencia de una diferencia en la distribución de las distintas variables explicativas y la variable explicada se exploró con el test de la chi al cuadrado, considerando la diferencia como significativa ante un valor de p de 0,05 o menor; para las medidas de asociación (OR) consideramos como significativa la no presencia de la unidad en el IC del 95%. Posteriormente, mediante regresión logística multivariante, se ajustó un modelo predictivo para la vacunación de las hijas. Las variables utilizadas como explicativas en el ajuste del modelo logístico fuero solo aquellas que mostraron OR no ajustadas significativas. La introducción de variables dentro del modelo se realizó siguiendo el criterio de pasos sucesivos. Todos los cálculos fueron realizados con SPSS 15.0®.

Sobre 1.279 cuestionarios distribuidos se devolvieron 833, con una tasa de respuesta del 65,1%. Se identificaron 195 (23,4%) madres de niñas no vacunadas y 638 (76,6%) madres de niñas vacunadas.

La tabla 1 muestra las características sociodemográficas de las madres y la asociación de esas variables con la vacunación. Entre las encuestadas, el 83,2% de ellas eran casadas o conviviendo en pareja; esta situación civil se asoció a una mayor vacunación de sus hijas en comparación con las que vivían solas (OR: 1,6: IC del 95%: 1,1-2,4). Por edades, se registró solamente una madre con edad entre 25-30 años, que se excluyó de análisis posteriores. Las 146 madres de 31-40 años (17,6%) vacunaron a sus hijas en un 69,9%,;tomándolas como referencia, las madres con edades comprendidas entre 41-50 años (73%) mostraron una mayor predisposición hacia la vacuna (OR: 1,5; IC del 95%, 1,0-2,3); el porcentaje de hijas vacunadas ascendió al 77,9%. El nivel de estudios de las madres también mostró una asociación a la vacunación; las madres con estudios en Formación Profesional fueron el 16,9% y vacunaron más a sus hijas el 82,8%, mientras que las madres con estudios de Bachillerato lo hicieron en un 70,9% (OR: 2,0; IC del 95%, 1,1-3,4). Las madres de nacionalidad autóctona (83,1%) también mostraron más adhesión, vacunando a sus hijas un 79,0% frente a un 64,3% de las madres extranjeras, obteniéndose una OR de 2,8 (IC del 95%, 1,4-3,1). La variable religiosidad no mostró diferencias significativas.

La tabla 2 recoge los conocimientos y las fuentes de información sobre la infección de VPH. El 93,8% de las madres encuestadas habían oído hablar sobre la infección de VPH, a través, sobre todo, de la televisión, con un 71,5%, seguida de la prensa escrita (46,5%), la radio (26,3%) e Internet (25,5%). Ninguno de estos medios de comunicación influyó en la decisión de las madres para vacunar a sus hijas. Por el contrario, los folletos informativos, utilizados por el 55,5% de las madres, influyeron en la vacunación de las jóvenes, incrementando la prevalencia desde un 71,3% a un 82,7% entre aquellas madres que los leyeron, OR de 1,9 (IC del 95%, 1,4-2,7).

El nivel de conocimientos de las madres sobre la infección por VPH fue mayoritariamente bajo (86,2%). El 98,0% conocía que la infección por VPH puede producir cáncer de cuello de útero, pero era desconocido para el 81,0% que también produce verrugas genitales o para el 94,7% que también puede producir cáncer de pene. La creencia errónea de que el VPH podía producir cáncer de ovario (24,8% de las madres) se asoció a una mayor vacunación de sus hijas (OR: 1,5; IC del 95%, 1,0-2,3).

La tabla 3 muestra los conocimientos sobre la vacuna del VPH y la información recibida a través de los profesionales sanitarios junto a la influencia que estos han tenido sobre la decisión de vacunar.

El 93,8% de las madres habían oído hablar de la vacuna. La información recibida por las madres desde los distintos profesionales sanitarios incidió de forma diferente: el pediatra informó a un 58,2%, siendo su consejo favorable a la vacunación (OR: 2,0; IC del 95%, 1,5-2,8), y la enfermera, con una porcentaje menor (21,5%), incidió en el mismo sentido (OR: 1,6; IC del 95%, 1,0-2,4). Sin embargo, ni el consejo del médico de familia ni el del ginecólogo mostraron un efecto sobre la decisión de las madres por vacunar a sus hijas. El 78,5% recibió consejo de alguno de los profesionales considerados y este consejo fue favorable a la vacunación (OR: 2,4; IC del 95%, 1,6-3,4).

El conocimiento sobre la vacuna contra el VPH fue bajo en un 89,1% de las madres. Mientras el 91,4% conocía las dosis correcta, el 97,8% conocía la protección de la vacuna frente al cáncer de cuello de útero, el 99,3% sabía que la vacuna no protege del cáncer de hígado y el 78,3% que no protege frente al cáncer de ovario, para el 96,6% de las madres era desconocido que la vacuna protege del cáncer de pene y para el 84,4% que protege de las verrugas genitales. El número de dosis exacto estaba fuertemente asociado a haber vacunado a sus hijas (OR: 10; IC del 95%, 6,1-18).

La tabla 4 muestra otros factores asociados a la vacunación frente al VPH. En ella observamos que la asistencia de las madres al ginecólogo por controles rutinarios se asoció a una mayor vacunación de las hijas en comparación con las que no asisten al ginecólogo (OR: 1,9; IC del 95%, 1,2-2,9). Una mayor aceptación de las vacunas como método preventivo entre las madres se asoció a una mayor vacunación de las hijas (OR: 3,8; IC del 95%, 3,0-4,7). La creencia de las madres (10,9%) sobre estar en riesgo de presentar una infección de VPH se asoció a un incremento significativo en la vacunación de sus hijas (OR: 1,6; IC del 95%, 1,1-2,4). Entre las 10 preocupaciones exploradas, el cáncer se situó en cabeza de la lista, preocupando mucho o bastante a un 94,5% y las ETS aparecieron en octava posición, con un 68,1%.

Respecto a las 195 madres con hijas no vacunadas frente al VPH (tabla 5), los principales motivos fueron el miedo a los efectos adversos (45,6%) y la falta de información (11,8%). La decisión principal de que la hija no fuese vacunada fue en un 48,2% de la madre y en un 30,3% de la hija. No había una decisión secundaria para que la hija no fuese vacunada en el 60,5% de los casos y en un 16,2% fue de la madre y en un 11,8% la pareja. Respecto a los consejos recibidos por parte del profesional sanitario en estas madres que no vacunaron a sus hijas, el 24,6% no había hablado con ellos y el 36,9% había recibido información sin consejo, mientras que el 22,1% había recibido el consejo de vacunar a la hija. Solamente un 15,9% recibió el consejo del profesional como contrario a la vacunación.

El modelo logístico para la vacunación o no de las hijas con OR ajustadas se muestra en la tabla 6. Se aprecia que una posición muy favorable a la vacunación como método preventivo se asocia a una mayor vacunación, con una OR de 4,1 (IC del 95%, 3,3-5,3). Las madres con nacionalidad española obtienen una OR ajustada de 2,2 (IC del 95%, 1,-3,6), mientras que en las casadas o viviendo en pareja la OR ajustada es de 2,0 (IC del 95%, 1,2-3,3). En cuanto a la información y los consejos recibidos, los folletos informativos (OR: 2,0; IC del 95%, 1,4-3,1) y el consejo lanzado desde la consulta pediátrica a través de la enfermera o del pediatra han favorecido la vacunación mostrando OR ajustadas de 2,1 (IC del 95%, 1,2-3,4) y 1,8 (IC del 95%, 1,2-2,8), respectivamente.

En nuestro estudio, 3 de cada 4 niñas se vacunaron, lo que es insuficiente para el éxito de un programa de vacunación que pretende obtener la inmunidad colectiva de un virus altamente prevalente como es el VPH9,10. El análisis de las variables demográficas muestra que las madres que presentan mayor predisposición a la vacunación de sus hijas son: las madres casadas o conviviendo en pareja, las de más edad, las que tienen estudios en formación profesional y las españolas. Por el contrario, la religión no mostró influencia alguna sobre esa decisión.

En cuanto a los medios de comunicación, solo los folletos informativos ofrecieron cierta influencia favorable a la vacunación.

El nivel de conocimiento de las madres sobre la infección por VPH es bajo. Aunque un gran porcentaje ha oído hablar del VPH y conoce su asociación con el cáncer de cuello de útero, desconoce que también produzca cáncer de pene o verrugas genitales. Además, una cuarta parte de las madres asocia erróneamente el VPH al cáncer de ovario. Esta falsa creencia está asociada a una mayor predisposición a la vacunación. El nivel de conocimiento de las madres sobre la vacuna del VPH también es bajo. La mayoría había oído hablar de la vacuna e incluso conocía el número de dosis, pero desconocía exactamente qué cánceres y síntomas previene la vacuna.

El alcance de la información lanzada desde los profesionales sanitarios hacia las madres es moderado aunque muy eficaz, estando asociado a una mayor vacunación. Destaca el papel informativo del pediatra y la enfermera pediátrica.

La madres que regularmente van al ginecólogo por controles rutinarios están más predispuestas a vacunar a sus hijas, así como las que creen estar en riesgo de presentar una infección por VPH.

Creer en la vacunación como método preventivo se vio fuertemente correlacionado con la mayor predisposición a vacunar, a mayor confianza de las madres en la vacunación mayor cobertura vacunal en las hijas.

Respecto al rechazo a vacunarse, la tasa registrada fue alta y los principales motivos fueron el miedo a los efectos adversos y la falta de información. Esta decisión de no vacunar fue tomada principalmente por la madre o por la hija. En estos casos el consejo del profesional sanitario ha sido desigual o inexistente.

En el modelo logístico predictivo, estar a favor de la vacunación mostró una gran influencia, al igual que el consejo profesional y los folletos informativos. Como variables sociodemográficas de control, entraron en el modelo el estado civil y la nacionalidad.

La situación descrita no se diferencia en exceso de la presentada por otros estudios realizados en diferentes países, cuya predisposición hacia la vacuna se sitúa entre el 8011 y el 64%12, cifras similares a las aquí obtenidas, que también coinciden con las de otras zonas estudiadas en España13. Los resultados contrastan con las altas tasas de aceptabilidad mostradas en el periodo anterior a la licitación de la vacuna que alcanzaban el 90%14.

La limitada influencia de las variables sociodemográficas coincide con otros estudios11,15-19. También hay similitud con las de un estudio realizado en Suecia20, que obtuvo una menor predisposición a la vacunación entre padres/madres extranjeros, particularmente, extracomunitarios. La renta o la clase social no han sido consideradas dada la gratuidad de la vacuna por estar incluida en el calendario vacunal21.

Si en este estudio fueron las casadas las más predispuestas a vacunar a sus hijas, en un estudio canadiense lo fueron los progenitores solteros22. Esta disparidad puede deberse a que la autopercepción del riesgo de infectarse por VPH pueda ser mayor entre los solteros, algo que el trabajo canadiense no aborda y que en este estudio se asocia a mayor aceptabilidad de la vacuna.

La influencia de los medios de comunicación no fue determinante en la toma de decisiones en el periodo estudiado; sin embargo, han contribuido a que el VPH y su vacuna sean bastante conocidos12,17,23. Las dudas introducidas por los medios de comunicación es lo que otorga un valor extra a la información que proviene del profesional sanitario12,22-24 y de los folletos informativos11. Si consideramos la cobertura informativa otorgada a los 2 casos de acontecimientos adversos del 2009, el valor de este consejo profesional cobra mucho más protagonismo.

Las vacunas gozan de muy buena reputación en la sociedad, hecho que se asocia a la predisposición a vacunarse con nuevas vacunas. La vacuna frente al VPH no ha sido ajena a este hecho15,16,18,19,22 y tampoco en este estudio. Sin embargo, estas poblaciones suelen conocer poco la vacuna contra el VPH y las enfermedades que previene. Aun así, no se encuentran asociaciones significativas a la predisposición a vacunarse14,15,22, o si se obtienen, se asocia una mayor predisposición a un menor conocimiento17. La falta de información suele ser una de las principales razones para la no vacunación12,14 junto al miedo a los efectos adversos12,13,15,20,25.

Aunque este estudio tiene una participación alta en comparación con otros similares11,14,17-19, solo deberían extrapolarse estos resultados a otras poblaciones con precaución. Hay algunos aspectos que la encuesta no cubre, como, por ejemplo, la experiencia en ETS de la madre26. Por el contrario, el estudio tiene como fortaleza el haber alcanzado un amplio espectro de población, abarcando instituciones públicas y privadas, y haberse realizado buscando la representatividad de zonas urbanas y rurales.

Los medios de comunicación han contribuido a la difusión del conocimiento sobre VPH, aunque no se les puede otorgar un papel decisivo en la predisposición hacia la vacuna. Por el contrario, los consejos profesionales son los que más han influido en la toma de decisión, aunque este consejo no ha llegado a todas las madres con hijas en edad de vacunarse, y en algunos casos haya sido contrario a la vacunación. Ha habido, por tanto, una pérdida de oportunidad para hacer llegar el consejo profesional. Implicar más a los profesionales en las campañas de vacunación facilitando que fluya la información de una forma más directa, puede aumentar las coberturas vacunales, dado el amplio margen para la mejora. Por otro lado, aumentar la confianza que tienen los ciudadanos en la vacunación es clave para conseguir una mayor predisposición a vacunarse.

El estudio contó con una ayuda financiera para la investigación de Sanofi-Pasteur MSD.

Los autores Diez-Domingo J y Puig-Barberá J han participado en ensayos clínicos esponsorizados por Glaxo-Smith-Klein (GSK) y Sanofi Pasteur MSD. El resto de los autores no tienen conflictos de intereses.