Introducción
El absceso periamigdalino es una colección purulenta localizada entre la cápsula amigdalar, el músculo constrictor superior de la faringe y el músculo palatofaríngeo 1. Es la complicación más frecuente de una infección amigdalar 2. El absceso retrofaríngeo afecta fundamentalmente a niños menores de 5 años, en los que se produce la infección de los ganglios linfáticos situados entre la pared posterior de la faringe y la fascia prevertebral 3.
El estreptococo β-hemolítico del grupo A (S. pyogenes), ha sido el patógeno tradicionalmente implicado en la etiología de estas entidades 4. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la infección corresponde a una flora mixta de aerobios y anaerobios 5,6. Algunos estudios han puesto en evidencia la importancia etiopatogénica de los microorganismos anaerobios, así como de otros estreptococos, fundamentalmente alfa-hemolíticos, como el grupo S. milleri7.
Desde el punto de vista epidemiológico, el absceso periamigdalino es la infección más frecuente de tejidos profundos de cabeza y cuello en niños y adultos 8. Dada la localización del proceso requiere un diagnóstico y tratamiento precoces, ya que puede producir insuficiencia respiratoria, bien por compresión, bien por drenaje espontáneo y broncoaspiración 9. La escasa colaboración de los pacientes pediátricos dificulta el diagnóstico y el tratamiento de esta entidad 10.
Los trabajos publicados sobre abscesos periamigdalino y retrofaríngeo en la edad infantil son escasos y todavía existe controversia acerca del abordaje diagnóstico-terapéutico más apropiado 3,11.
El objetivo de este estudio es mostrar la experiencia en cuanto a presentación, diagnóstico, tratamiento y evolución de estas patologías en una población pediátrica ingresada en un hospital terciario.
Material y métodos
El presente trabajo es un estudio retrospectivo de los abscesos periamigdalino y retrofaríngeo en niños ingresados en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Infantil de La Paz en Madrid en el período de tiempo comprendido entre enero de 1991 y enero de 2004. Tras consultar los datos archivados en la unidad, se revisaron las historias clínicas utilizando los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico de flemón o absceso periamigdalino o retrofaríngeo y edad inferior a 14 años. El diagnóstico se basó principalmente en criterios clínicos; se realizó radiografía cervical en 29 casos (53,7 %). Otras pruebas diagnósticas como la ecografía cervical externa, así como la punción del absceso, se llevaron a cabo en seis (11,1 %) y siete (12,9 %) pacientes, respectivamente. La tomografía computarizada (TC) de la región cervical se realizó en 11 niños (20,3 %). De éstos, seis fueron diagnosticados de absceso retrofaríngeo y los cinco restantes de absceso periamigdalino. No se emplearon criterios de exclusión.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, mes de ingreso, antecedentes de otros procesos amigdalares, síntomas al inicio del cuadro, datos de la exploración física, métodos diagnósticos, medidas terapéuticas, duración del ingreso y evolución final del proceso.
Con todos los datos se realizó una estadística descriptiva, con cálculo de la media aritmética, desviación estándar y rango en las variables cuantitativas; en las variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias absolutas y los porcentajes correspondientes a cada una de las categorías que componían dichas variables. El estudio estadístico fue realizado con el soporte informático del programa SPSS 8.0 para Windows.
Resultados
Se analizaron un total de 54 casos, 10 con absceso retrofaríngeo y 44 con absceso periamigdalino. La edad de todos los pacientes estaba comprendida entre los 17 meses y los 13,5 años (media = 7 ± 3,5 años). La edad media al diagnóstico del absceso periamigdalino fue de 7,5 ± 4,1 años y la del absceso retrofaríngeo, de 6,7 ± 3,2 años. Se observó un predominio en varones frente a mujeres (1,45:1). En el año 2002 se registró el mayor número de casos (9), seguido por los años 1999 y 2000 (7 cada año), lo que representa el 42 % del total de casos entre los 3 años (fig. 1).
Figura 1. Distribución por años.
Los principales motivos de consulta fueron: fiebre de 38 °C o más, en 47 pacientes (87 %); odinofagia, en 47 (87 %); disfagia en 29 (53,7 %) y empastamiento cervical en 27 (50 %) (tabla 1). Un total de 29 niños (53,7 %) recibían tratamiento antibiótico en el momento de acudir a urgencias por catarro de vías altas o amigdalitis. En la exploración física se observaron adenopatías cervicales en 50 niños (92,6 %) e hipertrofia amigdalar en 48 (89 %), con asimetría de ambas amígdalas en 45 (83,3 %). No se apreció un predominio de casos en el lado izquierdo o derecho y sólo 2 pacientes (3,7 %) presentaron un absceso bilateral. En 28 casos (52 %) la úvula se encontraba desplazada hacia el lado contralateral (tabla 2).
Los resultados de la analítica fueron los siguientes: leucocitosis (8.240-40.000/μl; media = 17.803/μl), neutrofilia (3.890-31.500/μl; media = 13.607/μl), trombocitosis (129.000-862.000/μl; media = 358.962/μl), velocidad de sedimentación globular (46-105 mm; media = 76,16 mm), proteína C reactiva (9,9-265,9 μg/l; media = 100,5 μg/l).
Todos los niños fueron ingresados con tratamiento antibiótico intravenoso el más utilizado fue amoxicilina-ácido clavulánico (28 niños [51,9 %]), seguido por cefuroxima (9 niños [16,7 %]). En 31 pacientes (57,4 %) se emplearon corticoides. Se realizó punción-aspiración del contenido del absceso en 7 niños, con estudio microbiológico del material purulento en sólo 2 casos, aislándose Actinomyces y S. anginosus. Se tomó frotis de la superficie amigdalar en 17 pacientes (31,5 %), 13 casos con flora saprofita y 4 casos con S. pyogenes. Se practicó amigdalectomía en 11 niños (20,3 %), dos con un absceso retrofaríngeo y nueve con abscesos periamigdalinos. De los 54 pacientes, tres habían sido amigdalectomizados en años anteriores. Dos de estos niños desarrollaron un absceso periamigdalino y el otro niño, un absceso retrofaríngeo. La duración media de la fiebre y el dolor fue de 1,91 ± 4,58 y 2,53 ± 4,49 días, respectivamente. Un total de 51 pacientes eran capaces de ingerir líquidos en las primeras 24 h y 46 de ellos podían incluso ingerir sólidos. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 6,85 ± 3,8 días (rango: 2-26 días). Un paciente presentó tres episodios de absceso periamigdalino homolateral en un intervalo de 2 años, por lo que se procedió a la exéresis amigdalar tras el último episodio.
Discusión
Los abscesos periamigdalino y retrofaríngeo son las infecciones profundas de cabeza y cuello más frecuentes en niños 8,12. En la población estudiada la edad media de los pacientes con absceso periamigdalino (7,5 ± 4,1 años) es discretamente inferior a la de otros estudios realizados en población pediátrica (9,8 y 8,75 años) 13,14. Sin embargo, los pacientes con absceso retrofaríngeo son mayores (6,7 ± 3,2 años) de lo habitualmente descrito (< 5 años) 3,14. Se ha observado un aumento de la frecuencia de estas entidades en la edad pediátrica en los últimos años, aunque no existen estudios recientes de incidencia que confirmen dicho incremento 13. En la serie presentada se observa mayor número de casos diagnosticados a partir de 1997, y es 2002 el año en que más casos se registraron. La mastoiditis, principal complicación de la otitis media aguda, también ha experimentado un aumento en el número de casos diagnosticados en los últimos años 15,16. El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico en una otitis media aguda parece favorecer el desarrollo de mastoiditis 17. Sin embargo, la disminución del empleo de antibióticos en niños con infección de vías aéreas superiores o dolor de garganta no se ha relacionado con mayor frecuencia de abscesos periamigdalino o retrofaríngeo 18. Una hipótesis que sí podría explicar el aumento de la frecuencia de estas entidades es el uso inadecuado de antibióticos, que favorece el desarrollo de resistencias bacterianas. La antibioterapia empleada habitualmente en las infecciones faringoamigdalares favorece la selección de gérmenes anaerobios saprofitos y cepas productoras de betalactamasas. Estos antibióticos conseguirían eliminar las bacterias aerobias del absceso, facilitando así la penetración de la flora oral anaerobia en un tejido previamente dañado 7. Puede existir predisposición al desarrollo de un absceso en sujetos con antecedentes de faringoamigdalitis 19. Sin embargo, otros estudios describen abscesos que se desarrollan en ausencia de infecciones previas 20 o incluso en pacientes amigdalectomizados 21. En nuestra serie, 11 pacientes (20,3 %) tenían infecciones amigdalares de repetición y 3 niños habían sido amigdalectomizados previamente.
La TC es un buen método para el diagnóstico de un absceso, con una sensibilidad cercana al 100 %, aunque con especificidad entre el 50 y el 100 % según las series 22. Sin embargo, presenta un elevado coste, requiere cooperación por parte del paciente y supone una alta irradiación, siendo este último un factor muy importante a considerar en la población pediátrica 23. No obstante, el uso de TC podría estar justificado ante una evolución clínica desfavorable, con sospecha de diseminación de la infección al espacio parafaríngeo y posibles complicaciones subsiguientes como espasmo glótico o mediastinitis 10. En nuestra serie, el diagnóstico de absceso periamigdalino se hizo fundamentalmente según criterios clínico-analíticos, y sólo se practicó TC en 5 de 44 casos. Sin embargo, de los 10 casos de absceso retrofaríngeo se realizó TC en 6 pacientes, lo que pone de manifiesto la mayor dificultad diagnóstica según criterios clínicos en esta última enfermedad. La ecografía cervical externa ayuda en muchos casos al diagnóstico. Aunque no existen estudios comparativos, García Callejo et al evidenciaron una eficacia diagnóstica similar entre la ecografía cervical externa y la punción-aspiración en una pequeña muestra de 9 niños. En la serie estudiada se hizo ecografía únicamente a 6 niños (11,1 %). Dada la inocuidad de esta técnica y la facilidad para su realización, debería potenciarse más su empleo en nuestro medio.
El papel del drenaje quirúrgico en el tratamiento de los abscesos periamigdalino y retrofaríngeo es controvertido. Algunos estudios lo consideran tratamiento estándar, mientras que hay autores que consiguen un 50 % de respuestas únicamente con tratamiento conservador 24. Un gran número de niños con diagnóstico clínico de absceso responde bien al tratamiento médico, sin necesidad de realizar incisión-drenaje, especialmente los menores de 6 años 10. En esta serie, 47 pacientes (87 %) respondieron favorablemente al tratamiento conservador. En la década de 1980, la exéresis amigdalar estaba indicada en todos los casos de absceso periamigdalino 25. Sin embargo, se ha observado en los últimos años que la antibioterapia, junto con la incisión-drenaje del absceso, tiene la misma eficacia que la amigdalectomía 26. El absceso periamigdalino tiene una tasa de recurrencia del 10 al 15 % 27. Los sujetos con antecedentes de faringoamigdalitis de repetición (2 o más episodios al año) son aquellos con mayor riesgo de recurrencia del absceso, por lo que serían estos pacientes los candidatos a amigdalectomía 28. Ésta se realizó en la serie estudiada en 11 niños (20,3 %), de los cuales cinco presentaban antecedentes de faringoamigdalitis de repetición (de 2 a 12 episodios al año) y tres habían padecido previamente un absceso periamigdalino.
Como conclusión, queremos señalar que hemos observado un incremento de la frecuencia de abscesos periamigdalino y retrofaríngeo en nuestro hospital en los últimos años. La postura diagnóstico-terapéutica adoptada ha sido conservadora en la mayor parte de los casos y se ha realizado un escaso número de punciones-aspiraciones y de TC. Así, ante un paciente con sospecha de absceso, se indica su ingreso hospitalario con fluidoterapia y antibioterapia intravenosas. Si la evolución no es favorable en 24-48 h, se plantea la incisión y drenaje del absceso. La amigdalectomía estaría reservada sólo para los casos con complicaciones o para aquellos pacientes con faringoamigdalitis de repetición o episodios anteriores de flemón o absceso periamigdalino.
Correspondencia: Dra. E. Martín Campagne.
Luis de Salazar, 9, 3.ºM. 28002 Madrid. España.
Correo electrónico: emcampagne@yahoo.es
Recibido en mayo de 2005.
Aceptado para su publicación en marzo de 2006.
