Introducción
El diagnóstico y tratamiento adecuado de infecciones en los espacios profundos cervicales en niños, y en particular de la región periamigdalina, puede retrasarse o resultar inadecuado si no se prevé en el diagnóstico diferencial de los trastornos infantiles que cursan con dolor de garganta o de cuello. Existe la posibilidad de complicaciones catastróficas si tales cuadros se dejaran evolucionar, en particular por la aparición de mediastinitis. Por ello, a través del conocimiento de las características anatómicas, factores desencadenantes, aspectos clínicos y alternativas terapéuticas, la posibilidad no ya de prevenir, sino de revertir con éxito estos episodios infecciosos es alta.
La infección periamigdalina (IPA) es un proceso infeccioso que en la última década del siglo pasado afectó en el Reino Unido a 13 adultos por cada 100.000 habitantes-año, y en Estados Unidos alcanzó la cifra de 30 individuos, lo que contabilizó un volumen de 45.000 casos anualmente 1,2. Hemos observado que la enfermedad periamigdalina, considerada clásicamente una complicación infecciosa inusual en la infancia, ha incrementado en los últimos años su motivo de consulta en Urgencias, condicionando la rápida actuación de pediatras y otorrinolaringólogos para su correcta evolución.
Tanto en forma de celulitis o flemón o como de absceso bien organizado, la actitud ante el mismo no ha sido especialmente evaluada en niños. Este estudio pretende, por ello, mostrar la experiencia adquirida en el tratamiento de esta infección faringocervical en nuestro centro, comparándola con la literatura médica existente hasta la fecha, en un intento de unificar criterios en la activación de la sospecha diagnóstica y conducta que seguir en una urgencia infantil que en nuestra opinión incrementa progresivamente su incidencia.
Material y métodos
Se ha efectuado un estudio de revisión de las historias clínicas de los niños que consultaron en nuestro centro entre enero de 1999 y diciembre de 2004 por IPA, registrando las características clínicas y epidemiológicas a lo largo de un seguimiento longitudinal y restrospectivo que incluyó las siguientes variables: sexo, edad, inicio clínico previo a su consulta en Urgencias, padecimiento agudo o recurrente de infecciones de vías altas (se consideró amigdalitis de repetición un número de episodios eritematosos, exudativos y/o pultáceos superior a 6 anuales en los últimos 2 años consecutivos), administración previa o no de antibiótico y tipo información proporcionada por los padres o tutores de los niños, así como protocolo diagnóstico y terapéutico establecido tras su ingreso. Igualmente, se contabilizó el tiempo de estancia hospitalaria y realización o no de amigdalectomía como procedimiento definitivo.
Los datos clínicos fueron registrados a través de la revisión sistemática de las historias clínicas en nuestro centro. De la misma forma, pudo conocerse el volumen poblacional en edad adulta que con el mismo diagnóstico de flemón o absceso periamigdalino (APA) fueron atendidos en similares períodos de tiempo en nuestro centro, que en la actualidad ofrece una cobertura sanitaria a unos 320.000 habitantes.
El establecimiento de las proporciones y valores medios de estas variables han sido comparados frente a los obtenidos también en niños de nuestro centro en el período de 5 años anterior al estudiado, previamente publicado 3. Del mismo modo, se dispuso de información similar entre aquellos sujetos adultos que entre 1999 y 2004 han sido atendidos por similar motivo.
Todos los niños atendidos en urgencias con sintomatología congruente con IPA fueron ingresados para su tratamiento intravenoso con antibióticos y corticoides, y se anotaron de forma sistemática todos los signos y síntomas observados en el momento del ingreso.
Tras la evaluación de la lesión, la realización de punción-aspiración o drenaje bajo anestesia local se efectuaron con consentimiento informado de los padres o tutores de los niños. Cuando se hizo preciso un procedimiento bajo sedación o anestesia general, bien para eventuales drenajes de la infección abscesificada, amigdalectomía, o realización de estudios de imagen mediante tomografía computarizada (TC), se exigió el consentimiento informado y firmado.
El tratamiento estadístico de los datos obtenidos siguió el modelo de la t de Student para comparación de medias y desviaciones estándares entre dos poblaciones que siguen un modelo de distribución normal, aplicando w 2 para la equiparación de proporciones y considerando relaciones estadísticamente significativas aquellas que ofrecieron p < 0,05.
Resultados
En el período de 6 años estudiado fueron atendidos un total de 29 niños en la Unidad de Urgencias Pediátricas en colaboración con el Servicio de Otorrinolaringología que consultaron por sintomatología congruente con IPA. Hubo un predominio del sexo masculino con una relación 1,6:1, y la edad media era de 7,4 ± 1,6 años, con un rango comprendido entre los 4 y los 11 años. El cortejo de signos y síntomas detectados en los niños afectados se refleja en la tabla 1, y son el dolor de garganta, la astenia y la fiebre los hallazgos más comúnmente presentes.
Las características epidemiológicas que rodearon las circunstancias de cada paciente se presentan en la tabla 2. La sintomatología se había originado entre los 2 y los 6 días previos a la consulta en el Servicio de Urgencias, con una media de 4,1 ± 1,4 días. En ese tiempo, en 11 niños había sido constatado por sus padres o el facultativo especialista de zona la existencia de un catarro de vías altas (amigdalitis en 7 niños, rinofaringitis en dos y otitis media aguda en otros dos). Por otro lado, de los 29 casos estudiados, únicamente se confirmó la predisposición a amigdalitis de repetición en 8.
Sólo 10 niños estudiados acudieron a urgencias sin ningún tipo de cobertura antibiótica. En el resto de pacientes, 10 estaban siendo tratados con betalactámicos y nueve con macrólidos. El antibiótico empleado con más frecuencia era la azitromicina, en 5 casos. Ninguno llevaba tratamiento con penicilina. En general, el período de tiempo bajo antibioterapia previo a la consulta osciló entre los 0 y los 4 días, con una media de 1,6 ± 1,3 días. Los 29 niños con sospecha de IPA fueron ingresados, y se instauró antibioterapia intravenosa, que, en todos los casos, incluyó penicilina o amoxicilina-ácido clavulánico, asociándose en 26 casos clindamicina. En su estancia hospitalaria se administró corticoterapia intravenosa a razón de 1 mg/kg/día de metilprednisolona durante al menos los primeros 3 días, con dosis progresivamente descendentes hasta su anulación en un período de tiempo entre 10 y 12 días. Cuando los niños fueron dados de alta el tratamiento antibiótico se mantuvo en sus formas equivalentes orales hasta cumplimentar 10 días, y la metilprednisolona fue sustituida por deflazacort.
En 14 niños se mantuvo actitud expectante tras el inicio de la terapia intravenosa, y no fue precisa ninguna otra maniobra diagnóstica ni terapéutica. Ante la sospecha de presencia de lesión periamigdalina abscesificada, se efectuó en 10 ocasiones una punción-aspiración con aguja fina (PAAF), y en nueve un estudio de imagen mediante TC de región cervical. La verificación mediante estas pruebas de APA condicionó la realización de su drenaje, que se efectuó en 6 niños. Debido a la disconformidad de los familiares, la ausencia de colaboración del niño o la presencia limitante de trismus, en 9 niños se hizo necesaria la actuación con anestesia general para la realización de algunas de estas pruebas.
El tratamiento intravenoso y el eventual drenaje del absceso detectado condicionó el alivio sintomático de los niños en un período de tiempo variable entre las 24 y las 72 h. La estancia hospitalaria osciló entre los 3 y los 10 días, con una media de 5,6 ± 1,6. Sólo se registró una complicación infecciosa secundaria al APA: su progresión al espacio parafaríngeo homolateral, lo cual condicionó la amigdalectomía inmediata para el drenaje de la colección purulenta y desde el lecho amigdalar el acceso a la hipofaringe por vía endocavitaria.
Además de este caso, la amigdalectomía diferida fue indicada en otros 9 niños. En la actualidad siete de ellos ya han sido intervenidos y dos están pendientes de hacerlo. Hasta la fecha no se han registrado recidivas o nuevos episodios de IPA en ninguno de los casos.
En estos 6 años de estudio, los 29 niños diagnosticados de IPA supusieron el 18,9 % de todos los casos en nuestro centro, ya que resultaron igualmente atendidos 124 adultos por flemón o APA. Con respecto a los 5 años anteriores a la revisión efectuada, sólo habían sido detectados 5 niños con flemón o APA, y aunque el volumen en la población adulta también había resultado más escaso, 79, el porcentaje de afectación infantil alcanzó sólo el 8,1 %. La figura 1 muestra la incidencia de casos de IPA en los últimos 11 años, diferenciando población infantil y adulta. Este crecimiento resultó estadísticamente significativo (p < 0,001). Así mismo, en la tabla 3 se evidencian las diferencias epidemiológicas entre la población infantil y adulta que en estos 6 años padecieron infección amigdalar.
Figura 1. Incidencia de casos registrados entre niños y adultos con infección periamigdalina en los últimos 11 años.
Discusión
La IPA viene condicionada por la ausencia de eficacia de la barrera defensiva que proporcionan las amígdalas palatinas ubicadas en los laterales del istmo de las fauces ante una agresión bacteriana inicialmente focal. De que esta agresión infecciosa genere supuración o no depende que se hable de absceso o flemón periamigdalino. Al tratarse de una localización endocavitaria, pero fácilmente accesible a una sencilla exploración visual, su diagnóstico no es inicialmente costoso, ya que se caracteriza por la presencia de signos y síntomas inflamatorios con afectación por una sola de las vertientes faríngeas: dolor, enrojecimiento y abombamiento de la región velar, acompañados o no de placas pultáceas amigdalares, estasis salivar y trismus.
Hasta la fecha venía considerándose la IPA como un proceso inusual en la infancia. Nuestra propia revisión de 1999 y las de varios autores confirman esta apreciación en las últimas décadas 3-6. La revisión de la literatura médica permite encontrar, sin embargo, abultadas series, como las de Schraff, con 83 niños 7, Szuhay con 185 casos 8 y Apostolopoulos con una población infantil de 189 pacientes 9. En un seguimiento de 9 años sobre infecciones de espacios profundos en niños Tan 5 comunica el 20 % de los 68 niños detectados con enfermedad periamigdalina, y son más frecuentes los cuadros retrofaríngeos y parafaríngeos. Esta incidencia se invierte en la serie de 91 casos en adultos documentada por Sakaguchi, donde el APA es el más frecuente, con 79 % de los casos revisados 10. Sea como fuere, nuestros datos detectan un incremento en la detección de abscesos y flemones periamigdalinos infantiles del 8,1 % en 1998 al 18,9 % a finales del año pasado.
La causa aún hoy se desconoce. El concepto clásico de la evolución tórpida de una amigdalitis bacteriana pierde validez entre muchos autores, que en general sólo encuentran infección previa de vías altas entre el 11 y el 45 % de los casos 1,5,6. Se comunican, además, casos de abscesos periamigdalinos en individuos previamente amigdalectomizados 11-13. La localización casi exclusiva de la infección en la región superior del lecho amigdalino ha permitido sospechar una eventual relación con un grupo de glándulas salivares menores allí situadas glándulas de Weber cuya sobreinfección desencadenaría el cuadro 14. Georgalas 15 detecta, sin embargo, una incidencia de enfermedad periodontal entre niños con flemón-APA del 67,7 %, con especial implicación de Streptococcus milleri, grupo conformado por Streptococcus constellatus, intermedius y anginosus, cuyas exotoxinas se caracterizan por una masiva liberación de citocinas activadoras de células T y presentadoras de antígeno. S. milleri no es infrecuente, por otro lado, en las complicaciones odontógenas, fascitis necrosantes y mediastinitis detectadas entre cuadros de APA 15-17.
Estamos de acuerdo con Tan en que el diagnóstico resulta eminentemente clínico, dada la sintomatología tan sugerente en su agresividad y sobre todo unilateralidad. La radiología cervical simple confiere sólo el 83 % de sensibilidad a su detección, la ecografía en modo B el 87 %, y con el TC se alcanza entre el 98 y el 100 % según series 3,5,18. El tratamiento resulta motivo de controversia entre autores cuando se trata de población infantil. Influye en ello la escasa colaboración del niño, los requerimientos anestésicos al efecto y la elevada tasa de cuadros infecciosos únicamente expresados en forma de celulitis o flemón. Evidentemente, si se identifica material supurado en una celda cervical profunda debe ser evacuado con urgencia. Que esta evacuación sea mediante PAAF o por drenaje directo es algo más discutible. Harris 1 propugna la PAAF como medida protocolaria, pero se hace acompañar siempre de un antibiótico de amplio espectro. Resulta lógico atribuirle mayor eficacia diagnóstica y terapéutica al drenaje con bisturí frío sobre la zona abombada como medida casi definitiva en la resolución de los síntomas. La mayoría de autores coinciden en ello 3,6,8,19-21, ya que elimina la tensión local, el entorno anaerobio y hace viable un escape a remanentes supurados, evitando recidivas del cuadro 22. Nosotros observamos, sin embargo, un importante condicionante con el que nos topamos con frecuencia: el 31 % de los niños requieren actitudes complementarias mediante inducción anestésica ante la ausencia de colaboración del paciente, por la limitada capacidad de apertura bucal que genera la extensión de la inflamación a la región pterigoidea y, sobre todo, porque el drenaje con bisturí frío supone una agresión dolorosa en la cavidad oral.
Este contexto y la experiencia acumulada en los últimos años es la que permite analizar una conducta expectante ante la evidencia de un proceso inflamatorio susceptible de ser tratado con antibioterapia empírica. Nuestro grupo a menudo ha asociado amoxicilina-ácido clavulánico con clindamicina por vía intravenosa, aunque al respecto están admitidos protocolos diferentes con similares resultados empleando cefotaxima o penicilina sola o combinada con metronidazol 6,23,24. Nosotros asociamos corticoterapia concomitante con los antibióticos. No hemos encontrado excesiva literatura médica al respecto, pero el alivio sintomático en los cuadros con adenitis, trismus y cervicalgia es inusitadamente rápido. Ozbek 25 reconoce en su serie de 62 casos de APA que una sola administración intravenosa asociada al antibiótico resultó más eficaz que éste aisladamente en la recuperación de disfagia, dolor, fiebre y trismus, pero su estudio incluye el 68 % de adultos.
Pensamos como otros autores que los estudios microbiológicos de identificación resultan innecesarios, pues a menudo la terapia empírica ya ha surtido efecto, siempre que ésta incluya un agente resistente a las betalactamasas y con sensibilidad para anaerobios 1,23,26,27, y además no es posible siempre el hallazgo de muestra que sembrar en cuadros de celulitis. Por otro lado, encontramos llamativas diferencias entre grupos que detectan principalmente aerobios 9,22,24,28,29 y los que los aíslan 1,3,20,30. Entre los primeros parece encontrarse con facilidad Streptococcus pyogenes y otros alfahemolíticos, así como Haemophilus sp. y Staphylococcus aureus. Entre los segundos figuran Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus. Cherukuri 31 sólo consiguió identificar agentes en 82 de 221 casos de IPA, tanto niños como adultos, llegando a proponer sólo su tipificación en casos de resistencias a tratamientos, diabetes o inmunodepresión. Además, la flora mixta se identifica entre el 45 y el 71 % de las series documentadas 5,9,32.
Nuestro grupo descubrió una discreta tendencia a la aparición en IPA tras el uso de macrólidos, no corroborada en general 3. Eventuales resistencias a este grupo de antibióticos, así como la presencia de agentes anaerobios o hasta en el 65 % de agentes productores de betalactamasas, pueden ser las causas que han motivado la inquietante elevación en la incidencia de esta afección. Aun hoy la terapia empírica universalmente aceptada de la amigdalitis bacteriana aguda es la penicilina.
Independientemente del aislamiento bacteriano, el drenaje suele solventar el cuadro agudo. El niño mejora en un período medio de 48 h y su estancia hospitalaria media en nuestro centro de 5,6 días se aproxima más a la comunicada por Tan 5 de 7,2 ± 2,8 días, que a las expuestas por otros autores, y que oscilan entre 0,9 y 3 días 4,7,19.
El índice de recurrencias también varía entre autores. En general, entre niños el índice de recidiva de la infección se considera bajo pero variable. Mientras que Schraff 7 no encuentra recurrencias, Apostolopoulos 9 refiere el 15,8 %. Szuhay 8 achaca la repetibilidad del proceso a niños con amigdalitis de repetición, y Savolainen 29, a haber actuado únicamente mediante PAAF. Pensamos que por la intensidad de la antibioterapia intravenosa nuestro grupo no refiere la reaparición de brotes.
En nuestra opinión, el padecimiento de IPA debe ser únicamente criterio relativo de amigdalectomía. La poca correlación causal entre amigdalitis y APA, la posibilidad de episodios similares en sujetos amigdalectomizados y el escaso índice de recurrencias así parecen recomendarlo. Nuestro grupo decidió la amigdalectomía casi siempre diferida en circunstancias de amigdalitis de repetición, como sugieren otros autores 2,26,29,33,34. La repetición del cuadro debe replantear la actitud terapéutica. En un estudio sobre esta decisión en Reino Unido efectuado en el año 2000, Raut 35 comprobó que la decisión de amigdalectomía era adoptada por el 75 % de los 571 otorrinolaringólogos consultados en caso de un segundo episodio, y sólo el 15 % lo efectuaban tras un único episodio. Pensamos que la amigdalectomía debería efectuarse de forma diferida, tras un prudente período de cicatrización y fibrosis del fenómeno inflamatorio, aunque otros autores propugnan la intervención inmediata "hot tonsillectomy" esgrimiendo que condiciona una liberación inmediata de los síntomas y los costes hospitalarios resultan muy inferiores 20,36. Sin embargo, deben ser consideradas las potenciales complicaciones. Dunne 37 encuentra una incidencia mayor de hemorragia secundaria entre niños operados por IPA. Nosotros hemos observado, efectivamente, una mayor tendencia a la hemorragia intraoperatoria, ya que la inflamación previa genera borramiento de los planos de disección clásicos, pero una buena cauterización del lecho amigdalar no eleva el riesgo hemorrágico de estos niños.
Las complicaciones serias son escasas entre niños, dada la rapidez de actuación con ellas. Nosotros hemos recogido un caso de propagación del absceso al espacio parafaríngeo 38, pero en general, los posibles cuadros de mediastinitis, fascitis necrosante o incluso erosión de troncos vasculares son inusuales y suelen implicar a adultos inmunodeprimidos o que han sido objeto de un retraso diagnóstico 16,39,40. El volumen de complicaciones serias potencialmente mortales en general no supera 1,8 % 28.
Nos encontramos, pues, ante una consulta pediátrica emergente en los últimos años, de contexto clínico accesible, con un protocolo de actuación claro entre adultos, pero aún por fijar en población infantil. A menudo el reconocimiento de la enfermedad en niños es más precoz y eso permite hacer, afortunadamente, uso de medidas conservadoras y actitud expectante. Ante la ausencia de respuesta al tratamiento intravenoso o la más mínima duda de supuración periamigdalina, una prueba de imagen mediante TC y el drenaje de la lesión, aun condicionando esta actuación bajo anestesia general, se deben tener en cuenta rápidamente.
Correspondencia: Dr. F.J. García Callejo.
Luis Oliag, 71, 8. 46006 Valencia. España.
Correo electrónico: jgarciacall@hotmail.com
Recibido en junio de 2005.
Aceptado para su publicación en marzo 2006.
