Debido al auge de los procedimientos en cardiología intervencionista y la difusión de técnicas como laparoscopia o toracoscopia en otras especialidades quirúrgicas, numerosos grupos adoptaron abordajes alternativos a la esternotomía media1-7. El entusiasmo inicial, alentado por los avances técnicos de los últimos 25 años, contrastaba con las reticencias de los más conservadores. Dudas respecto a la complejidad y duración de la técnica, así como resultados, no ayudaron a popularizar la cirugía miniinvasiva en las cardiopatías congénitas.

Los accesos quirúrgicos más habituales, como alternativa a la esternotomía media completa son: miniesternotomía inferior8-11, toracotomía antero-lateral derecha (vía sub-mamaria1,12-16), toracotomía postero-lateral derecha17,18 y toracotomía axilar derecha19-23. Las ventajas son fundamentalmente cosméticas, aunque se apuntan otras tales como: ahorro de hemoderivados, menor tasa de infecciones y recuperación precoz. Por el contrario, los inconvenientes más habituales son la complejidad técnica y curva de aprendizaje, la mayor duración de circulación extracorpórea y el pinzamiento aórtico, dificultad en las maniobras de protección miocárdica y deaireación.

En el presente trabajo, los autores relatan su experiencia a lo largo de 15 años y más de 200 casos. Se describen los criterios de selección y exclusión, así como las maniobras para solventar los inconvenientes antes citados. Detallamos los diversos abordajes utilizados, además de las pautas en la ampliación de indicaciones hacia casos más complejos y edades menores. Todo ello sin perder de vista la premisa básica de la seguridad del paciente.

En el año 2000 comenzamos un programa de cirugía cardiaca infantil miniinvasiva a través de un abordaje submamario. Los primeros casos seleccionados fueron mujeres adolescentes con senos desarrollados o surco submamario claramente definido y diagnóstico de CIA tipo ostium secundum (CIA OS), descartando la presencia de vena cava superior izquierda (VCSI) y/o ductus permeable. Un cirujano plástico nos ayudó en la apertura y cierre del tórax hasta familiarizarnos con la técnica16. Básicamente, la incisión en piel se realiza en el surco submamario o 6.° espacio intercostal; se desarrolla una lengüeta músculo-cutánea con el pectoral mayor24 y se accede al tórax por el 4.° espacio intercostal. Tanto la canulación como la corrección se llevan a cabo exclusivamente por dicha incisión, sin accesos auxiliares. Posteriormente, ampliamos la indicación a pacientes de menor edad (niñas y niños) y otras patologías abordables por la aurícula derecha, como CIA seno venoso (SV) o CIA ostium primum (OP).

Tras una casuística acumulada de 71 casos, en 2009 incorporamos el abordaje axilar. Varios trabajos25,26 alertaban sobre la posibilidad de malformaciones tanto mamarias como dorsales debido a toracotomías antero-laterales y el acceso axilar ganó adeptos19-21. Como curva de aprendizaje, realizamos varios casos por toracotomía lateral-posterior17,18 antes de «minimizar» la incisión hacia la axila derecha, respetando los músculos dorsal ancho y serrato27. Al igual que en la vía submamaria, todo el procedimiento se realiza íntegramente por el acceso axilar. Del mismo modo que en el acceso submamario previo, la indicación inicial fue la CIA OS, ampliándola posteriormente a la CIA SV.

De forma anecdótica, 4 pacientes fueron intervenidos por toracotomía lateral-posterior (2 casos de Glenn bidireccional, 2 síndromes de cimitarra) y otros 3 (varones) por miniesternotomía superior (2 comisurotomía valvular aórtica, una plastia de aorta ascendente en síndrome de Williams).

La miniesternotomía inferior ha sido la última modalidad adoptada por nuestro grupo, en 2013. Tras incidir la piel por debajo de la línea intermamaria, el esternón es abierto parcialmente. Junto a un separador esternal convencional, se utiliza un sistema de retracción craneal sujeto a la barra horizontal del anestesiólogo8-11. El objetivo fue el cierre de la comunicación interventricular (CIV), patología corregida en los primeros meses de vida y no abordable con garantías por vía submamaria o axilar. Al igual que en las ocasiones anteriores, los primeros pacientes operados fueron casos más sencillos (CIA OS) hasta completar una curva de aprendizaje y pasar a indicaciones más complejas (CIV, CIA OP, canal auriculoventricular completo, etc.)

Una constante en nuestra filosofía de trabajo ha sido la de realizar la misma técnica y con los mismos pasos a través de una incisión alternativa (fig. 1). Así, las maniobras de canulación (aorta y ambas cavas) para establecer la circulación extracorpórea (CEC), la protección miocárdica (pinzamiento aórtico y cardioplejia por raíz aórtica) y la corrección quirúrgica son llevadas a cabo íntegramente por la única incisión alternativa (submamaria, axilar, miniesternotomía). No usamos puertos adicionales ni modificamos la estrategia de protección miocárdica por cambiar de vía de abordaje.

Figura 1.

A) Esquemas de diversas incisiones. B) Abordaje por miniesternotomía inferior. C) Abordaje submamario. D) Abordaje axilar.

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Como se recoge en la tabla 1, el abordaje más utilizado ha sido la incisión submamaria (102), seguida de la axilar (50) y la miniesternotomía (44). Recordemos la incorporación gradual de dichos accesos en 2000, 2009 y 2013, respectivamente. Los casos de toracotomía lateral-posterior (4) y miniesternotomía superior (3) fueron anecdóticos. Por patologías, la más frecuente resultó ser la CIA OS (128), seguida de la CIA SV (20) y CIA OP (16). Destaca la CIV con 20 casos y de introducción reciente por miniesternotomía en 2013. El resto de las patologías se agrupa en: 4 cor triatriatum, 3 canal AV completo, 3 insuficiencia mitral, 2 Glenn bidireccional, 2 estenosis valvular aórtica, 1 estenosis supravalvular aórtica, una plastia tricúspide, 2 síndrome de cimitarra y un ventrículo derecho de doble cámara.

Las gráficas de tarta (figs. 2-4) muestran la distribución por patologías en función del abordaje. La CIA OS es la más frecuente en los accesos submamario y axilar, siendo la CIV prevalente en la miniesternotomía. Del mismo modo, la vía axilar recoge solo dos cardiopatías (CIA OS, CIA SV), frente a 5 la vía submamaria (CIA OS, CIA SV, CIA OP, cor triatriatum y mitral) e incluso 8 diagnósticos diferentes la miniinvasiva, resultando así la más versátil.

Figura 2.

Abordaje submamario.

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Figura 3.

Abordaje axilar.

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Figura 4.

Abordaje por miniesternotomía inferior.

(0.08MB).

Si revisamos la actividad por épocas (tabla 2), entendiendo como tal las sucesivas incorporaciones de accesos alternativos, el periodo 2000-2008 registra 71 casos de cierre submamario; entre 2009 y 2012 se realizan 38 intervenciones (10 submamarias, 26 axilares y 2 toracotomías postero-laterales) y 94 pacientes son tratados en 2013-2014 (21 submamaria, 24 axilar, 44 miniesternotomía inferior, 3 miniesternotomía superior y 2 toracotomía lateral).

Observamos en dicha tabla 2 cómo han oscilado las medias de edad (8,6/6,4/7,8 años) y peso (31,6/23,5/28,1 kg) en el abordaje submamario a lo largo de los 3 periodos. Igualmente, las variaciones en el acceso axilar han sido de 5,5 a 3,7 años y de 19,7 a 16,1 kg, respectivamente. Puede interpretarse como una indicación cada vez más precoz en el cierre quirúrgico de la CIA OS (y SV, en menor medida). Sin embargo, el dato comparativo más evidente radica en la notable diferencia en las medias de edad y peso entre los diferentes abordajes reflejado en la última columna (tabla 2). Son mayores los pacientes intervenidos por acceso submamario (7,8 años; 28,1 kg), medianos los operados por vía axilar (3,7 años, 16,1 kg) y menores los abordados por miniesternotomía (1,8 años, 9,4 kg), como las CIV.

No se registraron eventos neurológicos adversos (confirmando la seguridad de los accesos alternativos y la eficacia de las maniobras de protección y deaireación). Solo un caso hubo de transformarse en esternotomía (tasa de reconversión<0,5%): intento fallido de cierre de CIV por vía submamaria. Tanto familiares como pacientes calificaron como excelente el resultado cosmético (fig. 1).

A diferencia de otras especialidades quirúrgicas, la cirugía cardiaca apenas se ha beneficiado de accesos miniinvasivos. Dos son las razones principales: dificultad de operar a través de incisiones pequeñas (o remotas) en un órgano que «se mueve» y precisa circulación extracorpórea (CEC), unido al auge de los procedimientos percutáneos. Tratar una cardiopatía simple (CIA, por ejemplo) evitando la CEC y una esternotomía resultan argumentos incontestables. Frente a ello, los cirujanos buscamos soluciones imaginativas sin renunciar a la seguridad del paciente, avalados por una experiencia de 50 años en el caso concreto de la corrección quirúrgica de la CIA. En otras palabras: conocemos la historia natural de la patología (modificada quirúrgicamente) a largo plazo y además introducimos variantes «estéticas» sin compromiso del resultado inicial.

Como citamos en la introducción, la historia de la cirugía miniinvasiva se remonta a los años 90, principalmente con los accesos por miniesternotomía inferior y toracotomía lateral. La mayoría de los grupos reproducían los mismos pasos a través de un abordaje alternativo, respetando las maniobras de canulación (para la CEC) y protección con cardioplejia. Posteriormente, comenzaron a modificarse algunas técnicas con objeto de minimizar las incisiones. Así, la canulación femoral (arteria y vena) ganó adeptos, al igual que la protección miocárdica sin cardioplejia (fibrilación inducida o corazón latiendo). Los resultados iniciales mostraban tiempos más largos: duración total de la intervención, CEC, isquemia coronaria (pinzamiento) como reflejo de la curva de aprendizaje.

Son varios los factores y las mejoras técnicas que avivan el interés por la cirugía miniinvasiva (más allá de la «competencia» con nuestros colegas hemodinamistas):

• 1.

  Ecografía transesofágica (ETE) intraoperatoria. Nos permite visualizar la función miocárdica, posición de cánulas intracardiacas y maniobras para de-aireación de cavidades izquierdas.

• 2.

  Mejoras en perfusión, incluyendo cánulas y sistemas de drenaje venoso activo (permite líneas de menor tamaño para un mismo peso).

• 3.

  Insuflación de CO2 en campo operatorio, que minimiza el riesgo de embolia aérea en las maniobras de extracción de aire.

Dichas mejoras redundan en la seguridad del paciente, disminuyendo riesgos relacionados con la protección miocárdica y extracción de aire en cavidades izquierdas (maniobras menos sencillas de realizar en accesos alternativos a una esternotomía media completa).

Los equipos con experiencia acumulada, fundamentalmente en toracotomías laterales, muestran una evolución en sus estrategias quirúrgicas. En grupos alemanes, la incisión submamaria deja paso a la axilar ante la sospecha de deformidades mamarias25 tardías. Posteriormente, se ha comprobado que el acceso24 subpectoral (frente al transpectoral) las previene. Igualmente, sustituyen la protección miocárdica clásica (pinzamiento y cardioplejia) por la fibrilación20 inducida (ayudados por ETE). Vida et al. (Padua, Italia) han recorrido la totalidad de accesos laterales5,26, acompañados de las novedades técnicas. Comenzaron con el abordaje submamario y postero-lateral extenso, incluso diferenciado por sexos28 para después incorporar la canulación femoral (y cervical, en ocasiones) monitorizada por near infra red spectroscopy29 (NIRS) para así minimizar progresivamente la incisión original.

Nuestro trabajo recoge la experiencia acumulada a lo largo de 15 años. Se han mantenido 2 premisas: seguridad del paciente y reproducción de los mismos pasos por una única incisión alternativa. Los avances han sido cautos, comenzando por casos «fáciles» y ampliando las indicaciones tras superar curvas de aprendizaje y analizar las distintas fases quirúrgicas de cada procedimiento30. En 2 publicaciones iniciales16,22 comparamos los tiempos de CEC y pinzamiento respecto a la esternotomía convencional, demostrando que estas no se incrementaban y ratificando de este modo la seguridad del procedimiento. Una constante en nuestra trayectoria es la no modificación de la estrategia de protección miocárdica (pinzamiento aórtico más cardioplejia). No usamos puertos adicionales ni modificamos la técnica de protección miocárdica por cambiar de vía de abordaje: «same tools, same steps, same risks, different approach». Consideramos que las alternativas (como fibrilación inducida o corazón latiendo) no se utilizan habitualmente en casos simples operados por esternotomía media y no se justifican tan solo por un acceso torácico diferente. Igualmente, la ayuda de uno o varios puertos adicionales (torácicos, femoral, yugular, etc.) convierten a esta variante de cirugía en «pluri-miniinvasiva» y no ha formado parte de nuestra casuística.

La tasa de reconversión ha sido muy baja. Tan solo en uno de los 203 casos (< 0,5%) fue necesaria la reconversión a esternotomía media, comprobando que la CIV no era abordable con garantías por vía submamaria. Otros aspectos, como la ausencia de eventos neurológicos (confirmando la seguridad de los accesos alternativos y la eficacia de las maniobras de protección y de-aireación) o la satisfacción de pacientes y padres, han sido altamente positivos.

La incorporación de los accesos axilar y miniesternotomía de manera progresiva a nuestra práctica habitual nos permite ampliar nuestra cartera de servicios. Prácticamente, el 20% de nuestros casos con CEC se realizan por vía miniinvasiva. En este sentido, el incremento de nuestra actividad ha sido notable desde que ofrecemos cierres de CIV por miniesternotomía (con su consiguiente curva de aprendizaje con casos más simples). Prevemos un incremento en los casos de miniesternotomía en comparación con el axilar y submamario, dada la ampliación de indicaciones a edades más tempranas y mayor número de patologías. El acceso por toracotomía lateral-posterior utilizado en cuatro pacientes (2 Glenn, 2 síndrome de cimitarra) puede resultar muy útil como paso previo a la vía axilar. Consideramos anecdóticos los 3 casos intervenidos por miniesternotomía superior sobre valvulopatía aórtica o supravalvular, dado el escaso impacto cosmético que ofrecen.

Actualmente, nuestra casuística recoge cardiopatías abordables a través de la aurícula derecha (e izquierda ocasionalmente, como patología mitral y cor triatriatum) y alberga casos de complejidad creciente desde CIA OS hasta canal AV completo. Debido a la indicación cada vez más precoz en la corrección de algunas cardiopatías, la versatilidad en los abordajes nos permite seleccionar el más adecuado en cada caso. Los diferentes accesos presentados no son excluyentes entre sí; pueden ofrecerse distintas alternativas en función del tipo de cardiopatía o peso del paciente. Así, tal como se refleja en la tabla 2, una CIV en un niño menor de 10 kg es cerrada a través de miniesternotomía; una CIA ostium secundum o CIA tipo seno venoso por vía axilar si pesa 16 kg, optando por un abordaje submamario si se trata de una niña mayor con mamas desarrolladas (fig. 5). El abordaje diferencial en función del sexo28 ya no es una premisa; tanto niños como niñas pueden beneficiarse de accesos miniinvasivos hoy en día.

Figura 5.

Algoritmo curvas de aprendizaje.

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Los estándares de calidad de la cirugía miniinvasiva deben ser idénticos a la convencional. La cosmética es un valor añadido a los buenos resultados que registra la cirugía cardiaca infantil en los años recientes. Huelga decir que los accesos alternativos a la esternotomía no deben hipotecar la cirugía. La primera crítica surge de nosotros mismos: no podemos justificar un mal resultado por una cuestión estética. Conviene aprender a reconocer las propias limitaciones, como nuestro intento fallido de corregir una CIV por vía submamaria.

Desde el punto de vista didáctico, la curva de aprendizaje es progresiva y segura aplicando normas rigurosas en la selección de casos. Nuestra sugerencia para las toracotomías laterales es comenzar por el acceso submamario, continuar por el lateral-posterior y finalmente el axilar. Es conveniente que todo el equipo quirúrgico se familiarice con las técnicas miniinvasivas (fig. 5) y domine los abordajes alternativos a la esternotomía media.

Otros accesos menos invasivos son posibles con tecnología robótica30-33. La dificultad estriba tanto en la carestía del aparataje como en su escasa aplicación a niños por debajo de los 30 kg23. Un paso intermedio puede darse con la cirugía videoasistida34,35, aplicando la ayuda de material toracoscópico (endoscopio rígido, separadores y pinzas específicas) a los abordajes miniinvasivos.

La corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas seleccionadas mediante un abordaje mínimamente invasivo en edad pediátrica presenta unos excelentes resultados. No incrementa el riesgo quirúrgico, aportando una menor morbilidad postoperatoria y consiguiendo un mejor resultado funcional y estético respecto a la cirugía convencional. Tras una experiencia acumulada de 15 años y más de 200 casos, podemos establecer unas pautas de docencia y curvas de aprendizaje en diferentes accesos. Debido al adelanto progresivo en la edad de corrección quirúrgica en algunas cardiopatías, y gracias a la versatilidad en los diferentes accesos miniinvasivos, elegimos el abordaje más adecuado en función de la edad y la patología.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.