La incidencia de lesión renal entre los RN a término asfixiados es significativa (50-72%), habiéndose asociado a un mayor riesgo de mortalidad. Es importante considerar que no existen unos criterios concretos que determinen su presencia. Para ello se suele tener en cuenta la elevación de urea y creatinina acompañada de una reducción de la diuresis8; aunque debemos recordar que la creatinina no suele elevarse hasta que no se ha perdido un 25-50% de la función renal y que el fracaso renal no siempre va acompañado de oliguria5,8.

A pesar de la significativa incidencia de lesión renal, pocos estudios han estimado los cambios que sufre el riñón. La elevada resistencia vascular renal intraútero, la alta actividad de la renina plasmática y la baja tasa de filtrado glomerular, entre otros factores, hacen a este órgano especialmente sensible a la hipoperfusión. La principal lesión renal es la necrosis tubular aguda y, en casos más extremos, la necrosis cortical renal difusa8. La hipoperfusión mantenida no solo disminuirá el filtrado glomerular, sino que puede lesionar aquellas células con mayor consumo energético (las células tubulares) originando necrosis del túbulo proximal y de la porción ascendente del asa de Henle. Además, la infiltración de neutrófilos circulantes en el tejido renal isquémico y la liberación de productos citotóxicos pueden favorecer la lesión, no solo de las células endoteliales, sino de todo el tejido renal9.

Du et al.10, en un estudio in vitro con células del túbulo renal proximal de humanos sometidas a hipoxia seguida de reoxigenación, describieron un menor número de células viables y mayor actividad de lactato deshidrogenasa. Pudieron concluir que la integridad de la membrana se ve lesionada por episodios hipóxicos y que las células tubulares pueden dañarse de forma irreversible. En un modelo experimental de cerdo neonatal, Satas et al.11 observaron la presencia de infarto renal secundario a hipoxia-isquemia.

Basados en la guía KDIGO12, el estudio AWAKEN definió la lesión renal aguda en neonatos como el aumento de la creatinina sérica de ≥0,3mg/dl (26,5μmol/l) o ≥50% del valor más bajo anterior, y/o si la diuresis fue <1ml/kg/h en los días posnatales 2 a 713. En este estudio, el límite de creatinina sérica para el estado 3 se estableció en 2,5mg/dl (221μmol/l), en lugar de los 4,0mg/dl (353,6μmol/l) que se usan en adultos12,13. Así mismo, se han desarrollado herramientas predictivas como la «renal angina index», que trata de identificar a los niños en riesgo de lesión renal aguda que perdure 72h, más allá de la lesión funcional. Los signos clínicos de lesión se basan en cambios en el aclaramiento de creatinina estimado o el porcentaje de sobrecarga de líquidos14. Más recientemente, el puntaje neonatal STARZ sirve para determinar de forma rápida y cuantitativa el riesgo de lesión renal aguda en los RN ingresados en la UCIN, incluyendo variables como la edad de ingreso, edad gestacional, sepsis, enfermedad cardíaca importante, diuresis, creatinina sérica y uso de fármacos nefrotóxicos, de furosemida o de inotropos15.

En RN con encefalopatía neonatal tratados con hipotermia terapéutica, se describe una gran variabilidad en la función renal y la lesión. Algunos autores señalan que el estudio de los valores de creatinina sérica sobre la edad posnatal puede proporcionar información relevante para el tratamiento de estos neonatos16. Otros trabajos han tratado de evaluar el rendimiento predictivo de diversos biomarcadores de orina para la lesión renal aguda: pese a que la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos, la molécula de daño renal-1 y la interleucina-18 mostraron niveles elevados en RN con encefalopatía hipóxico-isquémica que recibieron hipotermia terapéutica y desarrollaron lesión renal aguda, su amplia variabilidad y unos niveles de corte poco definidos hacen que su utilidad clínica no esté clara17.

Secundariamente a la lesión renal aguda oligúrica, el neonato asfíctico corre riesgo de presentar hiponatremia debido a la retención de agua y disminución de reabsorción de sodio a nivel tubular8. Además, puede aparecer un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, contribuyendo a desarrollar hiponatremia, aumento de peso considerable, disminución de la osmolaridad sérica, oliguria y/o aumento de la osmolaridad úrica2,8.

En estos RN en los que existe un riesgo aumentado de presentar hiperpotasemia por el fallo renal, es importante tener en cuenta el aumento de excitabilidad al nivel del miocardio8. Esta alteración cardíaca puede verse agravada por la hipocalcemia2. La concentración de magnesio también puede verse alterada bien al alza o bien a la baja8, habiéndose determinado niveles bajos en la fase poliúrica de la necrosis tubular2.

Se ha relacionado la asfixia perinatal y la lesión hepática, aunque con una incidencia muy variable (22-80%) (tabla 1). Hankins et al.20 refieren la incidencia más elevada (80%), aunque este valor pudiera estar relacionado con la gravedad de los pacientes incluidos en el estudio, ya que era necesario que presentaran una EHI tras el episodio asfíctico. En un trabajo posterior21, cerca del 50% de los RN no presentaban EHI. Bien es cierto que en ambos trabajos los criterios de daño hepático parecen ser menos estrictos que los de otros estudios como el de Tarcan et al.22, en los que la alanina aminotransferasa debe tener valores superiores a 100U/L, o el de Barnett et al.23, en el que esta proteína o la aspartato aminotransferasa deben tener un valor máximo de 200U/L a las 48h. Quizás por ello, estos trabajos presenten una incidencia del 39% y del 22%, respectivamente. Además, este último trabajo incluía a neonatos que habían fallecido por asfixia perinatal, lo que nos orienta sobre la intensidad del evento de asfixia de los RN de su muestra.

Esta variabilidad en la incidencia podría explicarse no solo por las diferencias en la definición de la disfunción hepática, sino por los criterios de selección de la muestra de cada estudio. Cabe destacar que también puede existir un infradiagnóstico de lesión hepática al usar biomarcadores hepáticos para su determinación, ya que, aunque existe una correlación entre los niveles de transaminasas hepáticas y el daño hepático21, unos niveles normales de estas o de lactato deshidrogenasa no lo descartan.

En un estudio en 19 lechones, los hallazgos observados por Karlsson et al.24 incluyeron focos de necrosis en 5 animales, infarto en 6, infiltrado neutrofílico en 6, trombos en las venas portales intrahepáticas en 3 y hematoma subcapsular en uno. Ikeda et al.18 han referido la presencia de eosinofilia citoplasmática y colestasis canalicular en una de las muestras de corderos asfixiados y presencia de cambios grasos en muestras de tejido que había sufrido asfixia leve. Dos corderos fetales con daño cerebral grave mostraron cambios grasos y congestión, así como presencia de un infiltrado de células inflamatorias y necrosis centrolobulillar.

Barnett et al.23 en autopsias de niños que habían fallecido por EHI postasfíctica, encontraron congestión en 22, cambios grasos en 13, hemorragia en 4, necrosis centrolobulillar en 7 y otras lesiones necrótico-isquémicas en 2.

Aunque se refiere una rara evolución hacia una insuficiencia hepática completa21, también se describe que la afectación hepática se asocia a una elevada mortalidad22.

En lactantes que han sufrido asfixia perinatal el tiempo de protrombina e índice internacional normalizado se encuentran significativamente elevados19,21, pudiendo existir riesgo de hemorragia si otros parámetros se encuentran también alterados, como el recuento bajo de plaquetas o la disminución de fibrinógeno5.

En el hígado se sintetizan gran parte de las proteínas involucradas en la coagulación sanguínea, pero el proceso por el que la hipoxia provoca hemorragia no está bien definido. Es por ello que, al existir un deterioro de la capacidad de este órgano, se esperaría encontrar coagulopatías11. No obstante, Chadd et al.25 realizaron un estudio de casos y controles con 47 RN a término, mediante el cual establecieron que los neonatos que habían sufrido hipoxia presentaban un estado de coagulación alterado en comparación con el grupo control, y que el origen de este parece ser una coagulopatía por consumo: esto es, una coagulación intravascular diseminada. Similares resultados fueron descritos por Chessells y Wigglesworth26 en 9 lactantes que sufrieron hipoxia grave, por lo que el daño hepático directo tomaría un papel secundario.

La asfixia perinatal puede originar una disminución en la perfusión del tracto gastrointestinal, con presencia de vómitos, diarrea, hemorragia gastrointestinal e incluso enterocolitis necrotizante (ECN)4. Su incidencia se sitúa en el 29%27.

El intestino es uno de los órganos más sensibles a la isquemia27, al presentar territorios situados entre dos arterias principales (arterias mesentéricas), lugares propensos a sufrir lesiones secundarias a asfixia perinatal5. Además, el daño tisular no solo viene dado por la isquemia, sino también por la reperfusión27.

Junto con un sistema de regulación de la resistencia vascular poco desarrollado, el intestino inmaduro presenta gran demanda metabólica. El problema surge en los episodios de estrés cardiovascular, donde los bebés no son capaces de aumentar el flujo sanguíneo intestinal, anulándose así la capacidad del neonato para aumentar el consumo de oxígeno. Se produce entonces una autorregulación defectuosa de la presión de flujo en respuesta a la hipotensión, desembocando en hipoxia tisular28. Así, entre las morbilidades presentes en asfixia perinatal destacan las complicaciones gastrointestinales, siendo estas lesiones intestinales similares a la ECN29.

La ECN es una afectación intestinal adquirida potencialmente devastadora en los lactantes prematuros. Su incidencia en RN con muy bajo peso al nacer es del 7%, asociándose a una mortalidad (15-30%) y morbilidad significativas29–32. Esta patología se caracteriza por presentar inflamación e isquemia intestinal con alteraciones en la microcirculación intestinal33,34.

La disfunción cardiovascular en neonatos se tiene en consideración cada vez más como resultado del daño hipóxico-isquémico del miocardio, ocurriendo hasta en un tercio de estos lactantes y pudiendo contribuir a aumentar la mortalidad y morbilidad del RN7,37. Hankins et al.20 llevaron a cabo un estudio de cohortes de asfixia aguda perinatal y posterior encefalopatía en el que el 78% de los casos presentaron lesión cardíaca, entendiendo esta como la necesidad de fármacos tras las 2 primeras horas de vida y/o la elevación de la creatinina quinasa-MB. Por su parte, Shah et al.6 objetivaron una incidencia del 62%, frente al 29% que fue la establecida por Martín-Ancel et al.27

Cuando el corazón se ve afectado por el evento asfíctico puede sufrir una isquemia miocárdica transitoria, denominada miocardiopatía hipóxica. Con el objetivo de detectar con qué frecuencia se presenta esta afección en neonatos cardiovascularmente sintomáticos, se realizó un estudio de cohortes, determinándose la incidencia en el 70% de los RN que sufrieron asfixia perinatal38.

Uno de los marcadores utilizados para la determinación de lesión cardíaca es la creatina quinasa-MB14,37,39. Sin embargo, otros autores consideran esta proteína como un biomarcador con poca especificidad cardíaca en neonatos, debido a que las enzimas disminuyen de forma considerable tras 24h del evento de asfixia38. Es por esto que valores normales de este isoenzima no excluyen de forma fiable el daño miocárdico27. Otros marcadores que han mostrado sensibilidad son la troponina-T, la troponina-I y el péptido natriurético39,40.

Junto a los marcadores mencionados y a otras pruebas diagnósticas como el electrocardiograma y la radiografía de tórax, es posible realizar una detección temprana del daño miocárdico. Esto es de suma importancia, ya que se ha demostrado que la isquemia miocárdica transitoria secundaria a asfixia perinatal parece ser más frecuente de lo esperado38. Un diagnóstico precoz de lesión miocárdica nos ayudará por tanto a plantear un tratamiento dirigido, mejorando así el pronóstico del neonato38,40.

Barberi et al.37 demostraron a través de un estudio observacional en RN con asfixia grave que, además de un incremento de las enzimas cardíacas y cambios electrocardiográficos isquémicos relevantes, los pacientes también presentaron función ventricular deprimida.

Hochwald et al.41 compararon el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo de RN con EHI con RN sanos observando una disminución del 42,34% en el primer grupo. Gurgul et al.36 comprobaron en ratas neonatales que la fuerza contráctil se veía afectada únicamente en las cavidades ventriculares.

La incidencia del daño miocárdico determinado histológicamente tras la asfixia perinatal parece ser mayor que la esperada en términos clínicos. Gurgul et al.36 estudiaron las células cardíacas mediante microscopia electrónica, observando alteraciones degenerativas en algunas células miocárdicas que presentaban adelgazamiento y rotura de algunas miofibrillas, así como cambios mitocondriales degenerativos. Yang et al.42 comprobaron que estas alteraciones mitocondriales se veían reflejadas en su función, concluyendo que se producía una afectación de la cadena respiratoria mitocondrial en la célula miocárdica, probablemente causada por una sobrecarga intracelular de calcio.