El asma es la enfermedad crónica física más frecuente en la infancia y la adolescencia. En los últimos años se han dirigido muchos esfuerzos hacia la educación de los pacientes y familiares de niños pequeños. Las guías más importantes para el manejo del asma incluyen apartados sobre educación con el fin de mejorar la formación sobre esta enfermedad en pacientes y familiares1–3.

Es conocido que la educación en asma favorece un mejor manejo de la enfermedad, aunque no asegura la disminución de la morbilidad o la mejoría en la calidad de vida si no va acompañada de planes de acción individualizados, revisiones periódicas y aprendizaje del automanejo del asma4–6. A pesar de ello, se considera que los conocimientos sobre asma forman una parte primordial en el proceso educativo, en que es necesario medir su progresión. Disponer de una buena herramienta de medida es importante y, para ello, hay dos opciones, construirla o utilizar una ya existente, que se ajuste a nuestras necesidades. Hay cuestionarios de conocimientos sobre asma en español7,8 con buenas condiciones de fiabilidad, sensibilidad y validez, pero sus contenidos no se adaptan a la metodología de nuestro programa educativo dirigido a niños, adolescentes y su familia, donde monitorizamos sus conocimientos en la toma de decisiones y valoración por parte del paciente y su familia de la respuesta a la medicación, aparte de otros contenidos educativos específicos que se abordan en nuestro programa y no figuran en dichos cuestionarios. Al revisar otros cuestionarios sobre conocimientos en asma9–13, comprobamos que el Newcastle Asthma Knowledge Questionnaire (NAKQ)11 para niños con asma y sus padres se aproxima más a la metodología educativa de nuestro programa y decidimos realizar una adaptación del cuestionario a nuestra realidad, salvando las diferencias debidas al idioma y a las peculiaridades sociosanitarias de España y Australia.

El objetivo del presente estudio fue conseguir una versión adaptada del cuestionario NAKQ al español y analizar su fiabilidad y validez.

Este trabajo recibió la autorización de la Comisión de Ética e Investigación del Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla.

• 1.

  Validamos el NAKQ11, cuestionario que consta de 31 ítems (tabla 1) de los que 25 se contestan con verdadero (V) o falso (F) y 6 con respuestas abiertas. El cuestionario se acompaña de una tabla para valoración de las contestaciones (tabla 2). Las respuestas correctas puntúan 1 y las incorrectas, 0. El máximo valor posible, por el número de contestaciones correctas, es 31.

  Tabla 1.

  Resultados de la valoración de la dificultad de traducción y de la equivalencia conceptual de los ítems del NAKQ

  Ítem	Dificultad de traducción	Equivalencia conceptual*
  1. ¿Cuáles son los tres síntomas principales del asma?	1	A
  2. 1 de cada 10 niños tendrán asma en algún momento durante su infancia	1	B
  3. Los niños con asma tienen las vías aéreas pulmonares anormalmente sensibles	6	B
  4. Si un niño en una familia tiene asma, entonces casi seguro que todos sus hermanos y hermanas la padecerán también	5	B
  5. La mayoría de los niños con asma sufren un aumento de mucosidad cuando beben leche de vaca	3	A
  6. Anote todas las cosas que sabe que precipitan un ataque de asma (a veces llamados factores desencadenantes)	2	A
  7. Durante un ataque de asma los pitos pueden deberse a la contracción muscular de la pared de las vías aéreas pulmonares	7	B
  8. Durante un ataque de asma, los pitos pueden deberse a la inflamación del revestimiento de las vías aéreas pulmonares	7	B
  9. El asma daña el corazón	1	A
  10. Anote dos tratamientos (medicinas) para el asma que se toman regularmente todos los días para evitar que se produzcan ataques de asma	2	A
  11. ¿Qué tres tratamientos (medicinas) para el asma son útiles durante un ataque de asma?	2	A
  12. Los antibióticos son una parte importante del tratamiento para la mayoría de los niños con asma	1	A
  13. La mayoría de los niños con asma no deberían consumir productos lácteos	1	A
  14. Las vacunas para la alergia curan el asma	1	A
  15. Si una persona muere de un ataque de asma, esto normalmente quiere decir que el ataque final debió de haber comenzado tan rápidamente que no hubo tiempo para empezar ningún tratamiento	2	A
  16. Las personas con asma normalmente tienen «problemas de nervios»	2	A
  17. El asma es infeccioso (es decir, te lo puede contagiar otra persona)	2	A
  18. Los medicamentos inhalados para el asma (por ejemplo, el inhalador Ventolín, Terbasmin) tienen menos efectos secundarios que las pastillas/jarabes	5	B
  19. Los ciclos cortos de corticoides orales (como Estilsona, Dacortin, Prednisona) habitualmente causan efectos secundarios importantes	3	B
  20. Algunos tratamientos para el asma (como el Ventolín) dañan el corazón	1	A
  21. Un niño de 5 años sufre un ataque de asma y toma dos inhalaciones de Ventolín inhalador (inhalador dosificador). Después de 5min no mejora. Da algunas razones de por qué puede haber pasado esto	4	A
  22. Durante un ataque de asma que están tratando en casa su hijo necesita el inhalador con cámara (o mascarilla) cada 2h. Está mejorando pero después de 2h respira con dificultad. Teniendo en cuenta que el niño no empeora, es correcto continuar con el tratamiento cada 2 h	4	B
  23. Anote formas de ayudar a prevenir ataques de asma mientras se hace ejercicio	1	A
  24. Los niños con asma se hacen adictos a sus medicinas para el asma	1	A
  25. La natación es el único deporte adecuado para los asmáticos	1	A
  26. El hecho de que los padres fumen puede empeorar el asma de su hijo/a	1	A
  27. Con el tratamiento adecuado, la mayoría de los niños con asma deberían llevar una vida normal sin restricciones en sus actividades	1	A
  28. La mejor manera de medir la gravedad del asma de un niño es que el médico le escuche el pecho	1	A
  29. El asma es normalmente más problemática durante la noche que durante el día	2	A
  30. La mayoría de los niños con asma padecen un enlentecimiento de su crecimiento	2	A
  31. Los niños con síntomas frecuentes de asma deberían tomar medicinas preventivas	1	A

  *

  A: equivalencia total (n=23); B: moderada (n=8); C: inadecuada (n=0).
  Tabla 2.

  Valoración de las respuestas correctas al cuestionario por 78 padres/madres de alto conocimiento (AC) y 79 de bajo conocimiento (BC)

  Ítem	Valoración de respuestas para el análisis	Respuestas correctas, n		χ2 de Pearson, p (bilateral)	α de Cronbach
  		AC	BC
  1	Tos, pitos, ahogos	52	5	<0,001	<0,001
  2	V	61	57	0,461*	0,005
  3	V	60	63	0,702*	0,182*
  4	F	70	69	0,803*	0,463*
  5	F	69	59	0,039	<0,001
  6	Alergias, resfriados y ejercicio	11	3	0,027	<0,001
  7	V	42	55	0,049	0,530*
  8	V	64	47	0,003	<0,000
  9	F	66	37	<0,001	<0,001
  10	Dos de: corticoides inhalados, cromonas, montelukast, combinación de corticoides y beta-2-adrenérgico de larga acción	31	1	<0,001	<0,001
  11	Dos de: beta-2-adrenérgico de acción corta, bromuro de ipratropio, corticoides orales y oxígeno	46	8	<0,001	<0,001
  12	F	73	56	<0,001	<0,001
  13	F	77	66	0,001	<0,001
  14	F	73	69	0,277*	0,039
  15	F	61	46	0,01	<0,001
  16	F	70	48	<0,001	<0,001
  17	F	77	77	1*	0,003
  18	V	46	33	0,038	<0,001
  19	F	67	25	<0,001	<0,001
  20	F	75	50	<0,001	<0,001
  21	Dos de: medicamento caducado, vacío, mala técnica, dosis insuficiente	31	4	<0,001	<0,001
  22	F	26	24	0,734*	0,263*
  23	Dos de: calentamiento, beta-2 de corta acción o cromonas antes de ejercicio, mejorar el control del asma, respirar por la nariz, ambiente húmedo y cálido	25	1	<0,001	<0,001
  24	F	70	35	<0,001	<0,001
  25	F	74	61	0,002	<0,001
  26	V	76	76	1*	0,009
  27	V	78	67	<0,001	<0,001
  28	F	36	37	1*	<0,001
  29	V	51	41	0,106*	0,014
  30	F	67	64	0,52*	0,036
  31	V	69	46	<0,001	<0,001

  F: falso; V: verdad.Se muestra el valor de p de la χ2 de Pearson y del coeficiente α de Cronbach para cada ítem. El coeficiente α de Cronbach total fue 0,72.

  *

  Sin significación estadística.
• 2.

  Adaptación transcultural. Iniciamos un procedimiento de adaptación transcultural siguiendo la metodología recomendada por el ISPOR TCA Task Force14, así como las propuestas de los autores originales del cuestionario.

  • –

    Uno de los autores (M.P.) coordinó el proceso de adaptación transcultural y contactó con el autor del NAKQ y los traductores; dos profesores de filología inglesa (nativos españoles) y una profesora de filología española (nativa de Carolina del Norte). A todos se les explicó el objetivo y los pasos a seguir en la adaptación transcultural del cuestionario.

  • –

    Traducción del cuestionario: los profesores de filología inglesa tradujeron separadamente del inglés al español. Se usaron el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua15, el diccionario bilingüe Oxford16 y los diccionarios disponibles en internet (www.wordreference.com).

  • –

    Comparación de las traducciones: se hizo una puesta en común por ambos traductores de sus traducciones y se obtuvo una primera versión consensuada. Ambos traductores puntuaron el grado de dificultad para encontrar la equivalencia conceptual en la traducción, en una escala entre 1 (mínima dificultad) y 10 (máxima dificultad).

  • –

    Revisión de la versión por los investigadores y traductores: en esta revisión se adaptaron términos al lenguaje médico que utilizamos con las familias que atendemos en nuestros centros de salud, y se consiguió una segunda versión consensuada.

  • –

    Entrevista cognitiva: se pasó el cuestionario a 6 madres y 4 padres para identificar posibles expresiones poco comprensibles, y así emplear otras alternativas de mejor comprensión (tercera versión consensuada). Ninguno de ellos participó después en las encuestas para la validación métrica.

  • –

    Retrotraducción del castellano al inglés por una traductora bilingüe de lengua materna inglesa. La traductora desconocía el texto de la versión original. Se buscaron inconsistencias entre la versión original y la española del NAKQ.

  • –

    Envío de la retrotraducción al autor original. Tras valoración de las inconsistencias y su resolución se hicieron las modificaciones o aclaraciones pertinentes de acuerdo con el autor quien dio la conformidad para la versión final.

  • –

    Al finalizar el proceso de adaptación, el equipo de investigación clasificó las preguntas del cuestionario según su equivalencia conceptual con el original. Se consideró clasificación «A» cuando la equivalencia era total entre ambas versiones y no había dudas con el vocabulario y el contenido; se clasificaron como «B» las preguntas de equivalencia moderada, con problemas en algunas palabras, cuando las dos versiones traducidas presentaban diferencias entre sí o el equipo de investigación identificó problemas que incluían la necesidad de hacer cambios en español, y como «C» las preguntas sin equivalencia alguna.

• 3.

  Validación métrica. Sujetos de estudio: las personas que intervinieron en la validación del cuestionario procedían de los centros de trabajo de los autores. Tras obtener el consentimiento informado, se tomaron los datos de filiación, nivel de estudios y situación laboral. El cuestionario se administró a 157 padres/madres que fueron asignados a dos grupos: de alto conocimiento (AC) y bajo conocimiento (BC) en asma. Se consideró AC a las personas que asistían al programa de educación en asma de los centros de salud de los autores, cuyos pediatras consideraban que tenían alto conocimiento en asma (n=78). Para el grupo de comparación BC, se eligió a otras personas cuyos familiares no tenían asma ni cualquier tipo de relación con el tratamiento del asma (n=79). Se procuró mantener la homogeneidad entre los grupos que comparar, según edad, sexo y nivel educativo. Todos los participantes realizaron el cuestionario de conocimientos en asma por primera vez. El cuestionario se cumplimentó en una habitación cercana a la consulta, sin más ayuda que unas breves instrucciones escritas sobre la forma de rellenarlo. Para medir la reproducibilidad del cuestionario, un total de 10 participantes (6 AC y 4 BC) repitieron el cuestionario con 2 a 3 semanas de intervalo.

Hay cuestionarios validados en español7,8 con buenas cualidades métricas de fiabilidad y sensibilidad al cambio capaces de diferenciar a pacientes con alto conocimiento de aquellos con bajo conocimiento. Sus autores hicieron el constructo a partir de su experiencia en sus programas educativos, y tras la participación de expertos en asma y pacientes; uno de ellos basado en el manejo del asma en niños por parte de sus padres7 y otro relacionado con el asma del adulto8, pero nos planteamos buscar un cuestionario que contemplara más aspectos que se abarcan en nuestros programa de educación, teniendo en cuenta no solamente los conceptos clásicos de inflamación-broncoconstricción, tipo de medicamentos y creencias sobre la enfermedad y sus tratamientos, sino también estrategias de automanejo sobre toma de decisiones ante cambios en la enfermedad, así como en la actitud a seguir ante la respuesta conseguida4,6.

Los cuestionarios de conocimientos sobre asma incluyen varias dimensiones7, fundamentalmente conocimientos y creencias que hay que tenr en cuenta, dado que a pesar de impartir conocimientos, los pacientes se ven influidos por sus creencias que a veces son difíciles de cambiar6.

Hemos obtenido un cuestionario sobre conocimientos en asma que ya ha sido validado en su idioma original11, mediante una validación de constructo y utilizado en varios estudios en diferentes ámbitos17–20; sin embargo, hasta ahora no ha sido validado al español, aunque al menos en una ocasión se ha utilizado en este idioma21. La adaptación de un cuestionario a otra sociedad requiere llevar a cabo un proceso sistemático dirigido a obtener una equivalencia semántica y conceptual respecto del original. Para ello, la traducción de las preguntas y/o apartados de medida deben conservar la equivalencia de significados entre el país y cultura que desarrolló el cuestionario y la comunidad en la que se va a adaptar22, para ello hemos seguido la metodología recomendada por el ISPOR TCA Task Force en su informe sobre principios de buenas prácticas14. En nuestro estudio, hemos obtenido la versión española del cuestionario tras traducción y retrotraducción, con las correcciones pertinentes a partir de las sugerencias de los pacientes y algunos familiares y las puntualizaciones de los autores originales que confirmaron la equivalencia conceptual. En general, hemos obtenido una alta equivalencia de la versión española con su original en la mayoría de los ítems en inglés; sin embargo, los ítems 2, 3, 4, 7, 8, 18, 19 y 22 (tabla 1) los valoramos como de equivalencia conceptual moderada, debido al grado de dificultad en la traducción, según los traductores, que han dado lugar a expresiones que se emplean en español y en inglés de forma diferente para un mismo concepto. No obstante, la expresión en español condujo, en la retrotraducción, a un enunciado en inglés que no modificó el significado de la versión original11.

Otra de las cuestiones a dirimir ha sido la valoración de las contestaciones, ya que hay diferencias en algunos medicamentos respecto a los que se disponía hace varios años; las combinaciones de corticoides con beta-2 de acción larga y los inhibidores de los antileucotrienos1–3,23 han sido incluidos en la valoración de las respuestas. Por otra parte, la menor gravedad del asma en nuestro medio, con un casi nulo empleo de corticoides orales para su control en los pacientes23, ha influido en nuestra decisión de no aceptarlos como respuesta correcta en el tratamiento preventivo, y admitirlos sólo para el tratamiento de la crisis.

Una vez realizada la adaptación transcultural, el cuestionario distingue personas con alto conocimiento de las que tienen bajo conocimiento de asma, con una diferencia entre ambos grupos de más de 6 puntos. En la validación del cuestionario original11 esta diferencia era de 12 puntos, debido a que, en el estudio australiano, las contestaciones correctas en el grupo de AC eran 2 puntos por encima y el de BC 3,8 puntos por debajo de los grupos AC y BC de nuestro estudio. En estas diferencias ha podido influir que las personas AC que contestaron en la versión original tenían un nivel socioeconómico superior a las de BC, y en nuestro estudio no había diferencias significativas entre los grupos AC y BC respecto al nivel de instrucción. Un dato que apoya esta explicación es que en nuestro estudio hemos encontrado diferencias significativas dentro de cada grupo AC y BC por el nivel de instrucción; a mayor nivel de instrucción, mayor número de respuestas acertadas. En la validación del cuestionario colombiano7 más del 85% de las personas que participaron tenían estudios universitarios, lo que plantea algunas limitaciones de aplicabilidad a personas con menor nivel de instrucción, ya que son éstas las más necesitadas de educación sobre asma24 y las que con más dificultad siguen los programas educativos25.

En la versión original fueron discriminativos 26 ítems, frente a 20 de los 31 ítems de la versión española. Se han reproducido algunos de los hallazgos del cuestionario original con preguntas que no muestran diferencias en el número de contestaciones entre ambos grupos y, por lo tanto, no son discriminativas. Pero otras preguntas que diferenciaban los grupos AC y BC en su versión original no lo han hecho en la versión española. En esto ha podido influir un posible menor rendimiento de nuestros programas educativos en relación con los realizados en Australia. A pesar de todas las diferencias culturales existentes entre las sociedades australiana y española y las debidas a la experiencia en educación de asmáticos en Australia y España, el cuestionario ha sido capaz de distinguir al grupo de AC del grupo de BC en asma, lo que confiere al cuestionario validez de constructo. La forma ideal para validar un cuestionario es por comparación con una prueba de referencia (validez de criterio); sin embargo, no existe tal estándar para conocimientos sobre asma, por lo que sólo se puede realizar la validez de constructo que mide si la escala es conforme con las hipótesis lógicas propuestas. En nuestro estudio se trataría de validez según «grupos conocidos», ya que a priori se supone que los individuos que han estado expuestos a un programa de educación sobre asma obtendrán mejores puntuaciones en el cuestionario que los que no hayan participado en el programa.

Respecto a la fiabilidad del cuestionario, aunque individualmente hay algunos ítems que se han mostrado de menor consistencia, en su conjunto se ha mostrado fiable y reproducible. Como limitaciones de nuestro estudio reconocemos la falta de un análisis de sensibilidad al cambio que se realiza en la mayoría de las validaciones de cuestionarios7,8,12,13 y que no se ha hecho al tomar como población muestral a personas que acudían ya a nuestros programas educativos, reproduciendo la situación de la versión original11 y el bajo número de muestras incluidas en el test-retest, lo que no ha impedido un resultado satisfactorio en el análisis.

Otras limitaciones de nuestro estudio es que hasta 10 ítems no discriminan entre personas con AC y BC de asma y que hasta 15 de los 31 ítems del cuestionario presenta un test-retest con índice kappa de 0,6 o menor, por lo que sería deseable realizar una revisión del cuestionario con el fin de mejorarlo y eliminar algunas preguntas no discriminativas y replantear otras con un nuevo enunciado mediante técnicas psicométricas apropiadas.

A pesar de las limitaciones enunciadas, la versión española del cuestionario se ha mostrado adecuada para diferenciar a personas con buenos conocimientos sobre asma de otras con escasos conocimientos y ha puesto de manifiesto las diferencias que hay que tener en cuenta en función del grado de formación de las personas que lo cumplimentan.

En conclusión, la versión española del cuestionario NAKQ parece equivalente semántica y conceptualmente a la versión original del instrumento y aprobada por los autores del original. La valoración de su consistencia interna y reproducibilidad permite su empleo con un buen grado de fiabilidad. Aunque el cuestionario precisaría de una revisión de algunas preguntas, su utilización permitirá realizar comparaciones en investigaciones que emplean el inglés o el español como idioma de los sujetos de estudio.