Las comunicaciones interventriculares musculares (CIVm) localizadas en la porción apical del tabique son difíciles de abordar quirúrgicamente a través del ventrículo derecho o la vía transatrial. La presencia de abundantes trabeculaciones a ese nivel impide la correcta visualización del defecto y como resultado pueden aparecer defectos residuales tras la intervención que, en determinados casos, requieren una segunda cirugía1.
El acceso quirúrgico a estos defectos mediante ventriculotomía izquierda2,3 permite distinguir estas CIVm apicales con mayor garantía al ser este ventrículo de paredes lisas y se ha propuesto como abordaje alternativo para estos casos.
Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones como disfunción ventricular secundaria, arritmias o de manera excepcional la aparición de pseudoaneurismas en esa localización4.
El pseudoaneurisma ventricular es una rotura cardiaca contenida potencialmente letal si no se corrige. Su incidencia en niños es baja, siendo descrito sobretodo en relación a cirugía del tracto de salida del ventrículo derecho, asociada a dehiscencias de las suturas3–5.
Presentamos el caso de un lactante diagnosticado a los 6 meses de vida de una C IVm de gran tamaño en tercio apical del septo interventricular. A pesar de optimización del tratamiento médico el paciente continuaba con clínica de insuficiencia cardiaca por lo que se indicó corrección quirúrgica.
Se decidió intervenir mediante ventriculotomía izquierda apical, debido al difícil acceso al defecto a través de la aurícula derecha o el ventrículo derecho. La cirugía así como el postoperatorio inmediato transcurrieron sin incidencias. A los 10 días pudo ser dado de alta tras comprobar mediante ecocardiograma el éxito del cierre y la ausencia de lesiones residuales.
En la revisión ambulatoria realizada al mes, se evidenció en ecocardiografía imágen compatible con un pseudoaneurisma ventricular. La lesión presentaba unas dimensiones de 4,5×2,5mm con un gran hematoma en su interior y se localizaba en relación a la pared posterior del ventrículo izquierdo VI. Comprometía el llenado ventricular en diástole y provocaba una insuficiencia mitral moderada durante la sístole. Además se pudo objetivar flujo acelerado bidireccional en la pared ventricular, que se identificó como el trayecto fistuloso entre el ventrículo izquierdo y el pseudoaneurisma equivalente al cuello del pseudoaneurisma (figs. 1 y 2).
Ecocardiografía 2D-Doppler color. Proyección 4 cámaras. Se evidencia pseudoaneurisma situado posteriormente al ventrículo izquierdo con importante hematoma en su interior y flujo en sístole desde el interior de VI al PS. Se aprecia compresión del VI por la lesión que provocaba insuficiencia mitral.
Esquema equivalente a imágen de un pseudoaneurima localizado en la pared libre del VI. En este caso no es localización apical pero nos permite diferenciar las estructuras anatómicas perfectamente. PS: significa pseudoaneurisma; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho: AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha; APEX: ápex.
Se decidió ingreso y completar estudio anatómico del pseudoaneurisma mediante TC torácico que confirmó los hallazgos descritos (fig. 3). La intervención se realizó al día siguiente encontrando al explorar el VI un gran hematoma coagulado, con punto sangrante en el fondo, menor de 1mm, que se solucionó con sutura de prolene.
Posteriormente evolucionó satisfactoriamente siendo el control ecocardiográfico al alta completamente normal.
La ventriculotomía izquierda apical permite una excelente identificación de las CIVm apicales garantizando así el éxito del cierre quirúrgico de estos defectos. Sin embargo, es una técnica no exenta de riesgo y complicaciones. El tratamiento percutáneo surge como una alternativa encaminada a reducir la morbimortalidad y el estrés derivados de la cirugía. Desde que en 1988 Lock et al6 realizarán el primer cierre percutáneo de CIV han sido muchos los dispositivos desarrollados con este objetivo. Desde finales de los años ochenta se han utilizado con tasas variables de éxito (72–100%), defectos residuales (35–100%) y complicaciones incluida mortalidad de hasta 12,5%. La introducción, en 1999, de los dispositivos Amplatzer ha representado una mejora en las tasas de éxito (oclusión total) y una importante disminución de las complicaciones del procedimiento, lo cual ha supuesto un importante avance en esta técnica.
No obstante, aún no disponemos de datos de seguimiento a largo plazo sobre la seguridad y complicaciones de esta técnica, especialmente en niños por debajo de 2 años7.
La formación de pseudoaneurismas ventriculares puede tener consecuencias fatales por lo que estos pacientes deben ser cuidadosamente evaluados tanto al alta hospitalaria como durante los siguientes meses.
La ecocardiografía es una excelente herramienta diagnóstica aunque en ocasiones, puede ser necesario completar el estudio anatómico de la lesión. La TC torácica ha demostrado ser una técnica útil.
