Introducción

La asociación de válvulas de uretra posterior, reflujo vesicoureteral (RVU) unilateral persistente y displasia renal se conoce desde 1982 como síndrome VURD (posterior urethral valves, unilateral vesicoureteral reflux and renal dysplasia), cuando Hoover y Duckett lo describieron tras analizar retrospectivamente 38 casos de niños con válvulas de uretra y reflujo vesicoureteral, de los cuales 10 cumplían los criterios diagnósticos 1. Desde ese momento, han sido varios los autores que se han interesado por dicha asociación, prestando especial atención al pronóstico de la función renal a largo plazo.

La presencia de displasia renal en niños con obstrucción uretral congénita de etiología diversa es conocida, y se ha citado en publicaciones previas 2-4 aunque, desde siempre, han existido controversias en torno a la causa responsable de la falta de maduración del parénquima renal.

El propósito de este artículo es describir nuestra experiencia y aportar datos en cuanto al seguimiento de la función renal de estos pacientes desde la niñez a la adolescencia (en un caso) y edad adulta (en los otros dos), algo que, según nuestra información, no ha sido publicado hasta ahora en la literatura médica española.

Pacientes y métodos

Se analizaron retrospectivamente 3 casos que cumplían criterios diagnósticos de síndrome VURD en un período de 19 años (1984-2003). Se han registrado diversos datos en el momento del diagnóstico (edad, signos y síntomas, pruebas de imagen, técnicas quirúrgicas iniciales, momento de la nefrectomía, hallazgos histológicos y parámetros de función renal en sangre y orina (tabla 1) y los datos concernientes a la función renal final (tabla 2). Sólo se cuenta con datos ecográficos prenatales en uno de los casos por no estar estandarizada, en esos años, la ultrasonografía en el control rutinario de la mujer gestante en nuestro país.

El aclaramiento de creatinina se calculó mediante la fórmula de Schwartz. La prueba de concentración urinaria se llevó a cabo tras la administración intranasal de una única dosis de 10 μg de desmopresina (DDAVP) en el momento del diagnóstico y de 20 μg en la última determinación.

Resultados

El caso 1 fue diagnosticado intraútero, mientras que los otros 2 casos lo fueron en el primer mes de vida. El caso 2 se presentó como masa abdominal palpable a los 20 días de vida, irritabilidad y rechazo de la alimentación. En este paciente se demostró por laparotomía la presencia de una invaginación intestinal concomitante. El caso 3 empezó con problemas para la micción (chorro miccional babeante continuo), pérdida de peso e hipertermia; se constató una infección de vías urinarias (probable pielonefritis aguda bacteriana por E. coli).

Los 3 pacientes cumplían criterios estrictos de síndrome VURD (una vez que fueron nefrectomizados), y se encontraron diversos hallazgos histopatológicos en el riñón ipsolateral al reflujo. En todos ellos se refería una alternancia de pequeños islotes de parénquima renal bien diferenciado con otras zonas en las que destacaba la inmadurez de los glomérulos y de las estructuras tubulares en el seno de una matriz mesenquimatosa con alteraciones vasculares de diferente grado (dismorfia e indiferenciación). La ausencia de función del riñón displásico fue evidenciada mediante un renograma isotópico.

Todos presentaban en el momento del diagnóstico RVU unilateral grado V (fig. 1), dos de ellos en el lado derecho y uno en el izquierdo. La hidronefrosis renal y el megauréter contralaterales de origen obstructivo fueron también hallazgos comunes a los tres. En todos los casos se comprobó estenosis de la unión vesicoureteral en el lado sano. Los 3 pacientes fueron sometidos a fulguración de las válvulas, nefroureterectomía del riñón displásico y derivación externa (ureterocutaneostomía) contralateral, con cierre posterior.

Figura 1. Cistouretrografía del paciente 2, en la que se observa un reflujo vesicoureteral grado V en el lado derecho y la vejiga trabeculada.

La determinación de creatinina plasmática inicial se encontraba alterada (media: 1,23 mg/dl) en los 3 pacientes, así como la función glomerular renal (FGR) determinada mediante el cálculo del aclaramiento de creatinina (media: 22,3 ml/min/1,73 m 2) (tabla 1).

Los valores analíticos al acabar el período de estudio se hallan reflejados en la tabla 2. Cabe destacar que en los 3 pacientes persiste un defecto leve en la capacidad de concentración urinaria. Los valores de creatinina se encuentran en todos los casos dentro de rango normal, así como los de la FGR. El paciente 1 presentaba microalbuminuria persistentemente elevada, por lo que, en la actualidad recibe tratamiento con un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (enalapril). Ninguno cumple criterios diagnósticos de insuficiencia renal crónica. La eliminación urinaria de N-acetilglucosaminidasa es normal. En ninguno de los 3 casos existen imágenes compatibles con cicatrices en el riñón sano al realizar la gammagrafía renal con 99mTc-DMSA.

Discusión

A pesar de que la relación entre válvulas de uretra posterior y displasia renal ha sido plenamente establecida 2, continúa en controversia la causa última de dicha asociación. Así, para algunos autores la hiperpresión generada proximalmente a la obstrucción uretral es la principal responsable de las alteraciones del parénquima renal (intraútero) 3,4. En cambio, para otros existe un defecto común en el desarrollo del riñón y de las vías urinarias de estos fetos (teoría del brote o bud theory).

Inicialmente Beck 4, en consonancia con Osathanondh y Potter 5, demostró en modelos experimentales animales el hallazgo de cambios displásicos en riñones que eran obstruidos en etapas tempranas de la embriogénesis. Los estudios ya clásicos de Henneberry y Stephens 6, y anteriormente de Mackie y Stephens 7, dieron luz a la teoría del brote, la cual defiende el origen común de la displasia renal, de las válvulas de uretra posterior y, por ende, del RVU. De forma grosera, se puede resumir que estos autores observaron que todos los riñones displásicos de estos pacientes asocian RVU, mientras que no todos los RVU se acompañan, necesariamente, de displasia. Estudiaron la región distal del uréter y concluyeron que los riñones eran tanto más displásicos cuanto más lateralizada era la inserción ureteral en la vejiga. La teoría del brote propugna que una localización anormal del brote ureteral primigenio en el conducto de Wölff implica una inserción ectópica del uréter en la vejiga en formación (con un túnel submucoso muy corto) e induce el desarrollo de la porción periférica del metanefros, generando un riñón displásico. Esta teoría explicaría los resultados de múltiples publicaciones que describen la presencia de cambios displásicos primarios y secundarios en riñones de niños con válvulas de uretra posterior. Estos trabajos y otros posteriores ponen en tela de juicio la indicación de algunas intervenciones quirúrgicas fetales de descompresión de la vía urinaria 8.

Cuando Hoover y Duckett describen el síndrome VURD 1, al igual que Greenfield et al 9, un año más tarde, no hacen referencia a la presencia de estenosis vesicoureteral contralateral al RVU y su posible acción protectora sobre la función renal del órgano sano. En ambos casos, es Woodard 10,11 quien, en sendas notas complementarias a los artículos, pone atención a este hecho.

El síndrome VURD se ha asociado a un excelente pronóstico en la función renal 12-14, aunque, nosotros hemos comunicado un caso de evolución fatal 15. En este sentido, Cuckow et al 16 en su artículo sobre seguimiento a largo plazo de estos pacientes, indicaron que las concentraciones plasmáticas de creatinina eran normales en el 67 % de los casos durante los primeros 2 años de vida, en el 50 % entre los 4 y 5 años y sólo en el 30 % entre los 8 y los 10 años. Ni Hoover y Duckett 1 ni Greenfield et al 9 han comunicado un seguimiento prolongado de los niños con síndrome de VURD como para asegurar con evidencia científica aceptable acerca de la certeza de un pronóstico excelente en lo que a función renal se refiere. Es por ello, por lo que estas afirmaciones deben ser tomadas con cautela, como ya apuntaba Woodard 11. Existen algunos trabajos que tratan de enunciar hipótesis para explicar el aparente buen pronóstico de los pacientes con síndrome VURD. Donnely et al 12 describen varias situaciones en las que por un mecanismo que ellos definen como pop-off o válvula de escape, la función renal queda preservada al evitar el aumento de la presión en las vías urinarias y, por tanto, de forma retrógrada al riñón 13. Ejemplos de situaciones en las que se da este fenómeno de escape o pop-off, además del síndrome VURD, son las válvulas de uretra asociadas a un gran divertículo vesical, a un urinoma o a ascitis urinaria 13.

Finalmente, queda abierto a discusión si, en la actualidad, se debe realizar una ureterocutaneostomía en el sistema contralateral no refluyente. Al solventar la obstrucción puede mejorar la hidronefrosis, como se ha señalado en alguna publicación 17.

Correspondencia: Dr. V.M. García Nieto.

La Rosa, 79, 2.º izqda. Santa Cruz de Tenerife. España.

Correo electrónico: vgarcia@comtf.es

Recibido en septiembre de 2005.

Aceptado para publicación en noviembre de 2005.