Es bien conocido el valor de la autopsia para confirmar o modificar sustancialmente los diagnósticos realizados ante mortem en todas las edades de la vida1–5, por lo que está considerado un instrumento útil en el control de calidad de los cuidados médicos1,4,5 y en la mejora de la atención de los pacientes2–5. Además, en el período neonatal puede llegar a descubrir patologías de origen genético, lo cual es por sí mismo de gran relevancia para los padres en la planificación de futuras gestaciones4,6–9.

Sin embargo, la probabilidad de que la necropsia revele hallazgos insospechados relevantes ha disminuido a lo largo de las últimas décadas10, lo cual puede deberse al avance en los medios de diagnóstico11. Este aspecto, junto con la concienciación de que la autopsia tiene un coste y consume recursos, hace que, frente a la petición sistemática y universal, se plantee la selección de aquellos candidatos en los que sería esperable un mayor rendimiento, esto es, aquellos que presenten discrepancias clinicopatológicas relevantes1,12. Esta cuestión es de la mayor importancia en el ámbito de la neonatología, no sólo por las conocidas implicaciones que toda muerte neonatal puede tener para los padres en la planificación de futuras gestaciones4,6–9, sino también por la preocupación existente entre los neonatólogos ante el descenso experimentado en los últimos años en el número de necropsias practicadas en todo el mundo9,13,14.

El conocimiento por parte del médico del valor que la autopsia tiene en el ámbito de su práctica diaria puede ser determinante a la hora de solicitársela a los padres y, consecuentemente, a la hora de que éstos la acepten o la rechacen15,16. Con la finalidad de optimizar este procedimiento en nuestro centro, nos hemos propuesto conocer el perfil de los casos sometidos a autopsia, analizar la discrepancia clinicopatológica encontrada y definir las circunstancias en las que sería esperable un mayor rendimiento.

En el período de estudio se produjeron 309 fallecimientos, en los que se practicaron 128 autopsias (41,4 %). Se observó una asociación positiva entre edad gestacional, peso al nacer, presencia de malformaciones y la autorización de la necropsia, de tal manera que ésta se realizó con más frecuencia en los recién nacidos mayores de 36 semanas de edad gestacional (p < 0,001), peso superior a 1.500g (p < 0,001) y con malformación (p < 0,007) (tabla 1). La edad de fallecimiento también se asoció con la práctica del examen necrópsico (p < 0,016). La autopsia fue aceptada más frecuentemente en los menores de 3 días (59/119; 49,5 %) que en los mayores (69/190; 36,3 %) (p < 0,021).

Se encontraron diagnósticos insospechados en la mitad de las necropsias, y en una de cada cinco los hallazgos fueron relevantes (grados I y II) (tabla 2). En 4 casos (3,1 %) existió una discrepancia clinicopatológica con implicaciones en el pronóstico (grado I) (tabla 3); 2 casos resultaron malformaciones aórticas, y en los otros 2, patología infecciosa. No fue posible predecir las autopsias que tendrían un rendimiento alto –aquellas que obtendrían diagnósticos insospechados relevantes– en función del diagnóstico clínico, la edad gestacional o peso al nacer, el sexo y la edad al fallecer (tabla 1).

Este estudio pone de manifiesto que el examen post mortem realizado en una UCIN sirvió para demostrar diagnósticos insospechados y relevantes en 1 de cada 5 casos. Además, en función del diagnóstico clínico de presunción, edad gestacional, peso al nacer, sexo y edad de fallecimiento, no se pudo predecir ante mortem en qué pacientes se hallarían tales diagnósticos. También se constata que diversos factores inherentes al caso pueden ser determinantes para la concesión o no de la autopsia.

Existe preocupación porque en las últimas décadas se ha notificado una disminución en la práctica de autopsias9,13,14. Los factores que podrían explicar este fenómeno son múltiples y probablemente, en parte, relacionados con la complejidad del proceso de solicitud y autorización del examen post morten15,16,18. Se han investigado una serie de características que pueden predecir la práctica de dicho examen. A este respecto, los datos de este estudio demuestran una clara asociación con la edad gestacional, el peso al nacer, la edad al fallecer y la existencia de malformaciones, que son todos concordantes con la bibliografía6,9,12,14,16,19. Sin embargo, estos datos reflejan meras asociaciones estadísticas y no explican los motivos que llevan al médico a solicitar la necropsia con mayor o menor convicción, ni mucho menos las razones por las que los familiares se niegan a autorizarla. Resulta obvio la carencia de investigación centrada en las actitudes, expectativas y barreras psicológicas que subyacen tanto en el médico como en los padres ante la eventualidad de la solicitud-autorización de una autopsia clínica18. El conocimiento de estos factores debería servir para elaborar estrategias que permitan mejorar la eficiencia de la petición.

Se pueden aventurar diversas hipótesis acerca de los factores asociados con la realización o no del examen post mortem. La edad gestacional y el peso al nacer parecen íntimamente relacionadas entre sí por simple correlación biológica. La actitud y la expectativa del propio médico pueden contribuir al menor número de autopsias en los grandes inmaduros18. Aunque se solicite de forma sistemática, como es la práctica habitual en nuestro hospital, es posible que el mayor o menor énfasis con el que se proceda sea diferente en cada profesional. Frecuentemente se piensa que la inmadurez por sí sola es la responsable de la muerte, aunque un estudio reciente reveló hallazgos insospechados y iatrogenia en un significativo número de casos20. La edad en el momento del fallecimiento y la existencia de malformaciones evidentes podrían guardar relación con actitudes tanto del médico como de los padres16,18. El médico puede que no haya dispuesto del tiempo suficiente para practicar los exámenes complementarios conducentes al diagnóstico. Los padres estarían en la misma situación y desearían que se les respondiera con más certeza sobre las causas de la pérdida de su hijo, pero también es posible que intervenga en ellos un sentimiento de vinculación creciente con la edad del niño, de tal manera que percibirían la autopsia como lesiva e innecesaria si piensan que su bebé ha sido ya extensamente estudiado15.

La tasa del 41,6 % de autopsias en nuestra experiencia es consecuente con lo publicado en otras series cercanas en el tiempo5,6,12, y resulta notablemente superior al 10% de la serie de adultos en nuestro propio hospital, como también ha sido referido por otros5,10,17. Este dato tendría que valorarse en relación con un porcentaje de referencia, que, según sabemos, no ha sido definido, y que cada unidad asistencial debería establecer basándose en la eficiencia de los costes y los recursos utilizados en autopsias en términos de mejora de la calidad asistencial1,4,5, progreso científico y respuesta a las demandas de un diagnóstico preciso por parte de los padres16.

Sorprende la escasez de publicaciones de series de autopsias practicadas exclusivamente en neonatos, sobre todo si las comparamos con el considerable número de las que se centran en adultos10. El rendimiento que notifican todas es bastante homogéneo. Aproximadamente, en la mitad de los casos se encuentran hallazgos inesperados, que se consideran relevantes en el 18–26 %, y en el 3-4 % se juzga con implicaciones pronósticas6–9,12,13. Los datos de nuestra serie, exclusiva de neonatos, de manera global concuerdan plenamente con los referidos más arriba. Además, del análisis pormenorizado de los casos se derivan importantes implicaciones para la práctica clínica, lo que ilustra el valor de la autopsia como instrumento de control de calidad1,4,5. Es indudable que los dos casos de malformación cardiovascular grave y otros dos de patología infecciosa sobreañadida de nuestra experiencia obligan a reflexionar sobre planteamientos diagnósticos en futuros pacientes.

Un interesante hallazgo de nuestro estudio es que no fue posible predecir ante mortem en qué grupo de pacientes la autopsia aportaría diagnósticos insospechados relevantes. A diferencia de los factores asociados con la práctica de la autopsia, este aspecto ha sido investigado ex profeso en contadas ocasiones1,12; sin embargo, resulta de la mayor importancia para seleccionar a aquellos pacientes en los que la autopsia tendría un mayor rendimiento. Un estudio llevado a cabo en adultos1 falló, al igual que el nuestro, en predecir los casos con diagnósticos insospechados relevantes (grados I y II de concordancia clinicopatológica). Otro estudio realizado en recién nacidos12 demostró que la autopsia se practicó con más frecuencia en aquellos casos en los que el clínico tuvo más incertidumbre en el diagnóstico ante mortem, y esto se correlacionó con un mayor rendimiento, por lo que los autores concluyen que la autopsia es de poca rentabilidad cuando se dispone en vida del patrón de referencia diagnóstico. Sin embargo, esta situación ocurrió en su experiencia en una minoría de pacientes (14 %) y tampoco fue garantía de ausencia de hallazgos relevantes. A nuestro juicio, y tanto en cuanto no se disponga de un método fiable de selección de candidatos con rendimiento alto, debe plantearse la petición universal de la necropsia ante toda muerte neonatal.

En resumen, este estudio confirma que la autopsia, tal como se lleva a cabo en una UCIN de tercer nivel en los inicios del siglo xxi, continúa siendo el método de referencia e insustituible para demostrar diagnósticos relevantes e insospechados, y, por lo tanto, un instrumento de utilidad en el control y la mejora de la calidad asistencial. La necropsia debe solicitarse de forma sistematizada ante toda muerte neonatal, pero existen ciertos factores que influyen en la respuesta de los padres.