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una autentica &#171;pandemia silenciosa&#187; donde se han vulnerado derechos como la educaci&#243;n o la socializaci&#243;n&#44; y en la que el &#171;COVID-centrismo&#187; ha relegado a los ni&#241;os a un segundo plano&#44; olvidando en ocasiones que siguen enfermando y sufriendo por todas las dem&#225;s enfermedades que ya exist&#237;an&#44; lo que podr&#237;a empeorar a&#250;n m&#225;s con el descenso universal en las coberturas de los programas vacunales rutinarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mundo que vivimos&#44; y particularmente en los pa&#237;ses con alto nivel de desarrollo socioecon&#243;mico&#44; la recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n pedi&#225;trica universal frente a COVID-19 parece un proceso casi autom&#225;ticamente ligado a que las vacunas actualmente disponibles incluyan en su ficha t&#233;cnica dicha indicaci&#243;n&#46; En diciembre de 2021 ya se han autorizado en Europa dos vacunas COVID-19 basadas en ARN mensajero a partir de los 12 a&#241;os &#40;BNT162b2 de Pfizer y mRNA 1273 de Moderna&#41; y una de ellas a partir de los cinco a&#241;os de edad &#40;Pfizer BioNTech&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Fuera del entorno europeo hay otras vacunas que se usan en ni&#241;os como las vacunas chinas inactivadas &#40;Sinovac-CoronaVac y BBIBP-CorV&#41; que ya se est&#225;n utilizando desde los tres a&#241;os de edad&#44; o las vacunas indias Covaxin &#40;vacuna inactivada adyuvada&#41; y ZycovD &#40;vacuna ADN&#41;&#44; autorizadas en la India para su uso a partir de los 12 a&#241;os&#46; Estas y otras vacunas est&#225;n completando su desarrollo cl&#237;nico&#44; hasta alcanzar los seis meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Disponer de los datos necesarios para utilizar estas vacunas en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica es algo innegociable para que llegado el momento&#44; y si est&#225; indicado&#44; puedan utilizarse con las mismas garant&#237;as que en el adulto&#44; pero no obliga a establecer recomendaciones pr&#225;cticas inmediatas&#44; que adem&#225;s no tienen por qu&#233; estar vinculadas a estos l&#237;mites etarios arbitrarios establecidos en los ensayos por el promotor&#44; y no necesariamente de inter&#233;s espec&#237;fico en la etiopatogenia de la COVID-19&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de vacunar universalmente o no a los ni&#241;os frente a COVID-19 es compleja&#44; y depende de factores cient&#237;ficos&#44; &#233;ticos&#44; pol&#237;ticos&#44; epidemiol&#243;gicos y econ&#243;micos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La infecci&#243;n es asintom&#225;tica o leve en la mayor&#237;a de los casos&#44; y menos de un 2&#37; de los que son sintom&#225;ticos requieren hospitalizaci&#243;n&#44; y adem&#225;s en muchos casos&#44; se trata de ni&#241;os que tienen COVID-19 pero que la infecci&#243;n no es necesariamente la causa del ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aunque el riesgo no es cero&#44; como para cualquier otra infecci&#243;n&#44; la mayor&#237;a de los casos graves de COVID-19 que se presentan en la edad pedi&#225;trica&#44; acontecen en ni&#241;os con otros factores de riesgo y comorbilidades asociados a la enfermedad&#44; de forma similar a los pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por ello&#44; la vacunaci&#243;n COVID-19 en ni&#241;os con factores o enfermedades de riesgo asociados&#44; no ofrece discusi&#243;n&#44; ya que es la condici&#243;n de riesgo la que lo coloca en el mismo nivel de prioridad que otros grupos&#44; independientemente de la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La b&#250;squeda activa y vacunaci&#243;n de estos ni&#241;os deber&#237;a realizarse tan pronto como las fichas t&#233;cnicas de las vacunas permitan su uso por edad&#46; Los ni&#241;os con c&#225;ncer&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; obesidad&#44; s&#237;ndrome de Down&#44; o aquellos con afectaci&#243;n neurol&#243;gica grave son grupos bien identificados como prioritarios&#44; pero es cierto que no todas las condiciones de riesgo est&#225;n tan bien establecidas como en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por ese motivo&#44; siempre que exista duda sobre la condici&#243;n espec&#237;fica y su riesgo asociado&#44; lo m&#225;s prudente y recomendable tras hacer una valoraci&#243;n individualizada&#44; ser&#225; vacunar&#46; Del mismo modo&#44; podr&#237;amos considerar que los ni&#241;os y adolescentes que conviven con pacientes inmunodeprimidos o de alto riesgo&#44; constituyen tambi&#233;n otro grupo prioritario en la vacunaci&#243;n COVID-19&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; el beneficio directo de la vacunaci&#243;n universal del ni&#241;o sano es marginal comparado con el adulto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46; La carga de enfermedad es baja y leve&#44; con la excepci&#243;n del s&#237;ndrome inflamatorio multisist&#233;mico pedi&#225;trico asociado a SARS-CoV-2 que aunque poco frecuente&#44; tienen una mortalidad elevada &#40;1-2&#37;&#41;&#44; acontece en pacientes pedi&#225;tricos sin factores de riesgo identificables&#44; y todav&#237;a no sabemos si puede evitarse mediante vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los ni&#241;os no parecen actuar de reservorio principal de la infecci&#243;n&#44; y el paradigma de transmisi&#243;n es desde el adulto hacia el ni&#241;o y no al rev&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Su contribuci&#243;n precisa a la ansiada inmunidad de grupo frente al SARS-CoV-2 a trav&#233;s de la vacunaci&#243;n es a&#250;n desconocida&#44; si bien en el caso de los adolescentes&#44; no deber&#237;a ser inferior a la de los adultos j&#243;venes&#46; No obstante&#44; la decisi&#243;n de vacunar a todos los ni&#241;os sanos frente a COVID debe de ser muy cuidadosa&#44; particularmente en contextos como el espa&#241;ol&#44; donde las coberturas vacunales sobre la poblaci&#243;n diana son muy altas y la incidencia global de la enfermedad baja&#44; lo que limita a&#250;n m&#225;s el margen de beneficio poblacional de esta estrategia&#44; en relaci&#243;n con los posibles efectos adversos de las vacunas y el impacto en la confianza de la poblaci&#243;n en las mismas&#46; Alternativamente&#44; si los ni&#241;os no se vacunan&#44; dejar&#237;amos sin vacunar al 25&#37; de la poblaci&#243;n mundial&#44; y podr&#237;amos generar un reservorio espec&#237;fico para la evoluci&#243;n del virus&#44; lo que tampoco sabemos si es realmente un problema&#44; o una posible soluci&#243;n en un escenario de endemicidad del SARS-CoV-2&#44; al limitar la infecci&#243;n a una edad en que su impacto es leve y manteniendo as&#237; refuerzos naturales de la inmunidad de los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen adem&#225;s importantes consideraciones &#233;ticas a la hora de iniciar la vacunaci&#243;n pedi&#225;trica universal cuando en los pa&#237;ses m&#225;s desfavorecidos econ&#243;mica y socialmente las coberturas vacunales est&#225;n todav&#237;a por debajo del 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La pandemia s&#243;lo puede contenerse si se act&#250;a de forma global y equitativa&#44; y deber&#237;a ser inaceptable vacunar a los ni&#241;os sanos mientras haya en el mundo un solo ni&#241;o o adulto de alto riesgo sin haber accedido a su primera dosis de vacuna&#46; Pero&#44; adem&#225;s&#44; no hacerlo as&#237;&#44; pr&#225;cticamente garantiza que el SARS-CoV-2 pueda seguir evolucionando&#44; y que nuevas variantes comprometan lo ya alcanzado en las regiones que van m&#225;s avanzadas en el control de la pandemia&#46; No obstante&#44; no debemos confundir el hecho de que la vacunaci&#243;n frente a COVID-19 en ni&#241;os sanos no sea prioritaria en comparaci&#243;n a otros grupos u otras vacunas&#44; con el hecho de que no pueda ser beneficiosa para ellos&#44; o que dejar de vacunarles&#44; una vez que las autoridades sanitarias lo dispongan&#44; resuelva la situaci&#243;n de inequidad global&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de vacunaci&#243;n del Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a son las que siguen la mayor&#237;a de los pediatras y familias en nuestro pa&#237;s&#44; e incluyen tambi&#233;n la vacunaci&#243;n COVID-19 de los ni&#241;os y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No puede ser de otra manera&#44; si esa es la recomendaci&#243;n oficial de las autoridades sanitarias espa&#241;olas&#44; pero no debe restar energ&#237;a ni prioridad a otras vacunas que son m&#225;s importantes para nuestros ni&#241;os&#44; y es que si pensamos en los ni&#241;os y su protecci&#243;n&#44; las autoridades tienen la oportunidad de actualizar los calendarios vacunales e incorporar otras vacunas para las que no existe debate&#58; vacunaci&#243;n frente a rotavirus de todos los lactantes&#44; vacunaci&#243;n frente a meningococo B y ACWY en lactantes y adolescentes&#44; vacunaci&#243;n frente a VPH tambi&#233;n en varones&#44; o vacunaci&#243;n frente a gripe&#44; son algunas de ellas&#46; Debemos trabajar incansablemente para que las coberturas vacunales no desciendan&#44; pero tambi&#233;n&#44; para que la composici&#243;n del calendario vacunal pedi&#225;trico espa&#241;ol sea la m&#225;s completa posible&#44; y equiparable a la de otros pa&#237;ses de nuestro entorno&#46; Ahora&#44; m&#225;s que nunca&#44; en el mundo &#171;COVID- c&#233;ntrico&#187; que vivimos&#44; los ni&#241;os necesitan que los pediatras seamos los garantes y promotores de su salud&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Federico Martin&#243;n-Torres ha recibido honorarios de Biofabri&#44; GSK&#44; Pfizer Inc&#44; Sanofi Pasteur&#44; MSD&#44; Seqirus&#44; Novavax y Janssen como asesor&#44; consultor&#44; o ponente fuera del objetivo del presente trabajo&#46; Ha trabajado como investigador principal en ensayos cl&#237;nicos promovidos por las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas arriba mencionadas y adem&#225;s Ablynx&#44; Regeneron&#44; Roche&#44; Abbott y MedImmune&#44; siendo todos los honorarios pagados a su instituci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carga de enfermedad</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aunque globalmente la carga de enfermedad en ni&#241;os es baja&#44; esta no es cero&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El beneficio directo de la vacunaci&#243;n es muy limitado y la mayor&#237;a de los casos graves se producen en ni&#241;os con comorbilidades y&#47;o factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El s&#237;ndrome inflamatorio multisist&#233;mico temporalmente asociado a SARS-CoV-2&#44; aunque poco frecuente&#44; es grave&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No sabemos a&#250;n si la vacunaci&#243;n previene el s&#237;ndrome inflamatorio multisist&#233;mico temporalmente asociado a SARS-CoV-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Funcionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Facilitar la vida sin interferencia de los ni&#241;os&#44; reduciendo cuarentenas&#44; permitiendo movilidad&#44; rebajando la intensidad de otras medidas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Podr&#237;a protegerse esta funcionalidad con otras medidas que tengan en consideraci&#243;n la peculiaridad del ni&#241;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equidad - morales</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No vacunarles&#44; si existe la opci&#243;n&#44; no garantiza la equidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vacunar a los ni&#241;os fomenta inequidad ya que existen otros grupos que son m&#225;s prioritarios y el suministro global de vacunas es limitado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rebajar los criterios m&#237;nimos de inclusi&#243;n de vacunas en el calendario infantil debe favorecer la inclusi&#243;n de otras vacunas m&#225;s prioritarias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La vacunaci&#243;n COVID-19 sigue una l&#237;nea de financiaci&#243;n independiente de las otras vacunas&#44; pero puede postergar a&#250;n m&#225;s la inclusi&#243;n de otras vacunas m&#225;s prioritarias en ni&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transmisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible impacto sobre la transmisi&#243;n de la enfermedad y contribuci&#243;n a la protecci&#243;n indirecta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pocos datos objetivos para justificar el impacto sobre transmisi&#243;n&#44; particularmente por debajo de los 9-10 a&#241;os de edad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Post-COVID y&#47;o otras secuelas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El posible beneficio de la vacunaci&#243;n en la prevenci&#243;n del COVID-19 prolongado pedi&#225;trico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay evidencias claras sobre la prevalencia de COVID-19 prolongado en ni&#241;os&#44; ni que su dimensi&#243;n sea comparable a la del adulto&#44; ni de que la vacuna pudiese evitarlo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La posibilidad de que existan otras secuelas a&#250;n no identificadas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se han identificado nuevas secuelas y existen ya grandes series pedi&#225;tricas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Econ&#243;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acelerar el retorno a la actividad y estabilidad pre-pand&#233;mica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Priorizar los recursos en esta vacuna&#44; retrasa la introducci&#243;n de otras vacunas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las vacunas son seguras&#46; La miopericarditis observada en vacunados mayores de 12 a&#241;os es autolimitada y benigna&#44; y no se ha observado hasta la fecha en el grupo de 5 a 12 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La miopericarditis en ni&#241;os vacunados asociada a la vacunaci&#243;n&#44; aunque rara&#44; se ha observado en ni&#241;os vacunados mayores de 12 a&#241;os&#44; y puede interferir en la confianza de la poblaci&#243;n en esta y otras vacunas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticipaci&#243;n a la aparici&#243;n de nuevas variantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ante una eventual aparici&#243;n de variantes que pudiesen ser espec&#237;ficamente nocivas en ni&#241;os&#44; que los ni&#241;os estuviesen ya vacunados les proteger&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hasta la fecha ninguna nueva variante ha demostrado actividad diferenciada en el ni&#241;o&#44; ni tiene por qu&#233; ser as&#237;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Endemicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En un contexto de endemicidad&#44; dejar a los ni&#241;os sin vacunar y dejarlos como reservorio podr&#237;a generar nuevas variantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerando que la enfermedad es leve en ni&#241;os&#44; dejarlos como reservorio facilitar&#237;a que la primo-infecci&#243;n fuese leve y que los adultos tuviesen refuerzos inmunitarios naturales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 96. Núm. 1.
Páginas 4-7 (enero 2021)
Vol. 96. Núm. 1.
Páginas 4-7 (enero 2021)
EDITORIAL
Open Access
Vacunación pediátrica frente al COVID-19 y a pesar del COVID-19
Pediatric vaccination against COVID-19 and despite COVID-19
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Federico Martinón-Torresa,b,c
a Servicio de Pediatría y de Pediatría Clínica, Infectológica y Traslacional, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
b Grupo de Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría, Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, Universidad de Santiago, Santiago de Compostela, España
c Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España
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Tabla 1. Resumen de argumentos a favor y en contra de la vacunación universal COVID en la edad pediátrica
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La vacunación ha marcado un punto de inflexión en la pandemia por SARS-CoV-2, demostrando una elevada efectividad en la prevención de formas graves de COVID-19, fundamentalmente reduciendo hospitalización y muerte asociadas a la infección, pero también logrando cierto impacto en la transmisión. La estrategia global de vacunación COVID-19 en un contexto de limitación en el número de dosis disponibles ha priorizado los grupos más vulnerables y esenciales, entre los que no está el niño sano, porque el riesgo de enfermedad es mucho menor que el del adulto1. Esto no quiere decir que el niño no se haya visto afectado por el COVID-19 y hay que añadir además las dramáticas consecuencias no previstas del COVID-19 en la infancia, una autentica «pandemia silenciosa» donde se han vulnerado derechos como la educación o la socialización, y en la que el «COVID-centrismo» ha relegado a los niños a un segundo plano, olvidando en ocasiones que siguen enfermando y sufriendo por todas las demás enfermedades que ya existían, lo que podría empeorar aún más con el descenso universal en las coberturas de los programas vacunales rutinarios2.

En el mundo que vivimos, y particularmente en los países con alto nivel de desarrollo socioeconómico, la recomendación de vacunación pediátrica universal frente a COVID-19 parece un proceso casi automáticamente ligado a que las vacunas actualmente disponibles incluyan en su ficha técnica dicha indicación. En diciembre de 2021 ya se han autorizado en Europa dos vacunas COVID-19 basadas en ARN mensajero a partir de los 12 años (BNT162b2 de Pfizer y mRNA 1273 de Moderna) y una de ellas a partir de los cinco años de edad (Pfizer BioNTech)1. Fuera del entorno europeo hay otras vacunas que se usan en niños como las vacunas chinas inactivadas (Sinovac-CoronaVac y BBIBP-CorV) que ya se están utilizando desde los tres años de edad, o las vacunas indias Covaxin (vacuna inactivada adyuvada) y ZycovD (vacuna ADN), autorizadas en la India para su uso a partir de los 12 años. Estas y otras vacunas están completando su desarrollo clínico, hasta alcanzar los seis meses de edad1. Disponer de los datos necesarios para utilizar estas vacunas en la población pediátrica es algo innegociable para que llegado el momento, y si está indicado, puedan utilizarse con las mismas garantías que en el adulto, pero no obliga a establecer recomendaciones prácticas inmediatas, que además no tienen por qué estar vinculadas a estos límites etarios arbitrarios establecidos en los ensayos por el promotor, y no necesariamente de interés específico en la etiopatogenia de la COVID-19.

La decisión de vacunar universalmente o no a los niños frente a COVID-19 es compleja, y depende de factores científicos, éticos, políticos, epidemiológicos y económicos (fig. 1 y tabla 1). La infección es asintomática o leve en la mayoría de los casos, y menos de un 2% de los que son sintomáticos requieren hospitalización, y además en muchos casos, se trata de niños que tienen COVID-19 pero que la infección no es necesariamente la causa del ingreso3. Aunque el riesgo no es cero, como para cualquier otra infección, la mayoría de los casos graves de COVID-19 que se presentan en la edad pediátrica, acontecen en niños con otros factores de riesgo y comorbilidades asociados a la enfermedad, de forma similar a los pacientes adultos3. Por ello, la vacunación COVID-19 en niños con factores o enfermedades de riesgo asociados, no ofrece discusión, ya que es la condición de riesgo la que lo coloca en el mismo nivel de prioridad que otros grupos, independientemente de la edad1. La búsqueda activa y vacunación de estos niños debería realizarse tan pronto como las fichas técnicas de las vacunas permitan su uso por edad. Los niños con cáncer, inmunodepresión, obesidad, síndrome de Down, o aquellos con afectación neurológica grave son grupos bien identificados como prioritarios, pero es cierto que no todas las condiciones de riesgo están tan bien establecidas como en el adulto3. Por ese motivo, siempre que exista duda sobre la condición específica y su riesgo asociado, lo más prudente y recomendable tras hacer una valoración individualizada, será vacunar. Del mismo modo, podríamos considerar que los niños y adolescentes que conviven con pacientes inmunodeprimidos o de alto riesgo, constituyen también otro grupo prioritario en la vacunación COVID-19.

Figura 1.

Factores determinantes en la decisión de vacunación universal frente a COVID-19 en la infancia. Sobre la base de la evidencia científica que sustenta la utilidad y seguridad de la vacuna en el paciente pediátrico, influyen otros factores de tipo epidemiológico (la prevalencia de la enfermedad, el impacto en el sistema sanitario y la cobertura vacunal, fundamentalmente), económicos (accesibilidad a vacunas y costes asociados), éticos (equidad) y políticos. (Diseño gráfico original del Dr. Alberto Gómez Carballa).

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Tabla 1.

Resumen de argumentos a favor y en contra de la vacunación universal COVID en la edad pediátrica

Criterios  A favor  En contra 
Carga de enfermedadAunque globalmente la carga de enfermedad en niños es baja, esta no es cero.  El beneficio directo de la vacunación es muy limitado y la mayoría de los casos graves se producen en niños con comorbilidades y/o factores de riesgo 
El síndrome inflamatorio multisistémico temporalmente asociado a SARS-CoV-2, aunque poco frecuente, es grave.  No sabemos aún si la vacunación previene el síndrome inflamatorio multisistémico temporalmente asociado a SARS-CoV-2 
Funcionales  Facilitar la vida sin interferencia de los niños, reduciendo cuarentenas, permitiendo movilidad, rebajando la intensidad de otras medidas.  Podría protegerse esta funcionalidad con otras medidas que tengan en consideración la peculiaridad del niño. 
Equidad - moralesNo vacunarles, si existe la opción, no garantiza la equidad  Vacunar a los niños fomenta inequidad ya que existen otros grupos que son más prioritarios y el suministro global de vacunas es limitado. 
Rebajar los criterios mínimos de inclusión de vacunas en el calendario infantil debe favorecer la inclusión de otras vacunas más prioritarias.  La vacunación COVID-19 sigue una línea de financiación independiente de las otras vacunas, pero puede postergar aún más la inclusión de otras vacunas más prioritarias en niños. 
Transmisión  Posible impacto sobre la transmisión de la enfermedad y contribución a la protección indirecta.  Pocos datos objetivos para justificar el impacto sobre transmisión, particularmente por debajo de los 9-10 años de edad. 
Post-COVID y/o otras secuelasEl posible beneficio de la vacunación en la prevención del COVID-19 prolongado pediátrico.  No hay evidencias claras sobre la prevalencia de COVID-19 prolongado en niños, ni que su dimensión sea comparable a la del adulto, ni de que la vacuna pudiese evitarlo. 
La posibilidad de que existan otras secuelas aún no identificadas.  No se han identificado nuevas secuelas y existen ya grandes series pediátricas. 
Económicos  Acelerar el retorno a la actividad y estabilidad pre-pandémica.  Priorizar los recursos en esta vacuna, retrasa la introducción de otras vacunas. 
Seguridad  Las vacunas son seguras. La miopericarditis observada en vacunados mayores de 12 años es autolimitada y benigna, y no se ha observado hasta la fecha en el grupo de 5 a 12 años.  La miopericarditis en niños vacunados asociada a la vacunación, aunque rara, se ha observado en niños vacunados mayores de 12 años, y puede interferir en la confianza de la población en esta y otras vacunas. 
Anticipación a la aparición de nuevas variantes  Ante una eventual aparición de variantes que pudiesen ser específicamente nocivas en niños, que los niños estuviesen ya vacunados les protegería.  Hasta la fecha ninguna nueva variante ha demostrado actividad diferenciada en el niño, ni tiene por qué ser así. 
Endemicidad  En un contexto de endemicidad, dejar a los niños sin vacunar y dejarlos como reservorio podría generar nuevas variantes  Considerando que la enfermedad es leve en niños, dejarlos como reservorio facilitaría que la primo-infección fuese leve y que los adultos tuviesen refuerzos inmunitarios naturales 

Por el contrario, el beneficio directo de la vacunación universal del niño sano es marginal comparado con el adulto1,3,4. La carga de enfermedad es baja y leve, con la excepción del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a SARS-CoV-2 que aunque poco frecuente, tienen una mortalidad elevada (1-2%), acontece en pacientes pediátricos sin factores de riesgo identificables, y todavía no sabemos si puede evitarse mediante vacunación3. Además, los niños no parecen actuar de reservorio principal de la infección, y el paradigma de transmisión es desde el adulto hacia el niño y no al revés1. Su contribución precisa a la ansiada inmunidad de grupo frente al SARS-CoV-2 a través de la vacunación es aún desconocida, si bien en el caso de los adolescentes, no debería ser inferior a la de los adultos jóvenes. No obstante, la decisión de vacunar a todos los niños sanos frente a COVID debe de ser muy cuidadosa, particularmente en contextos como el español, donde las coberturas vacunales sobre la población diana son muy altas y la incidencia global de la enfermedad baja, lo que limita aún más el margen de beneficio poblacional de esta estrategia, en relación con los posibles efectos adversos de las vacunas y el impacto en la confianza de la población en las mismas. Alternativamente, si los niños no se vacunan, dejaríamos sin vacunar al 25% de la población mundial, y podríamos generar un reservorio específico para la evolución del virus, lo que tampoco sabemos si es realmente un problema, o una posible solución en un escenario de endemicidad del SARS-CoV-2, al limitar la infección a una edad en que su impacto es leve y manteniendo así refuerzos naturales de la inmunidad de los adultos5.

Existen además importantes consideraciones éticas a la hora de iniciar la vacunación pediátrica universal cuando en los países más desfavorecidos económica y socialmente las coberturas vacunales están todavía por debajo del 10%1. La pandemia sólo puede contenerse si se actúa de forma global y equitativa, y debería ser inaceptable vacunar a los niños sanos mientras haya en el mundo un solo niño o adulto de alto riesgo sin haber accedido a su primera dosis de vacuna. Pero, además, no hacerlo así, prácticamente garantiza que el SARS-CoV-2 pueda seguir evolucionando, y que nuevas variantes comprometan lo ya alcanzado en las regiones que van más avanzadas en el control de la pandemia. No obstante, no debemos confundir el hecho de que la vacunación frente a COVID-19 en niños sanos no sea prioritaria en comparación a otros grupos u otras vacunas, con el hecho de que no pueda ser beneficiosa para ellos, o que dejar de vacunarles, una vez que las autoridades sanitarias lo dispongan, resuelva la situación de inequidad global.

Las recomendaciones de vacunación del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría son las que siguen la mayoría de los pediatras y familias en nuestro país, e incluyen también la vacunación COVID-19 de los niños y adolescentes6. No puede ser de otra manera, si esa es la recomendación oficial de las autoridades sanitarias españolas, pero no debe restar energía ni prioridad a otras vacunas que son más importantes para nuestros niños, y es que si pensamos en los niños y su protección, las autoridades tienen la oportunidad de actualizar los calendarios vacunales e incorporar otras vacunas para las que no existe debate: vacunación frente a rotavirus de todos los lactantes, vacunación frente a meningococo B y ACWY en lactantes y adolescentes, vacunación frente a VPH también en varones, o vacunación frente a gripe, son algunas de ellas. Debemos trabajar incansablemente para que las coberturas vacunales no desciendan, pero también, para que la composición del calendario vacunal pediátrico español sea la más completa posible, y equiparable a la de otros países de nuestro entorno. Ahora, más que nunca, en el mundo «COVID- céntrico» que vivimos, los niños necesitan que los pediatras seamos los garantes y promotores de su salud.

Conflicto de intereses

Federico Martinón-Torres ha recibido honorarios de Biofabri, GSK, Pfizer Inc, Sanofi Pasteur, MSD, Seqirus, Novavax y Janssen como asesor, consultor, o ponente fuera del objetivo del presente trabajo. Ha trabajado como investigador principal en ensayos clínicos promovidos por las compañías farmacéuticas arriba mencionadas y además Ablynx, Regeneron, Roche, Abbott y MedImmune, siendo todos los honorarios pagados a su institución.

Bibliografía
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World Health Organization. Interim statement on COVID-19 vaccination for children and adolescents (as of 24 november 2021). [consultado 28 Nov 2021]. Disponible en: https://www.who.int/news/item/24-11-2021-interim-statement-on-covid-19-vaccination-for-children-and-adolescents
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E.C. Dinleyici, R. Borrow, M.A.P. Safadi, P. van Damme, F.M. Munoz.
Vaccines and routine immunization strategies during the COVID-19 pandemic.
Hum Vaccin Immunother., 17 (2021), pp. 400-407
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P. Zimmermann, L.F. Pittet, A. Finn, A.J. Pollard, N. Curtis.
Should children be vaccinated against COVID-19?.
[4]
G. Li, A. Finn, A.J. Pollard.
Should we be vaccinating children against COVID-19 in high-income countries?.
Expert Rev Vaccines., 20 (2021), pp. 1043-1046
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J.S. Lavine, O.N. Bjornstad, R. Antia.
Immunological characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity.
Science., 371 (2021), pp. 741-745
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F.J. Álvarez García, M.J. Cilleruelo Ortega, J. Álvarez Aldeán, M. Garcés-Sánchez, E. Garrote Llanos, A. Iofrío de Arce, et al.
Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: Recomendaciones.
An Pediatr., 96 (2022), pp. 59.e1-59.e10
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