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el componente antig&#233;nico del virus de la parotiditis de la vacuna Triviraten&#174;&#44; derivado de la cepa Rubini&#44; es menos immun&#243;geno que las cepas contenidas en las vacunas convencionales<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; por lo que la mayor&#237;a de brotes de parotiditis ocurridos en los &#250;ltimos a&#241;os se han producido en poblaciones vacunadas con esta cepa<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Por este motivo&#44; en febrero de 2004 se suspendi&#243; la producci&#243;n de esta vacuna&#44; con su consiguiente retirada del mercado&#46; La alternativa ofrecida por el laboratorio fabricante&#44; la vacuna Moruviraten&#174; &#40;Berna Biotech&#41;&#44; cultivada tambi&#233;n en c&#233;lulas diploides humanas y&#44; por tanto&#44; libre de trazas de prote&#237;nas de huevo&#44; contiene &#250;nicamente cepas atenuadas de los virus del sarampi&#243;n y la rub&#233;ola&#44; pero no de la parotiditis&#44; por lo que la sustituci&#243;n de Triviraten&#174; por Moruviraten&#174; podr&#237;a conducir a la aparici&#243;n de bolsas de poblaci&#243;n susceptible a la parotiditis&#44; con el consiguiente riesgo de brotes de esta enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; es una vacuna que en nuestro pa&#237;s s&#243;lo puede adquirirse como medicaci&#243;n extranjera y&#44; por lo tanto&#44; no est&#225; disponible de forma libre en las consultas de atenci&#243;n primaria&#46; Por los motivos expuestos&#44; Moruviraten&#174; no es una alternativa v&#225;lida para la vacunaci&#243;n de las personas al&#233;rgicas al huevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante esta situaci&#243;n&#44; muchos profesionales sanitarios en nuestro pa&#237;s se han planteado cu&#225;l es el riesgo real de administrar la vacuna triple v&#237;rica convencional a las personas que presentan hipersensibilidad a las prote&#237;nas de huevo&#46; Para responder a esta cuesti&#243;n&#44; deben considerarse dos aspectos&#58; el contenido en huevo de las distintas vacunas existentes en el mercado y las evidencias disponibles actualmente sobre la relaci&#243;n entre la hipersensibilidad a las prote&#237;nas de huevo y las reacciones adversas tras la administraci&#243;n de la vacuna triple v&#237;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dispone de tres vacunas que contienen prote&#237;nas de huevo&#58; la vacuna de la fiebre amarilla&#44; las vacunas antigripales y la vacuna triple v&#237;rica&#46; M&#225;s recientemente se ha incluido en este grupo la vacuna virosomal frente a la hepatitis A &#40;Epaxal&#174; &#91;Berna Biotech&#93;&#41;&#46; En la tabla 2 se muestran los medios de cultivo utilizados en la producci&#243;n de estas vacunas&#44; as&#237; como la cantidad de prote&#237;nas de huevo por dosis&#46; La vacuna de la fiebre amarilla es la que mayor cantidad de prote&#237;nas de huevo contiene&#44; y est&#225; formalmente contraindicada en las personas al&#233;rgicas a este alimento&#44; excepto en situaciones muy excepcionales en que los beneficios de la inmunizaci&#243;n superen el riesgo de aparici&#243;n de efectos adversos graves<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En segundo lugar se sit&#250;an las vacunas antigripales&#44; con un contenido en huevo muy variable pero no superior a 1 o 2 &#956;g &#40;0&#44;002 ml&#41; por dosis&#46; Dicha vacuna est&#225; contraindicada en las personas al&#233;rgicas al huevo&#44; aunque trabajos recientes cuestionan este punto<span class="elsevierStyleSup">7</span> y algunas gu&#237;as plantean su uso en pacientes al&#233;rgicos en determinadas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las vacunas triple v&#237;rica y antihepatitis A virosomal contienen 1 ng &#40;0&#44;000001 mg&#41; de prote&#237;na de huevo por dosis<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los estudios con provocaci&#243;n oral a doble ciego objetivan reacciones en ni&#241;os al&#233;rgicos a distintos alimentos a partir de dosis de entre 50 y 100 ml&#44; aunque en casos excepcionales se han descrito reacciones a dosis orales de s&#243;lo 2 ml<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; A pesar que se desconoce la dosis por v&#237;a parenteral que puede desencadenar reacciones al&#233;rgicas&#44; hay que tener en cuenta que la cantidad de huevo presente en una dosis de vacuna triple v&#237;rica equivale a una millon&#233;sima parte de un miligramo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110609tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La vacuna triple v&#237;rica contiene&#44; adem&#225;s&#44; otros alergenos en mucha mayor cantidad&#58; 25 &#956;g de neomicina &#40;25&#46;000 veces m&#225;s que las prote&#237;nas de huevo&#41; y 15 ml de gelatina como estabilizante &#40;15 millones de veces m&#225;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es revisar las evidencias cient&#237;ficas disponibles sobre la seguridad de la vacuna triple v&#237;rica convencional &#40;cultivada en fibroblastos de embriones de pollo&#41; en ni&#241;os con alergia al huevo&#44; y evaluar la reactogenicidad vacunal inmediata en una serie amplia de ni&#241;os con este tipo de alergia&#44; derivados para vacunaci&#243;n con triple v&#237;rica a una unidad hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Dise&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio observacional prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Vacunaci&#243;n Internacional del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiolog&#237;a del Hospital Universitario Vall d&#39;Hebron&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han incluido en el estudio los pacientes con antecedentes de alergia al huevo que han sido derivados desde atenci&#243;n primaria a nuestra Unidad para la administraci&#243;n hospitalaria de la vacuna triple v&#237;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Per&#237;odo de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde marzo de 2004 a diciembre de 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Variables</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recopil&#243; informaci&#243;n sobre variables demogr&#225;ficas &#40;edad y sexo&#41;&#59; antecedentes patol&#243;gicos&#59; variables relacionadas con la hipersensibilidad al huevo &#40;s&#237;ntomas&#44; edad del primer episodio&#44; diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n o por sospecha cl&#237;nica&#44; concentraciones de IgE espec&#237;fica a clara y yema&#41;&#59; presencia de alergia a otros alimentos&#59; vacunaci&#243;n previa con triple v&#237;rica y tipo de vacuna utilizada&#44; y antecedentes de reacciones vacunales previas&#46; Tras la observaci&#243;n directa del ni&#241;o durante los 30 min posteriores a la vacunaci&#243;n hospitalaria se recogi&#243; informaci&#243;n sobre la reactogenicidad observada &#40;tipo de s&#237;ntomas y gravedad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiza un an&#225;lisis descriptivo de los datos mediante el c&#225;lculo de porcentajes para las variables categ&#243;ricas y de medias&#44; con sus correspondientes desviaciones est&#225;ndar&#44; para las continuas&#46; Los datos se han procesado y analizado mediante el paquete de programas estad&#237;sticos SPSS versi&#243;n 12&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes con alergia al huevo atendidos en nuestro centro durante el per&#237;odo de estudio fue de 140 &#40;79 ni&#241;os y 61 ni&#241;as&#41;&#46; En 106 casos correspond&#237;a a la primera dosis de vacuna triple v&#237;rica y en 34&#44; a la segunda dosis&#46; En el 75 &#37; de los ni&#241;os se hab&#237;a realizado alguna prueba complementaria para confirmar el diagn&#243;stico &#40;test cut&#225;neo o determinaci&#243;n de IgE espec&#237;fica&#41;&#59; en el resto&#44; el diagn&#243;stico se basaba &#250;nicamente en datos cl&#237;nicos &#40;35 pacientes&#41;&#46; El 52&#44;7 &#37; presentaba otras alergias alimentarias&#44; en su mayor&#237;a a prote&#237;nas de leche de vaca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de pacientes &#40;75&#44;7 &#37;&#41; hab&#237;a presentado manifestaciones cl&#237;nicas tras la ingesta de huevo o de alimentos que lo conten&#237;an&#46; En los 34 ni&#241;os que no hab&#237;an consumido nunca huevo&#44; la hipersensibilidad se diagnostic&#243; en el contexto del estudio de alergia a prote&#237;nas de leche de vaca&#46; En el 93&#44;4 &#37; de los casos&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas posingesta hab&#237;an sido leves&#58; eritema peribucal como signo predominante en 34 casos&#44; urticaria en 30&#44; v&#243;mitos o diarreas en 16&#44; habones aislados en 11 y angioedema en 2 &#40;tabla 3&#41;&#46; S&#243;lo 7 ni&#241;os hab&#237;an presentado manifestaciones graves&#44; en forma de dificultad respiratoria en 6 casos y de anafilaxia en un caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110609tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se remitieron 14 pacientes al Servicio de Alergolog&#237;a para completar el estudio de su cuadro al&#233;rgico&#44; y los 126 restantes fueron vacunados en la unidad&#58; 121 recibieron la vacuna triple v&#237;rica convencional &#40;fabricada en fibroblastos de embri&#243;n de pollo&#41;&#44; tal como est&#225; indicado seg&#250;n las evidencias actualmente disponibles&#44; y cinco ni&#241;os recibieron la vacuna bivalente libre de huevo &#40;Moruviraten&#174;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observ&#243; ninguna reacci&#243;n adversa importante tras la vacunaci&#243;n&#46; S&#243;lo 25 pacientes &#40;el 17&#44;8 &#37; de los vacunados&#41; presentaron una reacci&#243;n local en el punto de inyecci&#243;n &#40;eritema y&#47;o induraci&#243;n&#41;&#44; que en ning&#250;n caso super&#243; los 3 cm de di&#225;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se desconoce con exactitud la incidencia de episodios de anafilaxia tras la administraci&#243;n de vacuna triple v&#237;rica en la poblaci&#243;n general&#44; pero se estima que es inferior a un caso por mill&#243;n de dosis administradas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Si se tiene en cuenta la alta prevalencia de alergia al huevo a la edad en que se administra la vacuna triple v&#237;rica seg&#250;n el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas&#44; que puede llegar al 1 o 2 &#37;&#44; y que en muchos pa&#237;ses se usa la vacuna convencional en todos los ni&#241;os&#44; sean al&#233;rgicos al huevo o no&#44; la incidencia de episodios de anafilaxia es muy inferior a lo que cabr&#237;a esperar si la hipersensibilidad al huevo fuera su desencadenante<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura se describen varias series de ni&#241;os con hipersensibilidad al huevo que fueron inmunizados con vacuna convencional sin que se registraran reacciones adversas graves&#59; sin embargo&#44; el n&#250;mero de casos es relativamente peque&#241;o &#40;la serie mayor incluye 500 vacunados&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Khakoo et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> realizan una revisi&#243;n que incluye 53 casos publicados de anafilaxia tras la administraci&#243;n de vacuna triple v&#237;rica&#44; ninguno de ellos letal&#46; Un total de 10 casos se produjo en ni&#241;os con antecedentes de manifestaciones cl&#237;nicas tras la ingesta de huevo y con resultado positivo en las pruebas de hipersensibilidad a dicho alimento&#59; en 5 de los casos se analiz&#243;&#44; asimismo&#44; la hipersensibilidad a la gelatina&#44; y todos ellos resultaron tambi&#233;n positivos&#46; Los 43 casos restantes de anafilaxia recogidos en esta serie eran pacientes sin antecedentes ni manifestaciones cl&#237;nicas de alergia a las prote&#237;nas del huevo&#59; sin embargo&#44; en los 7 casos en los que se realizaron pruebas de hipersensibilidad a la gelatina&#44; &#233;stas resultaron positivas&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; se observa que en todos los casos publicados de anafilaxia tras vacunaci&#243;n triple v&#237;rica en los que se han efectuado pruebas de hipersensibilidad a la gelatina&#44; &#233;stas han resultado positivas&#44; a pesar de la baja prevalencia de esta condici&#243;n y que existen casos de anafilaxia posvacunaci&#243;n en pacientes sin hipersensibilidad al huevo&#46; Todo lo anterior conduce a los autores a concluir que la gelatina es probablemente la responsable de la mayor&#237;a de episodios de anafilaxia tras la administraci&#243;n de vacuna triple v&#237;rica&#44; m&#225;s a&#250;n si se tiene en cuenta que se encuentra en mucha mayor cantidad que el huevo en la composici&#243;n de la vacuna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio caso-control publicado en 2002<span class="elsevierStyleSup">14</span> muestra resultados similares&#44; al observar concentraciones superiores de IgE antigelatina en los pacientes que hab&#237;an sufrido una reacci&#243;n grave tras la administraci&#243;n de la vacuna triple v&#237;rica&#44; respecto a los controles&#44; que eran pacientes que no presentaron efectos adversos asociados a esta vacuna&#46; Por el contrario&#44; no se detectaron diferencias en las concentraciones de IgE espec&#237;fica a prote&#237;nas de huevo en ambos grupos&#46; Recientemente&#44; en Espa&#241;a&#44; Torres el al<span class="elsevierStyleSup">15</span> han descrito una serie de 40 ni&#241;os con alergia al huevo bien documentada&#44; que han recibido la vacuna triple v&#237;rica convencional sin evidencias de reacciones adversas tras la inmunizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que algunos de los casos de anafilaxia descritos en la literatura m&#233;dica se produjeron durante la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas con la vacuna&#44; o durante pautas de desensibilizaci&#243;n con dicho preparado&#46; Por todo ello&#44; en general no se recomienda la realizaci&#243;n de dichas pruebas<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; aunque algunos organismos a&#250;n plantean la posibilidad de realizarlas<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con las evidencias revisadas&#44; organismos de reconocido prestigio internacional&#44; como la Academia Americana de Pediatr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">20</span> o los Centros para el Control de Enfermedades &#40;CDC&#41; de EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;21&#44;22</span>&#44; no incluyen la alergia al huevo en las contraindicaciones para la vacunaci&#243;n triple v&#237;rica&#46; Por el contrario&#44; s&#237; se considera como contraindicaci&#243;n el antecedente de una reacci&#243;n anafil&#225;ctica previa a la neomicina o a la gelatina&#44; o una reacci&#243;n grave tras la administraci&#243;n de una dosis previa de esta vacuna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; algunos organismos nacionales como el Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">18</span> y la Consejer&#237;a de Sanidad de la Regi&#243;n de Murcia<span class="elsevierStyleSup">23</span> han recomendado la aplicaci&#243;n del algoritmo propuesto por Khakoo et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se recomienda&#44; ante todo&#44; confirmar el diagn&#243;stico de alergia al huevo por un especialista&#46; Todos los pacientes al&#233;rgicos al huevo pueden ser inmunizados con la vacuna convencional aunque pueda contener trazas de prote&#237;nas de huevo&#46; La administraci&#243;n se efectuar&#225; en atenci&#243;n primaria o en un centro hospitalario especializado&#44; en funci&#243;n de la gravedad de la reacci&#243;n previa en los que ya han ingerido huevo&#46; Si dicha reacci&#243;n ha sido de car&#225;cter leve &#40;eritema peribucal&#44; s&#237;ntomas gastrointestinales&#44; urticaria o angioedema&#41; y el paciente no padece asma persistente&#44; la vacunaci&#243;n puede realizarse en atenci&#243;n primaria sin precauciones adicionales&#44; y mantener al paciente en observaci&#243;n durante 30 min&#46; S&#243;lo el subgrupo de pacientes al&#233;rgicos que hubieran sufrido una reacci&#243;n grave &#40;dificultad respiratoria&#44; cianosis&#44; disminuci&#243;n de consciencia&#44; palidez o hipotensi&#243;n&#41; o los que tengan asma persistente deben ser derivados a un centro especializado para la vacunaci&#243;n bajo estricta supervisi&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110609fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Algoritmo de actuaci&#243;n para la vacunaci&#243;n con triple v&#237;rica en pacientes con alergia al huevo&#46; De Khakoo et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica hay casos diagnosticados de hipersensibilidad a las prote&#237;nas de huevo que no han ingerido nunca dicho alimento y&#44; por tanto&#44; se desconoce qu&#233; reacci&#243;n podr&#237;an presentar&#46; Se trata generalmente de ni&#241;os al&#233;rgicos a otros alimentos a quienes se detecta la hipersensibilidad al huevo durante el proceso diagn&#243;stico&#44; y a pesar de que el significado cl&#237;nico del hallazgo pueda resultar dudoso<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; se les indica una dieta de exclusi&#243;n&#46; En nuestra serie&#44; hemos observado que m&#225;s del 50 &#37; de los pacientes era al&#233;rgico a otros alimentos&#44; en especial a prote&#237;nas de leche de vaca&#46; La actuaci&#243;n en este tipo de pacientes no se recoge en ning&#250;n protocolo&#46; Es importante asegurar&#44; mediante una historia cl&#237;nica detallada&#44; que el paciente no ha consumido nunca ning&#250;n alimento que contenga huevo &#40;tabla 4&#41;&#46; En caso de que se haya producido alg&#250;n consumo inadvertido sin reacci&#243;n al&#233;rgica&#44; el paciente puede ser vacunado en atenci&#243;n primaria&#46; Los pacientes que realmente no hayan consumido nunca huevo pueden ser derivados a un centro especializado&#44; para mayor seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110609tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; todos los pacientes al&#233;rgicos al huevo pueden y deben recibir la vacunaci&#243;n triple v&#237;rica convencional para asegurar su correcta immunizaci&#243;n frente al sarampi&#243;n&#44; la rub&#233;ola y la parotiditis&#46; La mayor&#237;a pueden ser vacunados en atenci&#243;n primaria&#44; y s&#243;lo ser&#225;n derivados a un centro hospitalario aquellos pacientes que hayan presentado una reacci&#243;n grave &#40;s&#237;ntomas cardiorrespiratorios&#41;&#44; los que padezcan asma persistente y aquellos que no hayan consumido nunca huevo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; M&#46; Campins Mart&#237;&#46;<br></br> Doctor Roux&#44; 103&#44; &#225;tico&#46; 08017 Barcelona&#46; Espa&#241;a-<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mcampins&#64;vhebron&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> mcampins&#64;vhebron&#46;net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en enero de 2007&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2007&#46;</p>"
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Páginas 362-367 (octubre 2007)
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Vacuna triple vírica y alergia al huevo. Experiencia en una unidad de vacunación hospitalaria
MMR vaccine and egg allergy. Experience in a hospital immunization unit
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F. Fina Avilésa, M. Campins Martía, X. Martínez Gómeza, JA. Rodrigo Pendása, O. Lushchenkovaa, L. Pimós Tellaa, J. Vaqué Rafarta
a Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
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Tablas (4)
TABLA 1. Preparados comerciales de vacuna triple vírica
TABLA 2. Contenido en proteínas de huevo de diferentes vacunas
TABLA 3. Características de los pacientes con alergia al huevo derivados para vacunación triple vírica a la Unidad de Vacunación Internacional del Hospital Universitario Vall d'Hebron
TABLA 4. Alimentos que contienen huevo
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Figuras (1)
Introducción En este estudio se revisan las evidencias científicas disponibles sobre la seguridad de la vacuna triple vírica convencional (cultivada en fibroblastos de embriones de pollo) en niños con alergia al huevo, y se evalúa la reactogenicidad vacunal en una serie amplia de niños con este tipo de alergia inmunizados con triple vírica en una unidad de vacunación hospitalaria. Material y métodos Estudio observacional prospectivo, realizado en la Unidad de Vacunación Internacional del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Universitario Vall d'Hebron, entre marzo de 2004 y diciembre de 2005. Se analizan variables demográficas, las relativas a los antecedentes de alergia y la reactogenicidad apreciada tras la observación directa del niño durante los 30 min posteriores a la vacunación. Resultados Se han incluido en el estudio 140 pacientes (106 en primera dosis de vacuna triple vírica y 34 en segunda). El 75,7 % había presentado manifestaciones clínicas tras la ingesta de huevo o de alimentos que lo contenían (sólo siete niños habían presentado manifestaciones graves, en forma de dificultad respiratoria en 6 casos y de anafilaxia en uno). Se administró la vacuna convencional a 121 niños, y no se observó ninguna reacción adversa importante (el 17,8 % de ellos presentó reacción local leve en el punto de inyección). Conclusiones Las evidencias científicas actuales, así como los datos del presente estudio, sustentan la seguridad de la vacuna triple vírica en personas con hipersensibilidad al huevo.
Palabras clave:
Vacuna triple vírica
Alergia al huevo
Seguridad
Introduction We review the scientific evidence on the safety of the measles, mumps, and rubella (MMR) vaccine (produced in chicken embryo cell culture) in children with egg allergy. Data on the reactogenicity observed with this vaccine in a large series of children with this type of allergy immunized in an hospital immunization unit are presented. Material and methods An observational prospective study was performed in the International Immunization Unit of the Epidemiology and Preventive Medicine Service of the Vall d'Hebron University Hospital from March 2004 to December 2005. Demographic variables, clinical history of allergy, and the adverse reactions observed 30 minutes after vaccine administration were analyzed. Result A total of 140 patients (106 referred for the first MMR vaccine dose, and 34 for the second) were evaluated. Of these, 75.7 % showed clinical signs after egg ingestion (severe reactions were described in only seven patients: respiratory distress in six and systemic anaphylaxis in one). The MMR vaccine was administered to 121 children. No significant adverse reactions were observed (17.8 % of the vaccinated children developed mild local symptoms). Conclusions

According to current scientific evidence and the data obtained in this study, the MMR vaccine is safe in patients with egg allergy.

Keywords:
MMR vaccine
Allergy to eggs
Safety
Texto completo

Introducción

En los últimos años se han utilizado en España dos tipos distintos de vacuna triple vírica: las vacunas convencionales (Triple MSD® [Aventis Pasteur MSD] y Priorix® [Glaxo SmithKline]), cultivadas en fibroblastos de embrión de pollo, y una vacuna cultivada en células diploides humanas (Triviraten® [Berna Biotech])1. Las vacunas convencionales, por el medio de cultivo utilizado para su producción, pueden contener trazas de proteínas de huevo y tradicionalmente se había considerado que estaban contraindicadas en las personas alérgicas al huevo (tabla 1). En estos casos se aconsejaba administrar Triviraten® por estar libre de ellas.

Sin embargo, el componente antigénico del virus de la parotiditis de la vacuna Triviraten®, derivado de la cepa Rubini, es menos immunógeno que las cepas contenidas en las vacunas convencionales2,3, por lo que la mayoría de brotes de parotiditis ocurridos en los últimos años se han producido en poblaciones vacunadas con esta cepa3-5. Por este motivo, en febrero de 2004 se suspendió la producción de esta vacuna, con su consiguiente retirada del mercado. La alternativa ofrecida por el laboratorio fabricante, la vacuna Moruviraten® (Berna Biotech), cultivada también en células diploides humanas y, por tanto, libre de trazas de proteínas de huevo, contiene únicamente cepas atenuadas de los virus del sarampión y la rubéola, pero no de la parotiditis, por lo que la sustitución de Triviraten® por Moruviraten® podría conducir a la aparición de bolsas de población susceptible a la parotiditis, con el consiguiente riesgo de brotes de esta enfermedad. Además, es una vacuna que en nuestro país sólo puede adquirirse como medicación extranjera y, por lo tanto, no está disponible de forma libre en las consultas de atención primaria. Por los motivos expuestos, Moruviraten® no es una alternativa válida para la vacunación de las personas alérgicas al huevo.

Ante esta situación, muchos profesionales sanitarios en nuestro país se han planteado cuál es el riesgo real de administrar la vacuna triple vírica convencional a las personas que presentan hipersensibilidad a las proteínas de huevo. Para responder a esta cuestión, deben considerarse dos aspectos: el contenido en huevo de las distintas vacunas existentes en el mercado y las evidencias disponibles actualmente sobre la relación entre la hipersensibilidad a las proteínas de huevo y las reacciones adversas tras la administración de la vacuna triple vírica.

Se dispone de tres vacunas que contienen proteínas de huevo: la vacuna de la fiebre amarilla, las vacunas antigripales y la vacuna triple vírica. Más recientemente se ha incluido en este grupo la vacuna virosomal frente a la hepatitis A (Epaxal® [Berna Biotech]). En la tabla 2 se muestran los medios de cultivo utilizados en la producción de estas vacunas, así como la cantidad de proteínas de huevo por dosis. La vacuna de la fiebre amarilla es la que mayor cantidad de proteínas de huevo contiene, y está formalmente contraindicada en las personas alérgicas a este alimento, excepto en situaciones muy excepcionales en que los beneficios de la inmunización superen el riesgo de aparición de efectos adversos graves6. En segundo lugar se sitúan las vacunas antigripales, con un contenido en huevo muy variable pero no superior a 1 o 2 μg (0,002 ml) por dosis. Dicha vacuna está contraindicada en las personas alérgicas al huevo, aunque trabajos recientes cuestionan este punto7 y algunas guías plantean su uso en pacientes alérgicos en determinadas circunstancias8. Las vacunas triple vírica y antihepatitis A virosomal contienen 1 ng (0,000001 mg) de proteína de huevo por dosis9. Los estudios con provocación oral a doble ciego objetivan reacciones en niños alérgicos a distintos alimentos a partir de dosis de entre 50 y 100 ml, aunque en casos excepcionales se han descrito reacciones a dosis orales de sólo 2 ml10. A pesar que se desconoce la dosis por vía parenteral que puede desencadenar reacciones alérgicas, hay que tener en cuenta que la cantidad de huevo presente en una dosis de vacuna triple vírica equivale a una millonésima parte de un miligramo.

La vacuna triple vírica contiene, además, otros alergenos en mucha mayor cantidad: 25 μg de neomicina (25.000 veces más que las proteínas de huevo) y 15 ml de gelatina como estabilizante (15 millones de veces más).

El objetivo de este estudio es revisar las evidencias científicas disponibles sobre la seguridad de la vacuna triple vírica convencional (cultivada en fibroblastos de embriones de pollo) en niños con alergia al huevo, y evaluar la reactogenicidad vacunal inmediata en una serie amplia de niños con este tipo de alergia, derivados para vacunación con triple vírica a una unidad hospitalaria.

Material y métodos

Diseño

Estudio observacional prospectivo.

Ámbito

Unidad de Vacunación Internacional del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Universitario Vall d'Hebron.

Pacientes

Se han incluido en el estudio los pacientes con antecedentes de alergia al huevo que han sido derivados desde atención primaria a nuestra Unidad para la administración hospitalaria de la vacuna triple vírica.

Período de estudio

Desde marzo de 2004 a diciembre de 2005.

Variables

Se recopiló información sobre variables demográficas (edad y sexo); antecedentes patológicos; variables relacionadas con la hipersensibilidad al huevo (síntomas, edad del primer episodio, diagnóstico de confirmación o por sospecha clínica, concentraciones de IgE específica a clara y yema); presencia de alergia a otros alimentos; vacunación previa con triple vírica y tipo de vacuna utilizada, y antecedentes de reacciones vacunales previas. Tras la observación directa del niño durante los 30 min posteriores a la vacunación hospitalaria se recogió información sobre la reactogenicidad observada (tipo de síntomas y gravedad).

Análisis estadístico

Se realiza un análisis descriptivo de los datos mediante el cálculo de porcentajes para las variables categóricas y de medias, con sus correspondientes desviaciones estándar, para las continuas. Los datos se han procesado y analizado mediante el paquete de programas estadísticos SPSS versión 12.0.

Resultados

El número total de pacientes con alergia al huevo atendidos en nuestro centro durante el período de estudio fue de 140 (79 niños y 61 niñas). En 106 casos correspondía a la primera dosis de vacuna triple vírica y en 34, a la segunda dosis. En el 75 % de los niños se había realizado alguna prueba complementaria para confirmar el diagnóstico (test cutáneo o determinación de IgE específica); en el resto, el diagnóstico se basaba únicamente en datos clínicos (35 pacientes). El 52,7 % presentaba otras alergias alimentarias, en su mayoría a proteínas de leche de vaca.

La mayoría de pacientes (75,7 %) había presentado manifestaciones clínicas tras la ingesta de huevo o de alimentos que lo contenían. En los 34 niños que no habían consumido nunca huevo, la hipersensibilidad se diagnosticó en el contexto del estudio de alergia a proteínas de leche de vaca. En el 93,4 % de los casos, las manifestaciones clínicas posingesta habían sido leves: eritema peribucal como signo predominante en 34 casos, urticaria en 30, vómitos o diarreas en 16, habones aislados en 11 y angioedema en 2 (tabla 3). Sólo 7 niños habían presentado manifestaciones graves, en forma de dificultad respiratoria en 6 casos y de anafilaxia en un caso.

Se remitieron 14 pacientes al Servicio de Alergología para completar el estudio de su cuadro alérgico, y los 126 restantes fueron vacunados en la unidad: 121 recibieron la vacuna triple vírica convencional (fabricada en fibroblastos de embrión de pollo), tal como está indicado según las evidencias actualmente disponibles, y cinco niños recibieron la vacuna bivalente libre de huevo (Moruviraten®).

No se observó ninguna reacción adversa importante tras la vacunación. Sólo 25 pacientes (el 17,8 % de los vacunados) presentaron una reacción local en el punto de inyección (eritema y/o induración), que en ningún caso superó los 3 cm de diámetro.

Discusión

Se desconoce con exactitud la incidencia de episodios de anafilaxia tras la administración de vacuna triple vírica en la población general, pero se estima que es inferior a un caso por millón de dosis administradas11. Si se tiene en cuenta la alta prevalencia de alergia al huevo a la edad en que se administra la vacuna triple vírica según el calendario de vacunaciones sistemáticas, que puede llegar al 1 o 2 %, y que en muchos países se usa la vacuna convencional en todos los niños, sean alérgicos al huevo o no, la incidencia de episodios de anafilaxia es muy inferior a lo que cabría esperar si la hipersensibilidad al huevo fuera su desencadenante12.

En la literatura se describen varias series de niños con hipersensibilidad al huevo que fueron inmunizados con vacuna convencional sin que se registraran reacciones adversas graves; sin embargo, el número de casos es relativamente pequeño (la serie mayor incluye 500 vacunados)13. Khakoo et al9 realizan una revisión que incluye 53 casos publicados de anafilaxia tras la administración de vacuna triple vírica, ninguno de ellos letal. Un total de 10 casos se produjo en niños con antecedentes de manifestaciones clínicas tras la ingesta de huevo y con resultado positivo en las pruebas de hipersensibilidad a dicho alimento; en 5 de los casos se analizó, asimismo, la hipersensibilidad a la gelatina, y todos ellos resultaron también positivos. Los 43 casos restantes de anafilaxia recogidos en esta serie eran pacientes sin antecedentes ni manifestaciones clínicas de alergia a las proteínas del huevo; sin embargo, en los 7 casos en los que se realizaron pruebas de hipersensibilidad a la gelatina, éstas resultaron positivas. Según estos datos, se observa que en todos los casos publicados de anafilaxia tras vacunación triple vírica en los que se han efectuado pruebas de hipersensibilidad a la gelatina, éstas han resultado positivas, a pesar de la baja prevalencia de esta condición y que existen casos de anafilaxia posvacunación en pacientes sin hipersensibilidad al huevo. Todo lo anterior conduce a los autores a concluir que la gelatina es probablemente la responsable de la mayoría de episodios de anafilaxia tras la administración de vacuna triple vírica, más aún si se tiene en cuenta que se encuentra en mucha mayor cantidad que el huevo en la composición de la vacuna.

Un estudio caso-control publicado en 200214 muestra resultados similares, al observar concentraciones superiores de IgE antigelatina en los pacientes que habían sufrido una reacción grave tras la administración de la vacuna triple vírica, respecto a los controles, que eran pacientes que no presentaron efectos adversos asociados a esta vacuna. Por el contrario, no se detectaron diferencias en las concentraciones de IgE específica a proteínas de huevo en ambos grupos. Recientemente, en España, Torres el al15 han descrito una serie de 40 niños con alergia al huevo bien documentada, que han recibido la vacuna triple vírica convencional sin evidencias de reacciones adversas tras la inmunización.

Hay que tener en cuenta que algunos de los casos de anafilaxia descritos en la literatura médica se produjeron durante la realización de pruebas epicutáneas con la vacuna, o durante pautas de desensibilización con dicho preparado. Por todo ello, en general no se recomienda la realización de dichas pruebas16,17, aunque algunos organismos aún plantean la posibilidad de realizarlas18,19.

De acuerdo con las evidencias revisadas, organismos de reconocido prestigio internacional, como la Academia Americana de Pediatría20 o los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de EE.UU.16,21,22, no incluyen la alergia al huevo en las contraindicaciones para la vacunación triple vírica. Por el contrario, sí se considera como contraindicación el antecedente de una reacción anafiláctica previa a la neomicina o a la gelatina, o una reacción grave tras la administración de una dosis previa de esta vacuna.

En España, algunos organismos nacionales como el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría18 y la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia23 han recomendado la aplicación del algoritmo propuesto por Khakoo et al9 (fig. 1). Se recomienda, ante todo, confirmar el diagnóstico de alergia al huevo por un especialista. Todos los pacientes alérgicos al huevo pueden ser inmunizados con la vacuna convencional aunque pueda contener trazas de proteínas de huevo. La administración se efectuará en atención primaria o en un centro hospitalario especializado, en función de la gravedad de la reacción previa en los que ya han ingerido huevo. Si dicha reacción ha sido de carácter leve (eritema peribucal, síntomas gastrointestinales, urticaria o angioedema) y el paciente no padece asma persistente, la vacunación puede realizarse en atención primaria sin precauciones adicionales, y mantener al paciente en observación durante 30 min. Sólo el subgrupo de pacientes alérgicos que hubieran sufrido una reacción grave (dificultad respiratoria, cianosis, disminución de consciencia, palidez o hipotensión) o los que tengan asma persistente deben ser derivados a un centro especializado para la vacunación bajo estricta supervisión médica.

Figura 1. Algoritmo de actuación para la vacunación con triple vírica en pacientes con alergia al huevo. De Khakoo et al9.

En la práctica clínica hay casos diagnosticados de hipersensibilidad a las proteínas de huevo que no han ingerido nunca dicho alimento y, por tanto, se desconoce qué reacción podrían presentar. Se trata generalmente de niños alérgicos a otros alimentos a quienes se detecta la hipersensibilidad al huevo durante el proceso diagnóstico, y a pesar de que el significado clínico del hallazgo pueda resultar dudoso24, se les indica una dieta de exclusión. En nuestra serie, hemos observado que más del 50 % de los pacientes era alérgico a otros alimentos, en especial a proteínas de leche de vaca. La actuación en este tipo de pacientes no se recoge en ningún protocolo. Es importante asegurar, mediante una historia clínica detallada, que el paciente no ha consumido nunca ningún alimento que contenga huevo (tabla 4). En caso de que se haya producido algún consumo inadvertido sin reacción alérgica, el paciente puede ser vacunado en atención primaria. Los pacientes que realmente no hayan consumido nunca huevo pueden ser derivados a un centro especializado, para mayor seguridad.

En conclusión, todos los pacientes alérgicos al huevo pueden y deben recibir la vacunación triple vírica convencional para asegurar su correcta immunización frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis. La mayoría pueden ser vacunados en atención primaria, y sólo serán derivados a un centro hospitalario aquellos pacientes que hayan presentado una reacción grave (síntomas cardiorrespiratorios), los que padezcan asma persistente y aquellos que no hayan consumido nunca huevo.


Correspondencia: Dra. M. Campins Martí.

Doctor Roux, 103, ático. 08017 Barcelona. España-

Correo electrónico: mcampins@vhebron.net

Recibido en enero de 2007.

Aceptado para su publicación en septiembre de 2007.

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