Se reconoce que la obesidad infantil y la reducción de la duración y/o calidad del sueño tienen un impacto bidireccional. Mientras que la alteración del sueño constituye un factor de riesgo para el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad infantil, los niños con obesidad presentan una elevada prevalencia de trastornos respiratorios relacionados con el sueño, incluido el síndrome de apneas hipopneas (SAHS)1. El SAHS se estima en un 1-5% en los niños en edad escolar calculándose que en los adolescentes con obesidad es entre 4 y 5 veces mayor que en los de peso normal. Aunque la causa principal del SAHS en los niños es el bloqueo de las vías respiratorias superiores debido a un aumento del tamaño adenoideo y amígdalar, la obesidad también constituye un factor de riesgo especialmente entre los niños mayores2. Las apneas frecuentes provocan desaturación de oxígeno y fragmentación del sueño. Un patrón duradero de sueño interrumpido se asocia a cambios neurocognitivos, conductuales y emocionales inadaptados3. Los niños con obesidad grave también pueden tener hipoventilación alveolar asociada con una desaturación de oxígeno. Así mismo, la obesidad infantil también se ha demostrado que está asociada a la hipersensibilidad bronquial y al asma4.

La presencia de trastornos respiratorios relacionados con el sueño puede pasar desapercibida a los padres. Es importante incidir en la presencia de estos trastornos con el fin de que puedan ser correctamente valorados. Antecedentes de ronquidos y somnolencia diurna pueden ser indicadores que faciliten su identificación.

La obesidad aumenta el riesgo de varios problemas musculoesqueléticos como deterioro de la movilidad, aumento de la prevalencia de fracturas, dolor en las articulaciones de las extremidades inferiores y mala alineación de las extremidades5,6. La obesidad también es factor de riesgo para deslizamiento unilateral o bilateral de la cabeza femoral y tibia vara7.

Muchos niños con obesidad se ven afectos de la denominada tríada de la inactividad pediátrica, concepto propuesto para valorar la inactividad en sus 3 componentes: déficit de actividad física (baja condición física cardiorrespiratoria y muscular), dinapenia pediátrica (bajos niveles de fuerza y potencia muscular no causadas por enfermedad neuromuscular, con sus limitaciones funcionales acompañantes) y analfabetismo físico (falta de confianza, competencia, motivación y conocimiento para moverse de manera habilidosa8.

Además, un aumento en el peso corporal puede reducir la funcionalidad y aumentar el riesgo de lesiones durante las actividades físicas diarias siendo más propensos a sufrir caídas, debido a su menor control y estabilidad postural. Junto a ello la recuperación de los miembros lesionados tarda más tiempo y aumenta la morbilidad asociada.

La afectación renal debida a la obesidad se ha puesto de manifiesto independientemente de su posible relación con la diabetes y el desarrollo de hipertensión arterial. Se ha identificado que existe una glomerulopatía asociada a la obesidad que se manifiesta por un incremento progresivo de la excreción urinaria de albúmina desarrollando a lo largo de los años un síndrome nefrótico incompleto. En la actualidad se ha empezado a disponer de datos relacionados con el posible desarrollo de esta glomerulopatía en el caso de los niños y adolescentes obesos, aunque la información disponible es muy escasa.

Aunque es necesario seguir analizando los posibles mecanismos que subyacen a esta asociación para poder poner en marcha estrategias preventivas que frenen el desarrollo de la enfermedad renal crónica, actualmente la detección de albuminuria en los niños obesos debe poner en guardia ante el riesgo potencial futuro y tomar medidas relacionadas con la reducción del sobrepeso y el control de posibles factores acompañantes como hipertensión y diabetes tipo 29.

Los hallazgos cutáneos se pueden clasificar en 3 grupos: las alteraciones de la fisiología de la piel, los cambios cutáneos asociados a la obesidad y las enfermedades cutáneas relacionadas con obesidad. Las manifestaciones cutáneas de la obesidad están directamente relacionadas con la edad de inicio, la cronicidad y la severidad de la obesidad.

Las alteraciones fisiológicas de la piel, presentes en el niño con obesidad son múltiples, y entre ellas están el aumento de la sudoración y la peor tolerancia a los aumentos de temperatura local y ambiental, la rubefacción cutánea como mecanismo compensatorio, la piel xerótica debido a la pérdida transepidérmica de agua y los roces en zonas de fricción. Entre los cambios cutáneos asociados a la obesidad, la acantosis nigricans (AN) es la manifestación dermatológica más frecuente, presentándose entre el 49 y 58% de adolescentes con sobrepeso10. La AN es, además, el hallazgo temprano más frecuente en niños que presentan obesidad y/o síndrome de resistencia a la insulina. La presencia de estrías se relaciona directamente con el grado de obesidad, con una incidencia de hasta el 40% en niños con obesidad moderada a severa. Por último, se encuentran las enfermedades cutáneas que pueden estar desencadenadas y/o agravadas por la obesidad, tales como los intertrigos, la psoriasis, la hidradenitis supurativa, y en menor medida la dermatitis atópica.

Algunas de estas manifestaciones, al ser visibles, pueden ayudar a agravar el impacto psicosocial que per se ya sufren los pacientes pediátricos con obesidad. Es esencial detectar las manifestaciones cutáneas, para realizar un diagnóstico temprano ayudando a prevenir las secuelas11.

La creciente prevalencia de la obesidad en niños y adolescentes en todo el mundo ha generado preocupación con respecto a una mayor prevalencia de futuras enfermedades cardiovasculares. La obesidad en niños y adolescentes puede provocar hipertensión arterial, dislipidemia, inflamación crónica e hiperinsulinemia, lo que aumenta el riesgo de morbimortalidad a medida que los niños crecen hasta la edad adulta y genera una alarma para la salud pública. Por lo tanto, la identificación de jóvenes obesos con la presencia de factores de riesgo cardiometabólico puede definir un grupo de alto riesgo dentro de la población infantil con obesidad. En un estudio cros-seccional incluyendo adolescentes de 12-19 años de la cohorte NHANES 2017-2018 demuestra que la antropometría predice el riesgo cardiovascular en adolescentes12. En un estudio llevado a cabo en una Unidad contra la Obesidad y el Riesgo Cardiometabólico del Servicio de Pediatría del Hospital General de Valencia13, se evaluó la prevalencia de factores de riesgo cardiometabólico en 611 niños y adolescentes con obesidad moderada y, además de la obesidad, estuvo presente un factor de riesgo en el 39%, 2 factores de riesgo en el 16,5% y 3 en el 2,8%. Entre los factores de riesgo, el más prevalente fue el hiperinsulinismo (30,8%), seguido de las alteraciones lipídicas (12,9%) y la hipertensión arterial (10,5%). La presión arterial (PA) elevada se asocia frecuentemente con uno o más factores de riesgo cardiometabólico. Aunque un conjunto de factores de riesgo cardiometabólico en adultos se ha considerado un síndrome metabólico, ha sido difícil alcanzar una definición consensuada de síndrome metabólico para la población pediátrica. Comprender las relaciones tempranas entre el sobrepeso, la resistencia a la insulina y la PA es importante para desarrollar estrategias de intervención/prevención. Se observó una correlación significativa entre la resistencia a la insulina y la PA mediante el uso de monitorización ambulatoria de la PA durante 24h, un método que permite una mejor evaluación de los valores de la PA14. La asociación fue más clara durante la noche, cuando la PA está menos influenciada por factores externos. Estos datos respaldan el papel de la resistencia a la insulina en la elevación de la PA15. El incremento temprano de la PA nocturna y la frecuencia cardíaca asociado con la hiperinsulinemia puede ser un presagio de resistencia a la insulina relacionada con la hipertensión arterialy puede contribuir al mayor riesgo cardiovascular asociado con esta afección.

Se ha descrito que los niños y los adolescentes con obesidad, sobre todo aquellos con incremento en la grasa abdominal, pueden tener un perfil sérico de lípidos aterogénico, caracterizado por un incremento de la concentración de colesterol sérico total (CT), triglicéridos (TGL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL), y por la disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL); se ha llegado a a detectar la presencia de estas alteraciones hasta en el 30% de niños y ldolescentes con obesidad. Actualmente, se reconoce que las alteraciones del perfil sérico de lípidos en niños y adolescentes con obesidad pueden ser indicadores tempranos de riesgo cardiovascular, o formar parte del síndrome metabólico16,17.

Un factor metabólico que ha sido poco estudiado en la infancia, y que ha recibido atención recientemente son los niveles de acido úrico. Estudios transversales han analizado la relación entre los valores de acido úrico y la obesidad abdominal18–20. En los jóvenes con sobrepeso u obesidad, con la circunferencia de la cintura fue la asociación más fuerte y el principal determinante del acido úrico. Existió una asociación positiva y significativa entre los valores de acido úrico con valores de PA clínica, valores más altos de colesterol, TGL, índice de HOMA e inversamente relacionado con HDL colesterol. Además, la presencia de valores bajos de lipoproteínas de alta densidad, TGL elevados e hiperinsulinemia se asocia con un aumento de acido urico18. Esto concuerda con otros estudios y pone en evidencia el vínculo entre el ácido úrico, la adiposidad visceral y los factores de riesgo cardiometabólico. Asimismo, en la obesidad con peso normal definida como exceso de grasa corporal a pesar de un peso corporal saludable, también se observó la relación entre el ácido úrico y la cintura20.

Los niños y los adolescentes con obesidad tienen una peor calidad de vida que los normopeso. Además de la baja calidad de vida, tienen comorbilidades psicosociales que incluyen baja autoestima21, mayor riesgo de depresión, ansiedad22, trastornos alimentarios y abuso de sustancias23. La baja autoestima y los índices de masa corporal más altos, percibidos o reales, se asocian con una mayor probabilidad de fumar y consumir alcohol24.

En general, la baja autoestima no parece ser un problema hasta la adolescencia, ya que la autoestima es similar entre los preadolescentes con obesidad y los de peso normal. Durante la adolescencia, sin embargo, la autoestima se relaciona más estrechamente con la imagen corporal y decae rápidamente, las adolescentes que tienen un índice de masa corporal más alto e insatisfacción con la imagen corporal tienen la autoestima más baja25.

El estigma vinculado al sobrepeso u obesidad se relaciona no solo con las repercusiones clínicas que genera en los individuos que presentan exceso de peso corporal, sino también con la discriminación, exclusión, y rechazo socialmente aceptado que daña a las personas que viven en esta situación. Todo esto incide sobre los niños y los adolescentes con obesidad quienes tienen más probabilidades de ser objeto de burlas e intimidación, socialmente suelen estar aislados y tienen menos amigos que los no obesos, estableciéndose un círculo vicioso entre depresión y pérdida de la autoestima con problemas de integración social. La evaluación psicológica debe realizarse ante la sospecha de alguna de las situaciones previamente reseñadas para evitar su progresión23.

A pesar de la gran atención que se presta a las repercusiones médicas de la obesidad, a menudo se ignoran las consecuencias negativas que sufren los niños y los adultos obesos como consecuencia de la estigmatización, los prejuicios y la discriminación. Las personas obesas suelen ser estigmatizadas por su peso en muchos ámbitos de la vida cotidiana. Las investigaciones realizadas a lo largo de varias décadas han documentado prejuicios y estigmatización constantes en relación con el peso en el empleo, la atención sanitaria, la escuela, los medios de comunicación y las relaciones interpersonales. Para los jóvenes obesos y con sobrepeso, la estigmatización por el peso se traduce en victimización, burlas e intimidación generalizadas. La exposición a la estigmatización por el peso se asocia a múltiples resultados adversos, como depresión, ansiedad, baja autoestima, insatisfacción corporal, ideas suicidas, bajo rendimiento académico, menor actividad física, conductas alimentarias inadaptadas y evitación de la atención sanitaria. Esta revisión resume la naturaleza y el alcance de la estigmatización por el peso contra las personas con sobrepeso y obesas, así como las consecuencias resultantes que estas experiencias crean para la salud social, psicológica y física de los niños y adultos que son objeto de ellas26.

El hígado graso metabolico (metabólic dysfunction-associated fatty liver disease [MAFLD])27 es un trastorno metabólico caracterizado por una acumulación excesiva de grasa en el hígado no asociada con infección, medicación o un proceso autoinmune. Puede variar desde una simple esteatosis hasta una esteatohepatitis con evidente inflamación y lesión celular. Actualmente es la causa más común de enfermedad hepática crónica pediátrica en los países industrializados estando estrechamente asociada con la obesidad con una prevalencia estimada del 36,1%28. El MAFLD cada vez se considera más como un componente asociado a los factores de riesgo cardiometabólico29.

La característica clínica más llamativa del MAFLD es que, a pesar de que algunos individuos tienen daño en los hepatocitos, la mayoría de los pacientes son asintomáticos y en los niños obesos se detecta el aumento de las transaminasas hepáticas en una analítica de rutina. Las imágenes con ultrasonido a menudo se usan como un método para evaluar el MAFLD. La resonancia magnética es una modalidad de imagen menos subjetiva para la cuantificación de la esteatosis hepática, sin embargo las barreras para el uso rutinario incluyen el coste, la falta de disponibilidad universal y la potencial falta de cooperación del niño. La elastografía mediante Fibroscan® es la técnica más utilizada para la valoración pese a sus limitaciones. La biopsia hepática es el estándar de referencia en el diagnóstico de MAFLD30.

Se requiere la detección temprana de la enfermedad, aunque el momento óptimo, la frecuencia y el modo de detección siguen sin determinarse. La modificación del estilo de vida y la reducción de peso siguen siendo la piedra angular de la terapia para el hígado graso metabólico.

Las modificaciones fisiológicas asociadas a la obesidad alteran el volumen distributivo, la fijación proteica y la eliminación de fármacos31–33.

La mayoría de fármacos son administrados a partir de una dosis másica por unidad de peso, partiendo del principio de que el aclaramiento es proporcional al peso del cuerpo y que el volumen de distribución por unidad de peso se mantiene constante. En caso de obesidad se producen cambios de la composición corporal, del volumen distributivo, de la función renal y hepática. El volumen del compartimento central (distribución inicial de fármacos) suele estar aumentado debido al aumento del volumen sanguíneo y del tamaño de los principales órganos, requiriendo una dosis inicial mayor para obtener el mismo efecto farmacológico. Los volúmenes de distribución en equilibrio también aumentan para los fármacos lipófilos (p. ej., tiopental sódico, lidocaína, benzodiacepinas) y también los hidrosolubles (p. ej., vecuronio, rocuronio) por aumento de los líquidos extracelulares de los tejidos adiposos y de la masa magra. Se suman el aumento de tejido adiposo, la modificación de la fijación proteica y el aumento de la volemia y del gasto cardiaco (Gc). Esto afecta la difusión de los fármacos hidro y lipófilos con riesgo de sobre (p. ej., sufentanilo) o infra dosificación (p. ej., succinilcolina).

Fijación a proteínas plasmáticas. Esta puede reducirse para algunos fármacos aumentando su fracción libre debido a la mayor concentración de ácidos grasos libres, TGC y colesterol. El aumento de α1-glicoproteina ácida aumenta la fijación de los anestésicos locales y de los mórficos.

Eliminación de fármacos. El aclaramiento renal aumenta por el incremento del flujo renal, de la filtración glomerular y de la secreción tubular. La mayor filtración glomerular aumenta el aclaramiento de los fármacos que no son biotransformados previa excreción renal y son filtrados por el glomérulo.

Pese a la esteatosis, el metabolismo hepático de los fármacos se modifica poco en los niños obesos. Las reacciones de oxidación, reducción e hidrólisis son normales o ligeramente aumentadas.

Para prevenir la sobre o infradosificación34–36 recurrimos a unas escalas de dosificación que incluyen el peso corporal total (PCT), el peso ideal (PI) y el peso magro corporal (PMC) tal y como se definen a continuación: peso corporal total o peso corporal actual del paciente, PI calculado multiplicando el IMC en el percentil 50 (IMC ideal) para la edad del paciente por el cuadrado de la altura (en metros) PI=IMC ideal×Altura (metros)2 y PMC como la diferencia entre el peso corporal total y la masa grasa. Esta equivale a la totalidad de grasas (primarias y de depósitos) en el cuerpo y las fórmulas para el cálculo son diferentes dependiendo del género. Una de las más simples considera la estatura, el ancho de la cadera, la cintura y la circunferencia del cuello. Así, ajustamos los principales fármacos empleados en anestesia pediátrica en la tabla 1.

Respecto al propofol, es aconsejable titular la dosis empleando un monitor de profundidad anestésica (p. ej., BIS). Como anestésicos volátiles, se recomienda el uso de desflurano y sevoflurano ya que son los 2 agentes volátiles menos lipofílicos, dosificando siempre en función de la concentración alveolar mínima (CAM) o concentración de vapor en los alvéolos pulmonares que se necesita para evitar el movimiento en el 50% de los sujetos en respuesta al dolor.

Los mecanismos son mecánicos (estrechez de la vía aérea), inflamatorios y genéticos. Durante la anestesia general, se objetiva un mayor riesgo de hipoxemia y atelectasias, con hipoventilación y descenso de la tolerancia a la apnea34,37.