La obesidad en la edad pediátrica constituye uno de los problemas de salud pública más importantes de nuestra sociedad, no solo porque su incidencia está aumentando de forma considerable, sino porque la obesidad del niño tiende a perpetuarse en la adolescencia, y la del adolescente, en la vida adulta. La obesidad infantojuvenil constituye un factor de riesgo para el desarrollo a corto plazo (infancia y adolescencia) y a largo plazo (vida adulta) de complicaciones metabólicas, cardiovasculares y endocrinas, entre otras, y en general una menor esperanza de vida1-4.

El índice de la masa corporal (IMC [kg/m2]) es el parámetro antropométrico más utilizado para estimar el contenido de la grasa corporal de un sujeto. No obstante, su interpretación durante la infancia y la adolescencia presenta limitaciones debido a que este índice no es constante y varía ampliamente en función de la edad, del sexo, del estadio madurativo y de la prevalencia de la obesidad de la población, siendo necesario disponer de valores de referencia y referirlo en forma de valor z-score. El cálculo de este índice es de gran utilidad para relacionar la morbilidad con el grado de obesidad y para monitorizar los efectos del tratamiento a corto y a largo plazo5-7.

Estudios recientes indican que el índice de masa triponderal (IMT [kg/m3]) estima el porcentaje de grasa corporal con mayor precisión que el IMC en niños y adolescentes de 8 a 18años de edad, y se ha propuesto sustituir el uso de los valores z-score del IMC por los del IMT8,9. En nuestro país, no hace mucho se han publicado los valores de referencia del IMC y del IMT según la edad y el sexo de los niños sanos sin malnutrición ni obesidad de la generación del milenio incluidos en el Estudio longitudinal de crecimiento de Barcelona (1995-2017)10. Estos valores pueden ser de gran utilidad para la evaluación clínica de la obesidad, especialmente durante la etapa prepuberal y la adolescencia. En concreto, los valores del IMT se mantienen muy uniformes tanto en niños como en niñas desde la edad de 8años hasta los 18años, por lo que un único punto de corte sería preciso para identificar el estado de sobrepeso y de obesidad y, de este modo, evitar cálculos matemáticos más complejos para estimar el grado de obesidad (valor z-score y porcentaje de IMC).

El cociente entre el perímetro de la cintura y la estatura, también denominado índice cintura/talla (ICT), ha sido propuesto como un parámetro de gran interés para la identificación de la obesidad central y el riesgo cardiometabólico. En pacientes pediátricos obesos un valor mayor de 0,5 incrementa en 12,11 veces el riesgo de presentar síndrome metabólico en comparación con los niños con un IMC normal11.

Recientemente, se ha definido el fenotipo obeso metabólicamente sano (FOMS) en los pacientes obesos que no presentan complicaciones metabólicas (alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, dislipidemia e hipertensión arterial) y que tienen preservada la sensibilidad a la insulina a pesar del exceso de la grasa corporal12. Este fenotipo se asocia con un menor riesgo relativo de padecer enfermedad cardiovascular y diabetes tipo2 en la edad adulta13,14. El fenotipo obeso con riesgo metabólico (FORM), en el que tampoco se incluye como criterio la medida del perímetro de la cintura, es recomendado actualmente para identificar los pacientes obesos con complicaciones metabólicas tanto en poblaciones pediátricas15,16 como adultas por su mayor capacidad discriminativa12,17,18.

El objetivo de este estudio está dirigido a determinar la prevalencia del FOMS y del FORM en una cohorte de niños y adolescentes obesos y a establecer mediante curvas ROC los puntos de corte de los parámetros antropométricos que permitan identificar con mejor precisión diagnóstica a los pacientes FORM.

Estudio prospectivo de 239 niños y adolescentes de edades comprendidas entre los 8 y 18años que fueron remitidos para estudio de obesidad a la unidad de endocrinología pediátrica de un hospital de tercer nivel entre los años 2012 y 2016; 125 eran varones con una edad media (desviación estándar) de 12,7 (2,4) años y tenían un IMC medio de 31,4 (3,9) kg/m2, una puntuación z de IMC de 5,7 (1,9) y un IMT medio de 20,4 (2,6) kg/m3, y 114 eran mujeres con una edad media de 12,3 (2,2) años y tenían un IMC medio de 31,6 (4,6), una puntuación z de IMC de 5,4 (1,8) y un IMT medio de 20,1 (2,6). El estadio puberal evaluado según los criterios de Tanner19 presentaba la siguiente distribución: 45 pacientes prepuberales, 119 pacientes puberales y 75 pacientes pospuberales con talla adulta. Todos los pacientes incluidos en el estudio eran de raza caucásica blanca, no estaban afectados de trastornos genéticos o endocrinos asociados a obesidad (hipotiroidismo, síndrome de Cushing, obesidad hipotalámica posterior a cirugía craneal) o de enfermedades crónicas y no tomaban de forma habitual fármacos que pudiesen tener alguna influencia en el peso corporal (esteroides sistémicos y psicofármacos). El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

En cada sujeto se obtuvieron el peso (con una báscula electrónica Secca 220®, con precisión de 0,1kg e intervalo de 1-150kg) y la talla en bipedestación (con un estadiómetro de precisión Holtain®), y se calculó el IMC: peso (kg) dividido por la talla (m) al cuadrado, así como el IMT: peso (kg) dividido por la talla (m) al cubo. Los valores de IMC se compararon con los de una población de referencia de la misma edad y sexo10 y se expresaron como puntuación z según la siguiente fórmula: IMC del sujeto evaluado menos IMC de la población control de la misma edad y sexo, y el resultado dividido por la desviación estándar correspondiente al valor de la población control de la misma edad y sexo.

El criterio utilizado para identificar los pacientes con obesidad se establece en base al valor del IMC, si este es igual o superior al valor del p95 del IMC o a 2 desviaciones del valor z-score del IMC de la población de referencia para la edad y el sexo10. La intensidad y el grado de la obesidad se han estimado en base al porcentaje de la desviación del valor del IMC respecto al percentil 95 de la población de referencia siguiendo la recomendación de Flegal et al.20, que clasifica a los pacientes en tres grupos: obesidad grado1 (moderada) cuando el porcentaje del exceso de IMC con relación al p95 es inferior al 120%, obesidad grado2 (grave) si el porcentaje del exceso de IMC con relación al p95 está comprendido entre el 120 y el 140%, y obesidad grado3 (mórbida) cuando el porcentaje del exceso de IMC con relación al p95 es superior al 140%.

El perímetro de la cintura se midió utilizando una cinta métrica de nilón, no extensible, con el sujeto en bipedestación, en el punto medio entre el borde caudal de la última costilla y la cresta iliaca a nivel del ombligo y con la cinta en plano horizontal. El ICT se calculó dividiendo el perímetro de la cintura en centímetros por la estatura en centímetros. Se consideran normales valores entre 0,4 y 0,511.

En la tabla 1 se muestran la edad, la distribución por estadio de Tanner y los datos antropométricos de los pacientes de sexo femenino y masculino, respectivamente, sin que se observen diferencias entre ambos con relación a la edad, el IMC, el IMCz-score, el IMT y el IMT z-score; se observan diferencias con relación a la distribución de estadios de Tanner (p<0,005).

La distribución por categoría nutricional de los pacientes incluidos en el estudio es la siguiente: el 14,5% presentan obesidad grado1, el 39,6% obesidad grado2 y el 45,9% restante obesidad grado3.

La prevalencia del FOMS es del 37,6% y la del FORM, del 62,4%, sin observarse diferencias entre sexos. El porcentaje de pacientes FORM se incrementa de forma estadísticamente significativa con la edad y con el grado de obesidad. La distribución por frecuencias de los componentes del fenotipo FORM fue la siguiente: 1)glucemia ≥100mg/dl: 0,8%; 2)triglicéridos plasmáticos ≥150mg/dl: 17,6%; 3)cHDL ≤40mg/dl: 27,6%, y 4)PAS >p90 y PAD >p90: 38,1% y 14,6%, respectivamente.

En la tabla 2 se muestran la edad, el sexo y las características antropométricas de los pacientes con relación al fenotipo metabólico. La distribución por sexo no muestra diferencias, mientras que los pacientes FORM son de mayor edad: 12,8 (2,4) años vs. 12,0 (2,2) años (p=0,009), y presentan mayor grado de adiposidad evaluado por el IMC: 32,1 (4,6) vs 30,4 (3,6) (p=0,002), IMC z-score: 3,6 (1,3) vs 3,3 (1,1) (p=0,05), IMT: 20,6 (2,6) vs 20,0 (2,4) (p=0,05) y mayor perímetro de cintura: 100,5 (11,6) cm vs 91,8 (9,0) cm (p=0,001). No se observan diferencias con relación al ICT entre ambos grupos.

En la tabla 3 se muestran los valores de cada uno de los componentes del fenotipo FORM (glucemia en ayunas [mg/dl], triglicéridos [mg/dl], cHDL [mg/dl] y la PAS y PAD [mmHg], los valores de la insulina y de los índices HOMA y Quicki). Los pacientes obesos FORM presentan valores más elevados en las concentraciones plasmáticas de triglicéridos: 133,1 (154,5) mg/dl vs 82,8 (28,2) mg/dl (p=0,0001), PAS 125,2 (13,7) mmHg vs 111,4 (7,4) mmHg (p=0,0001), PAD 72,7 (11,1) mmHg vs 65,1 (8,2) mmHg (p=0,0001) y valores más bajos de cHDL: 43,2 (9,2) mg/dl vs 51,9 (15,8) mg/dl (p=0,0001) con relación a los pacientes FOMS. No se observaron diferencias con relación a los valores de la glucemia en ayunas. Asimismo, los pacientes FORM presentan concentraciones más elevadas de los valores de insulina basal: 20,4 (11,7) mU/l vs 16,4 (7,4) mU/l (p=0,01) y del índice HOMA 4,0 (2,3) vs 3,2 (1,5) mU/l (p=0,02) y valores más bajos del índice Quicki: 0,320 (0,029) vs 0,328 (0,034) (p=0,02) respecto a los pacientes FOMS.

En la tabla 4 se muestran los valores del área ROC, la sensibilidad, la especificidad, el porcentaje de pacientes clasificados correctamente, el punto de corte (Youden) y el mejor punto de corte (AUC) para cada uno de los parámetros antropométricos evaluados. Los mejores puntos de corte para identificar el FORM son: IMC: 30,4 (AUC ROC: 0,621; IC: 0,547-0,694), zsIMC: +3,5DE (AUC ROC: 0,574; IC: 0,499-0,648), ITP: 18,7 (AUC ROC: 0,561; IC: 0,485-0,637), ICT: 0,62 (AUC ROC: 0,565; IC: 0,487-0,643).

La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial y multisistémica que se caracteriza por una excesiva acumulación de grasa corporal. En el transcurso de los años, su incidencia en los países desarrollados está adoptando proporciones epidémicas hasta convertirse en un problema de salud pública de primera magnitud, con importantes implicaciones económicas y sociales24. La obesidad infantil tiende a perpetuarse en la edad adulta y a producir alteraciones en el perfil de los lípidos plasmáticos y en el metabolismo de los hidratos de carbono, lo que contribuye al desarrollo de hipertensión arterial e incrementa el riesgo cardiovascular y el desarrollo temprano de la aterogénesis, determinando una menor esperanza de vida1,2.

Recientemente, se ha definido el fenotipo FOMS para identificar a los pacientes obesos que tienen preservada la sensibilidad a la insulina y que no presentan complicaciones metabólicas12,15-18. Este fenotipo se asocia a un menor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y diabetes tipo2 en la edad adulta25,26. Los pacientes FOMS desde un punto de vista funcional tienen la capacidad de acumular el exceso de grasa a nivel del tejido adiposo subcutáneo, expandiendo o incrementando este según se necesite, mientras que en el caso de los obesos con fenotipo FORM los depósitos de grasa subcutánea no se expanden lo suficiente y dicha grasa se acumula en otros tejidos del organismo. Estos serían los que se denominan depósitos ectópicos, que estarían a nivel de hígado, pericardio, espacio retroperitoneal, mesenterio y espacio perivascular, entre otros, constituyendo la denominada grasa visceral27,28. Esta grasa está íntimamente relacionada con los factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, hipertensión, hígado graso no alcohólico, hiperlipidemias y su nexo, la resistencia insulínica29. El fenotipo FORM, al no incluir como criterio diagnóstico la medida del perímetro de la cintura, que es el criterio principal para definir el síndrome metabólico30, tiene una mejor capacidad discriminativa para identificar a los pacientes que presentan resistencia a la insulina y en los que la medida del perímetro de la cintura es inferior al p90. Es evidente la trascendencia y el interés que tiene la identificación precoz de los pacientes obesos con riesgo cardiometabólico, ya sea a través de marcadores antropométricos o bioquímicos que sean sensibles y accesibles a los clínicos con el objeto de revertir su desfavorable situación metabólica.

La antropometría es una herramienta fundamental en la evaluación nutricional de los individuos y las poblaciones, siendo el IMC el parámetro más empleado en la definición del estado ponderal y de la obesidad. No obstante, en el ámbito clínico se alcanza mayor precisión diagnóstica al incluir la medida de los pliegues cutáneos y la estimación de la densidad corporal para calcular indirectamente el porcentaje de grasa corporal, aunque presenta limitaciones de índole práctica que limitan su aplicación clínica. Además, es motivo de discusión qué patrones de IMC/edad han de utilizarse como referencia para definir el grado de sobrepeso y obesidad durante la infancia y la adolescencia, señalándose la necesidad de disponer de patrones obtenidos en poblaciones actuales sin malnutrición ni obesidad, ya que los patrones hoy en uso están sesgados por la inclusión en proporción variable de niñas/niños con sobrepeso y/u obesidad.

Estudios recientes indican que el IMT estima el porcentaje de grasa corporal con mayor precisión que el IMC en niños y adolescentes de 8 a 18años de edad, y se ha propuesto sustituir el uso de los valores z-score del IMC por los del IMT8,9. En nuestro país, recientemente se han publicado los valores de referencia del IMC y del IMT según la edad y el sexo de los niños sanos sin malnutrición ni obesidad10. Estos valores pueden ser de gran utilidad para la evaluación clínica de la obesidad, especialmente durante la etapa prepuberal y la adolescencia, ya que los valores del IMT se mantienen muy uniformes tanto en niños como en niñas desde la edad de 8años hasta los 18años, por lo que un único punto de corte sería suficiente para identificar el estado de sobrepeso y de obesidad y, de este modo, evitar cálculos matemáticos más complejos para estimar el grado y la intensidad de la obesidad. En concreto, un valor de IMT igual o superior a 13,9 en los niños y de 13,8 en las niñas identificaría a los pacientes con sobrepeso, y un valor de 15,4 en los niños y de 15,2 en las niñas identificaría la obesidad en este rango de edades. Nuestro estudio, además, pone de relieve que, aunque la precisión diagnóstica del IMT no es muy elevada, permite clasificar adecuadamente al 63% de los pacientes FORM, siendo el mejor punto de corte el valor de 18,7, y en este fin es similar al IMC y al ICT. Los pacientes obesos FORM presentan significativamente mayor grado de insulinorresistencia, lo que pone de relieve la importancia de esta alteración en la génesis de los trastornos metabólicos asociados a la obesidad. Un estudio reciente diseñado para establecer la capacidad predictiva del IMT para identificar marcadores de riesgo cardiovascular en una amplia muestra poblacional multirracial de niños y adolescentes canadienses de 6 a 19años de edad muestra una precisión diagnóstica del IMT similar a la observada en nuestra población31. Nuestro estudio se limita exclusivamente a población caucásica española, por lo que se debería validar de forma específica en otras etnias y razas.

La prevalencia del fenotipo FORM en nuestra cohorte es del 62,4%, situándose en un rango intermedio-alto al comunicado por otros estudios, en los que varía entre el 21,5 y el 79,1%32-34. El análisis de los factores que ejercen una influencia más directa en el desarrollo del fenotipo de riesgo cardiovascular muestra que los pacientes de mayor edad, sexo masculino y con valores más elevados de IMCz-score o IMT son las variables que más directamente parecen estar implicadas junto a la insulinorresistencia en su desarrollo. La raza, el perímetro de la cintura, el grado de actividad física y el estado socioeconómico parecen tener una influencia menor31,35-39. En este sentido, quisiéramos destacar no solo la importancia que tiene identificar adecuadamente al paciente con sobrepeso y obesidad, sino también de la trascendencia que tiene la categorización del grado y de la intensidad de la obesidad, ya que está muy estrechamente relacionada con la presencia de complicaciones metabólicas4,40. Estratificar el grado de obesidad con patrones de IMT/edad obtenidos en poblaciones no obesas ni malnutridas en los que su distribución es prácticamente normal y los valores de la DE constantes representa una ventaja metodológica y práctica respecto a hacerlo con los valores del IMC que varían en función de la edad y el sexo y precisan del cálculo del valor z-score.

En resumen, nuestro estudio pone de relieve que la precisión diagnóstica del IMT para identificar niños y adolescentes con riesgo metabólico es similar al IMC y el ICT. No obstante, facilita y simplifica la categorización del grado de obesidad en ambos sexos en el rango de los 8 a los 18años de edad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.