La heparina de bajo peso molecular subcutánea (HBPM) es una terapia bien establecida para el tratamiento y la prevención de la trombosis venosa en niños. A pesar de la baja incidencia de sangrado con la utilización de HBPM, se debe sospechar esta posible complicación del tratamiento.
Se trata de un paciente de 14 meses que acudió a urgencias por irritabilidad y vómitos biliosos de 12horas de evolución. No referían otros síntomas, tampoco traumatismos ni otros eventos precipitantes. Como antecedentes destacaba que era un prematuro con peso al nacimiento de 1.770g, con una cardiopatía congénita compleja cianosante, pendiente de cirugía correctora. A los 2 meses, se le detectó un trombo de la arteria pulmonar, iniciándose tratamiento con HBPM con controles de anti-Xa normales (0,8 U/ml). El estudio de trombofilia fue normal. En este momento, el paciente se encontraba en tratamiento con digoxina, furosemida, suplementos de hierro y HBPM subcutánea.
En la exploración física la FC era de 112 lpm, PA 105/50mmHg, SpO2 88% (similar a la basal), FR 32rpm, glucemia 106mg/dl, cetonemia 3,3mmol/l, Ta 36,5°C. Destacaba el aspecto decaído, ojeroso, mucosas pastosas, labios secos y palidez de piel. Soplo cardiaco III/VI (conocido). El abdomen estaba ligeramente distendido, sin signos de irritación peritoneal, con calcificaciones subcutáneas diseminadas secundarias a las inyecciones de HBPM. El resto de la exploración fue normal.
Los resultados del hemograma, la función renal, la hepática y la coagulación fueron normales. Dadas la edad y la clínica del paciente, la sospecha inicial fue una invaginación intestinal. La ecografía abdominal (fig. 1), mostró una masa tubular de contenido sólido, con diámetro de 2,5cm, dependiente de la raíz del mesenterio que se extendía hacia el hipocondrio derecho. El Doppler de la arteria y la vena mesentérica superior mostró un desplazamiento anómalo. La radiografía (fig. 2) presentó un patrón obstructivo que podía corresponderse con un vólvulo del intestino medio. Fue intervenido urgentemente mediante laparotomía, en la que se objetivó un hematoma intramural de 12cm. La rotación y el resto del intestino eran normales. Se realizó la resección del intestino afectado y anastomosis término-terminal. Posteriormente, el paciente presentó una evolución favorable.
Ante un paciente con vómitos biliosos debemos pensar en una obstrucción intestinal. La presentación clínica puede variar según la causa, el nivel de obstrucción y el tiempo trascurrido. Los síntomas clásicos comprenden náuseas, vómitos, distensión abdominal si la obstrucción es baja y estreñimiento (que nuestro pacientes no refería)1. No suelen existir signos de irritación peritoneal salvo si hay perforación o insuficiencia vascular. En niños menores de 2 años una de las causas más comunes de obstrucción intestinal es la invaginación intestinal, de ahí nuestra primera sospecha1.
En nuestro caso, la obstrucción fue secundaria a una hemorragia intramural espontánea, causa extremadamente rara2,3. Hasta la fecha solo hay 2 casos similares documentados en niños, con edades de 4 años y 13 meses que, como nuestro paciente, también precisaron tratamiento quirúrgico con resección intestinal4,5. Existen casos similares documentados en adultos en tratamiento anticoagulante con warfarina6,7. Los síntomas descritos son dolor abdominal, náuseas, vómitos y, en algunos casos, sangrado gastrointestinal3. Las localizaciones más frecuentes descritas son el yeyuno (69%), íleo (38%) y, por último, duodeno (23%), a diferencia de cuando el origen es un trauma, donde es más común la localización en el duodeno8,9.
Nuestro paciente nunca tuvo signos de sangrado y había tolerado bien la heparina, con niveles de anti-Xa en rango terapéutico. En niños, los niveles de anti-Xa son monitorizados durante el tratamiento y la profilaxis. Incluso con controles clínicos y de laboratorio, y una dosis apropiada, nuestro paciente desarrolló una hemorragia intramural, al igual que el caso del paciente de 4 años documentado en la literatura4.
Hasta hace pocos años, la heparina no fraccionada y, posteriormente, la warfarina han sido la terapia estándar para la trombosis en niños. Actualmente, las ventajas de la HBPM hacen que esta sea la terapia de elección para el tratamiento y la prevención de la trombosis venosa en niños4.
El riesgo de sangrado gastrointestinal severo en niños tratados con HBPM es bajo, pero debemos sospecharlo. La frecuencia de sangrado en niños que reciben tratamiento con HBPM se encuentra entre el 1-8%4,5.
Por otra parte, hemos de tener presente en nuestro caso la posibilidad de que la hemorragia gastrointestinal y el hematoma secundario hayan sido causadas por un trauma directo de forma inadvertida durante la inyección subcutánea en el abdomen5.
La incidencia de enfermedad tromboembólica venosa en niños y el consecuente tratamiento con HBPM10 se han incrementado en pediatría debido a los avances médico-quirúrgicos. Los casos descritos demuestran que, a pesar de la eficacia establecida de la HBPM en niños, hay posibilidad de sangrado gastrointestinal, aun con los niveles normales de anti-Xa, por lo que se debe sospechar esta complicación en pacientes con clínica de obstrucción intestinal.
