El síndrome de «Alicia en el país de las maravillas» es un cuadro clínico infrecuente y alarmante, caracterizado por episodios breves de distorsión en la percepción de la imagen corporal y del tamaño, distancia, forma o relaciones espaciales de los objetos, así como en el transcurrir del tiempo. Se ha descrito en contexto de migrañas, epilepsia, lesiones cerebrales, infecciones víricas y asociado a fármacos y drogas. Es más frecuente en jóvenes, siendo los niños especialmente susceptibles1. Generalmente, su evolución es benigna, con recuperación completa en semanas o meses, sin secuelas, aunque puede recurrir tras un periodo de latencia de años2.
Describimos un caso clínico de síndrome de Alicia probablemente como efecto adverso de montelukast hasta ahora no descrito.
Se trata de una niña de 11 años que presenta en las últimas 3 semanas episodios diarios, breves y frecuentes (hasta 4/día, de 2-3 min duración), consistentes en cambios bruscos en la percepción visual del tamaño de los objetos que la rodean y de partes de su propio cuerpo. Así refiere «mis manos las veo grandes», «el bolígrafo sobre la mesa lo veo más pequeño», «tumbada en la cama me siento pequeña». No presenta cefalea ni aura migrañosa. Tampoco asocia clínica infecciosa. Las exploraciones general, neurológica, oftalmológica y psiquiátrica son normales. Antecedente de asma inducida por ejercicio de un año de evolución, tratada con montelukast en monoterapia desde entonces, con remisión completa de síntomas respiratorios. Sin historia previa personal ni familiar de trastornos del comportamiento ni psiquiátricos.
Ante la sospecha de efecto adverso de montelukast se suspende el mismo, cesando en 24 h la sintomatología por la que consultó. Actualmente, 17 meses después, permanece asintomática y no ha presentado ningún otro episodio.
Descrito por primera vez en 1952 por el psiquiatra C.W. Lippman3, es, en 1955, Todd quien lo denomina «síndrome de Alicia en el País de las Maravillas»4 y establece su asociación con migraña y epilepsia fundamentalmente.
Clásicamente, se presenta en el contexto de migrañas, con o sin aura1, pero también se ha asociado a epilepsia5, lesiones cerebrales (aneurismas, tumores), hiperpirexia, infecciones virales6 (virus de Epstein-Barr, Haemophilus influenzae, H1N1, Coxsackie, varicela), fármacos como topiramato7, antidepresivos, risperidona, clomifeno, interleucina-2 y drogas como LSD, éxtasis, marihuana y mescalina1,7.
Montelukast es un fármaco ampliamente utilizado en el tratamiento del asma y presenta conocidos efectos adversos a nivel del sistema nervioso (mareo, somnolencia, parestesia/hipoestesia y convulsiones) y trastornos psiquiátricos (anomalías del sueño, alucinaciones, irritabilidad, ansiedad, agitación, comportamiento agresivo, temblor, depresión, pensamiento y comportamiento suicida en casos muy raros)8,9. Hasta la fecha no se ha documentado su relación con el síndrome de Alicia en el país de las maravillas. Nuestro caso es el primero que relaciona montelukast con el síndrome de Alicia en el país de las maravillas.
Este síndrome se caracteriza por trastornos complejos de la percepción visual que incluyen alteración de la forma de los objetos (metamorfopsia), del tamaño, tanto macropsia como micropsia o visión liliputiense («el bolígrafo sobre la mesa lo veo más pequeño») y de la situación espacial de los objetos, como teleopsia o efecto zoom. Presenta también distorsión de la imagen corporal, como micro y macrosomatognosia («mis manos las veo grandes», «tumbada en la cama me siento pequeña»), así como dualidad física o somatopsíquica, que consiste en la sensación de tener 2 cuerpos. Otras ilusiones visuales infrecuentes son palinopsia (imágenes múltiples), acromatopsia, prosopagnosia (incapacidad de reconocer caras), etc. También puede haber distorsión en el sentido del transcurrir del tiempo. Los pacientes son conscientes de la naturaleza ilusoria de sus percepciones y pueden describir su experiencia sin amnesia posterior. Generalmente, este síndrome se presenta de forma parcial, solo con algunas de las alteraciones descritas1.
La etiopatogenia del síndrome no está clara. En la mayoría de los casos, la tomografía computarizada, la resonancia magnética (RM) y el electroencefalograma (EEG) son normales1. Estudios neurofisiológicos realizados en fase aguda, evidencian en región occipital, patrones alterados del EEG, hipoperfusión mediante tomografía por emisión de fotones simples e hipoactividad mediante RM funcional. También se han observado en región parietal patrones anormales del EEG, hipoperfusión e hiperactividad. No obstante, no está aclarado si dichas alteraciones reflejan el mismo mecanismo patogénico10.
Como conclusión, conviene conocer este síndrome de carácter benigno, infrecuente pero a la vez alarmante, para evitar algunos procedimientos innecesarios. Hemos presentado el primer caso que asocia montelukast y el síndrome de Alicia en el país de las maravillas, por ello es necesario estar vigilantes en el uso de un fármaco tan utilizado en pediatría.
