El tumor de Wilms (TW) es la neoplasia renal más frecuente en la infancia mientras que la leucemia megacarioblástica aguda (LMA) es una enfermedad poco frecuente en la edad pediátrica y menos aún asociada a TW concomitante. En un 20% de pacientes con TW1,2 y en un 10% de los casos de LMA con cariotipo normal se describen mutaciones en el gen WT13,4. Sin embargo, no se han descrito casos que asocien ambos procesos de forma concomitante.
Se expone a continuación el caso de un paciente de 2 años de edad con trombocitopenia y anemia de un mes de evolución, asociadas a la presencia de blastos en sangre periférica. El cuadro comienza con la presencia de equimosis en MMII y epistaxis autolimitada, acompañándose en los últimos días de un hematoma postraumático en costado izquierdo. No existían antecedentes personales ni familiares de interés.
Al ingreso, buen estado general, afebril con púrpura y petequias en MMII y equimosis en resolución en MMSS y costado izquierdo. Fenotipo normal, sin hallazgos dismórficos. El resto de la exploración fue normal.
En el hemograma realizado se observa: hemoglobina de 10,2g/dl; VCM 87 fL; RDW 18%; plaquetas 25.000/μl y serie blanca normal. En el frotis se evidencia 3% de blastos de apariencia mieloide con rasgos de displasia de serie granulocítica y plaquetaria. Se realiza aspirado de médula ósea destacando la dureza del hueso a la penetración del trocar y encontrándose displasia de las 3 series con presencia de un 6% de células inmaduras de apariencia mieloide. A los 6 días se repite el aspirado por la persistencia de trombocitopenia. Esta nueva muestra refleja igual porcentaje de blastos de aspecto mieloide con citoplasma escaso, prolongaciones mamelonadas y núcleo con uno o 2 nucléolos. De forma repetida, se observa una alteración en la tinción, compatible con un fenómeno de necrosis medular. El conjunto de datos del aspirado medular, la fibrosis y la plaquetopenia hacen sospechar una leucemia megacarioblástica (M7). El estudio anatomopatológico de médula ósea demuestra una hiperplasia megacariocítica con displasia y fibrosis reticulínica, datos compatibles con proceso mieloproliferativo. El estudio de extensión revela una masa intrarrenal izquierda, con zonas de necrosis en su interior y escasa vascularización. El diagnóstico anatomopatológico e inmunohistoquímico son compatibles con nefroblastoma. Se inicia quimioterapia preoperatoria para TW según el protocolo de la SIOP/2001 (VCR, ACTD y DOXO), con reducción de la masa tumoral. Ante la persistencia de citopenia no reversible y aumento de blastos en sangre periférica, se realiza nuevo aspirado-biopsia de médula ósea que revela una elevación de más de un 20% de células inmaduras de iguales características morfológicas que en muestras anteriores. El estudio morfológico e inmunohistoquímico concluye que se trata de una proliferación de células de estirpe mieloide con inmunohistoquímica de leucemia megacarioblástica.
La inmunofenotipificación de células blásticas concluye una mielodisplasia con evolución hacia leucemia mieloide aguda CD4+, CD7+ y CD41+. La biología molecular revela sobreexpresión del factor de transcripción EVI 1. El estudio citogenético de la médula ósea muestra una tetrasomía libre del cromosoma 21 (48, XY, +21, +21) con un cariotipo constitucional 46 XY. Este cúmulo de hallazgos concluye el diagnóstico doble de TW y LMA.
Dadas las circunstancias en las que se han de manejar 2 procesos tumorales de distinto origen, se decide tratar inicialmente la situación que reviste mayor gravedad, como es la leucemia dada la progresiva elevación de blastos en sangre periférica y médula ósea. Durante su evolución, el paciente se mantiene con cifras elevadas de presión arterial que ceden tras el inicio de quimioterapia del nefroblastoma. El paciente fallece pocos meses después por progresión del proceso mielodisplásico.
En la literatura médica publicada no se menciona ningún caso con similares características al expuesto, lo que supone la rareza de la simultaneidad de un caso de TW y LMA. Sin embargo, se han identificado mutaciones en el gen WT1 en un 20% de pacientes con TW y en un 10% de casos de LMA. La expresión del gen WT1 ocurre en células que participan en el desarrollo del sistema genitourinario y hematopoyético. El papel exacto del WT1 en la hematopoyesis normal y patológica resulta controvertido. Se han descrito translocaciones y otras alteraciones cromosómicas que implican al locus WT1, situado en la región cromosómica 11p13, en algunos pacientes con leucemia mieloide3–5.
Estos hallazgos podrían indicar la hipótesis de una relación entre el TW y la LMA teniendo como vínculo las mutaciones que ocurren en el gen WT1 implicado en ambos procesos. Sin embargo, no hay evidencia científica que lo demuestre, lo que obliga a la realización de futuros estudios para intentar corroborar esta hipótesis.
