El infarto testicular producido a partir de una hernia inguinal incarcerada en el paciente pediátrico es una rara entidad que puede no considerarse en la evaluación inicial del escroto agudo1. Por ello, esta afección puede suponer un importante reto diagnóstico incluso para cirujanos experimentados, especialmente en aquellos pacientes de escasa edad donde la sintomatología pueda verse enmascarada2.
Presentamos el caso de un lactante varón de un mes de vida, previamente sano, que consulta en el servicio de urgencias por llanto continuo junto a tumefacción y enrojecimiento en región escrotal derecha de 22 horas de evolución. Asocia rechazo de tomas y vómitos, permaneciendo afebril. A la exploración se encuentra irritable; el abdomen no muestra signos de irritación peritoneal pero es doloroso. En la región inguinal derecha se palpa un cordón indurado asociado a tumefacción y signos inflamatorios en el hemiescroto derecho con opacidad a la transiluminación. En la ecografía Doppler testicular se observa asa de intestino delgado con flujo Doppler aumentado que recorre el conducto inguinal derecho y llega hasta el escroto, y teste derecho de tamaño normal, hiperecogénico, sin flujo Doppler, compatible con infarto testicular (fig. 1).
Ante las pruebas indicativas de sufrimiento de asa y teste derecho, se decide exploración quirúrgica urgente, hallándose hernia inguinoescrotal incarcerada con asa de intestino delgado que muestra signos isquémico-hemorrágicos en pared, teste derecho de aspecto necrótico (fig. 2) e hidrocele reactivo. Tras 20 min de aplicación de calor local en teste y pared del asa, persiste la mala perfusión por lo que se decide orquiectomía derecha, resección de 4cm de íleon terminal con anastomosis terminoterminal y apendicectomía profiláctica. El informe anatomopatológico confirma la presencia de parénquima necrohemorrágico en la totalidad del teste derecho, infiltrado celular hemático-inflamatorio sin focos de necrosis en pared de íleon y apéndice cecal sin alteraciones.
Ante la particularidad del caso hemos realizado una revisión de la literatura médica sobre la pérdida testicular secundaria a una hernia inguinoescrotal incarcerada que, aunque descrita, pocos trabajos documentan. En la hernia inguinal indirecta se produce la protrusión del saco herniario (formado a partir del conducto peritoneo-vaginal) a través del anillo inguinal profundo, prolongándose a través del conducto inguinal. En neonatos y lactantes dicho saco suele ser grande, alcanzado en muchas ocasiones la vaginal testicular3. La principal complicación en la incarceración de estas hernias es la lesión isquémica del órgano que puede ocupar su interior. Generalmente se trata de un asa intestinal4, pero en las niñas puede ocurrir también la incarceración del ovario5, que penetra en el saco herniario dificultando su retorno a la cavidad abdominal. La mayor parte de estas hernias puede reducirse espontáneamente o mediante maniobras de taxis bajo sedación6.
La singularidad del caso radica en que la afectación del testículo en el varón es una entidad poco frecuente además de presentar una fisiopatología totalmente diferente. Por la pared del saco herniario en el varón discurren tanto el conducto deferente como los vasos testiculares, por lo que la compresión de dicho saco, junto con su contenido, puede desembocar en una dificultad para el retorno venoso, que origine edema, aumento de la isquemia, lesiones de infarto en el parénquima y por último necrosis7.
Clínicamente, la hernia inguinoescrotal en la infancia se manifiesta como una masa en escroto generalmente asintomática que se logra reducir, aunque la tasa de incarceración es mayor durante los primeros meses de vida. Por ello, en los lactantes, la afección aguda del canal inguinal debe ser considerada una urgencia para evitar complicaciones como la que presentamos8. La historia y exploración física deben orientar y promover la realización de pruebas diagnósticas. La ecografía Doppler permitirá valorar el flujo arterial al teste9 y ayudará a distinguir entre aquellos pacientes que requieran un tratamiento conservador frente los que necesiten una intervención quirúrgica urgente. La ayuda de las pruebas de imagen junto a la pericia del cirujano deben sentar las bases para la indicación quirúrgica aunque intraoperatoriamente la toma de decisiones puede no resultar tan evidente. En nuestro caso, la extirpación del teste necrótico no generó ninguna duda; sin embargo, el asa de íleon terminal ofreció dudas respecto a su viabilidad. La valoración de la lesión isquémica se realizó mientras el asa incarcerada protruía a través del orificio inguinal profundo y ante la posibilidad de una perforación diferida se decidió la resección limitada (4cm) del segmento afectado de íleon terminal con conservación de la válvula ileocecal y anastomosis terminoterminal.
Recomendamos que siempre que se intervenga una hernia inguinal incarcerada en el lactante varón no se omita la revisión del testículo junto a la apertura del saco para comprobar si existe o no contenido y la viabilidad del mismo10.
