En los últimos años se ha producido un incremento en el diagnóstico de trombosis neonatal, derivado del aumento en la realización de pruebas de imagen1, y la mayor supervivencia de pacientes complejos. La incidencia es de 5 por cada 100.000 recién nacidos vivos y de 5 por cada 1.000 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos2. El catéter central está presente en el 90% de los episodios3. El tratamiento actualmente se basa en guías de adultos4, siendo controvertido y existiendo amplia variabilidad en la práctica clínica.

Se describen los casos de 29 pacientes con trombosis desde 2008 a 2017 en una unidad de cuidados intensivos neonatal de tercer nivel (se excluyen los pacientes durante el postoperatorio cardiovascular o con oxigenación por membrana extracorpórea por realizarse en otra unidad del centro).

Las características epidemiológicas y los factores de riesgo aparecen en la tabla 1. La clínica que precedió al diagnóstico fue heterogénea, el 38,4% estaban asintomáticos. El diagnóstico se realizó por ecografía doppler en 26 casos; en los 3 restantes por resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC). La localización de la trombosis, factores de riesgo, tratamiento y evolución de cada caso se resume en la tabla 2.

En total 6 pacientes fallecieron (20%): 2 de ellos (casos 11 y 13) como consecuencia directa de la trombosis en la aurícula derecha, presentando cuadro clínico compatible con tromboembolismo pulmonar. Un tercer paciente (caso 23) falleció por encefalopatía hipóxico-isquémica con fallo multiorgánico, en el contexto de una trombosis de vena renal derecha, sin otros hallazgos en necropsia. Los otros pacientes fallecieron por causas secundarias a otras enfermedades como hemorragia pulmonar (caso 29) o adecuación de esfuerzo terapéutico por enfermedades concomitantes (casos 15 y 28).

De los 4 pacientes que presentaron trombosis con riesgo para la vida u órgano (casos 6, 10, 12 y 14) fallecieron la mitad de ellos. Solo uno evolucionó favorablemente tras el tratamiento con bemiparina por trombo auricular de pequeño tamaño, presentando resolución del mismo en 8 semanas. La paciente con trombosis de arteria renal bilateral (caso 6) recibió tratamiento fibrinolítico que precisó interrumpirse por sangrado de plexos coroideos, evolucionando finalmente a insuficiencia renal terminal.

Se realizó estudio de trombofilia en 5 pacientes, encontrándose alteraciones en 2 de ellos (factor V Leyden y factor II y XII, casos 6 y 26).

En el manejo de la trombosis neonatal, la localización del trombo determina en gran medida la morbimortalidad. Su progresión depende de un manejo diagnóstico-terapéutico óptimo, por ello, en los pacientes con factores de riesgo, ante la sospecha clínica o analítica (trombocitopenia persistente) se debe solicitar pruebas de imagen de forma precoz (ecografía doppler, angio-TC o angio-RM) o angiografía en casos dudosos. El dímero-D se desaconseja en neonatos.

El tratamiento plantea puntos controvertidos debido al riesgo de sangrado que pueden presentar estos pacientes, existiendo gran variabilidad en el manejo entre profesionales y centros. Los protocolos de actuación de la Guía Terapéutica Antitrombótica de Neonatos4 indican que en trombosis con riesgo para la vida u órgano y, en ausencia de contraindicaciones absolutas (cirugía o isquemia del sistema nervioso central, sangrado activo, procedimientos invasivos o convulsiones en las últimas 48-72h) se debe plantear el inicio de fibrinólisis, valorando el tamaño y la localización del trombo (por ejemplo: >2cm y/o móvil en aurícula). Además, se debe sopesar de forma individualizada el riesgo/beneficio del mismo. Existen distintas pautas de fibrinólisis con rTPA sin existir actualmente evidencia de superioridad entre ellas4.

En ausencia de riesgo para la vida u órgano, o si la fibrinólisis está contraindicada, se iniciará tratamiento con anticoagulantes (HPBM o HNF)3 si el paciente está sintomático (hipertensión, cambio de coloración de miembros, taquicardia persistente…), valorando individualmente la posibilidad de mantener una actitud expectante en casos asintomáticos en los que el hallazgo haya sido incidental.

En el seguimiento de los pacientes con trombosis, especialmente en los casos con antecedentes familiares, de especial gravedad (Purpura fulminans) o en ausencia de factores de riesgo se recomienda hacer estudio de trombofilia2.

Aunque la experiencia reportada es limitada, dada la alta morbimortalidad de las trombosis en localizaciones críticas (50% en nuestra muestra) y, tras revisar la bibliografía que presenta datos alentadores en el uso de fibrinolíticos incluso en pacientes prematuros5,6; se debe plantear el uso de los mismos de forma precoz cuando existe riesgo para la vida u órgano del paciente siempre que el centro disponga de los recursos y experiencia adecuada sopesando siempre de manera individual riesgo/beneficio.

Nuestro estudio es retrospectivo, por lo que se ha de tener en cuenta las limitaciones inherentes al mismo.