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Vol. 91. Núm. 1.
Páginas 42-46 (Julio 2019)
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2018.07.017
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Sacroileítis piógena: Lecciones aprendidas de una serie de casos atípicos
Pyogenic sacroiliitis: Lessons learned from an atypical case series
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Joana Arcângeloa,
Autor para correspondencia
joana.arcangelo@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Susana Norte Ramosb, Pedro Alvesc, Delfin Tavaresb, Catarina Gouveiad
a Unidad de Ortopedia, Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisboa, Portugal
b Unidad de Ortopedia, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisboa, Portugal
c Departamento de Radiología, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisboa, Portugal
d Unidad de Infectología, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisboa, Portugal
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Tabla 1. Datos epidemiológicos y clínicos; tratamiento y evolución de pacientes con sacroileítis piógena (enero 2008-agosto 2016)
Resumen
Introducción

La sacroileítis piógena (SIP) es una entidad infrecuente que representa del 1 al 2% del total de las infecciones articulares en la edad pediátrica. Su diagnóstico a menudo se complica y retrasa debido a la inespecificidad de sus síntomas, signos y exploración física. Además, la identificación microbiológica puede resultar difícil debido a la alta proporción de hemocultivos negativos y los riesgos implicados en la aspiración de líquido articular en esta localización.

Pacientes y métodos

Revisión retrospectiva de las historias clínicas de todos los pacientes menores de 18 años ingresados en un hospital infantil terciario con SIP en el período 2008-2016.

Resultados

Se identificaron 6 casos de SIP en niños. Los hemocultivos fueron negativos, y la identificación del agente etiológico requirió aspiración de líquido sinovial en un paciente con infección por Aggregatibacter aphrophilus y pruebas específicas para la detección de agentes menos frecuentes en los pacientes restantes: Kingella kingae (n=2), Brucella melitensis (n=1) y Bartonella henselae (n=1). Los pacientes recibieron regímenes de antibioterapia específica, y todos presentaron una evolución favorable y libre de secuelas durante el seguimiento.

Conclusiones

A pesar del reducido tamaño muestral, nuestro estudio puso de relieve la baja efectividad del hemocultivo en el diagnóstico de la SIP pediátrica. También evidenció la necesidad de mantener un elevado índice de sospecha de los agentes atípicos y de emplear precozmente métodos diagnósticos apropiados, como las pruebas de imagen y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de sangre, así como la prescripción de antibioterapia efectiva.

Palabras clave:
Sacroileítis piógena
Agentes atípicos
Infección osteoarticular pediátrica
Abstract
Introduction

Pyogenic sacroiliitis (PSI) is a rare condition that amounts to 1% to 2% of all joint infections in the paediatric age group. Its diagnosis is often difficult and delayed due to its nonspecific signs, symptoms and physical findings. Also, the identification of the causative microorganism is frequently challenging due to a high proportion of negative blood cultures and the risks involved in joint aspiration in this site.

Patients and methods

We performed a retrospective review of the health records of all patients aged less than 18 years admitted to a tertiary children's hospital due to PSI between 2008 and 2016.

Results

We identified 6 cases of paediatric PSI. The blood cultures were negative, and the identification of the causative agent required joint fluid aspiration in one patient with infection by Aggregatibacter aphrophilus, and specific screening tests for less frequent agents in the other patients: Kingella kingae (n=2), Brucella melitensis (n=1) and Bartonella henselae (n=1). The patients were treated with specific antimicrobial regimens, and all had favourable clinical outcomes and were free from sequelae during the follow-up.

Conclusions

Despite the small sample size, our study evinced the low effectiveness of blood cultures for diagnosis of paediatric PSI. It also highlights the need for a high level of suspicion for atypical agents and the early use of adequate diagnostic methods, including imaging and serological testing or polymerase chain-reaction (PCR) analysis of blood samples, as well as prescription of effective antimicrobial therapy.

Keywords:
Pyogenic sacroiliitis
Atypical agents
Paediatric osteoarticular infection
Texto completo
Introducción

La sacroileítis piógena (SIP) es una entidad poco común que representa del 1 al 2% del total de las infecciones articulares en la edad pediátrica1-4. Su diagnóstico puede ser complicado debido a la inespecificidad de sus signos, síntomas y exploración física, que a menudo se solapan con los de otras causas de dolor de espalda. Al ingreso, esta entidad no se sospecha inicialmente en el 50% de los pacientes5, y este retraso en el diagnóstico puede conllevar un aumento de la morbilidad y de la discapacidad a largo plazo. La SIP suele cursar con fiebre y cojera, con dolor mal localizado y sin limitación de movilidad en la cadera5,6. El signo más sensible es el test de FABER: se produce o intensifica el dolor en la articulación sacroilíaca al posicionar la cadera contralateral en flexión (F), abducción (AB) y rotación externa (ER)7. La resonancia magnética (RM) ha mejorado la sensibilidad del diagnóstico de SIP y actualmente se considera el patrón oro para el diagnóstico precoz de la sacroileítis y las infecciones osteoarticulares en general5,6. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, por lo que aún se consideran esenciales un resultado positivo de hemocultivo, aspirado de líquido articular o biopsia para identificar al microorganismo causal8. Históricamente, el Staphylococcus aureus ha sido el agente etiológico identificado con mayor frecuencia3,5. No obstante, se ha objetivado que Kingella kingae es una causa importante de SIP en niños de 6 meses a 4 años de edad6,9. La identificación del agente causal es importante, ya que un régimen antimicrobiano apropiado suele conseguir una resolución rápida de los síntomas sin necesidad de recurrir a procedimientos invasivos.

El objetivo del estudio fue caracterizar el perfil epidemiológico, diagnóstico y clínico de pacientes con SIP ingresados en nuestro hospital infantil de tercer nivel.

Pacientes y métodos

Revisión retrospectiva de las historias clínicas hospitalarias de todos los pacientes menores de 18 años ingresados en nuestro hospital infantil de tercer nivel en Lisboa, Portugal, con diagnóstico de SIP (CIE-9 720.2) entre 2008 y 2016. También se analizaron factores demográficos y de predisposición, los signos y síntomas clínicos, los resultados de las pruebas de laboratorio y de imagen, su evolución clínica y secuelas.

Resultados

Se identificaron 6 pacientes. La distribución por sexo fue uniforme, y la edad media fue de 6,3 años (rango: 13 meses-14 años). Tres eran niños pequeños de 12 a 27 meses de edad, y los otros 3 niños eran mayores de 7 años (rango: 7-14 años). Todos habían estado sanos antes del episodio, y la mitad de ellos refirieron manifestaciones recientes de infección respiratoria de vías altas. Todos los pacientes presentaron fiebre, cojera y dolor en distintas localizaciones (extremidad inferior, lumbares y fosa ilíaca ipsilateral) (tabla 1). Se habían documentado los resultados del test de FABER en 4 pacientes, todos ellos positivos. Al ingreso, el recuento leucocitario medio fue de 14.933/μl (rango: 9.500-22.500); el nivel medio de proteína C reactiva, 99mg/l (rango: 33-139mg/l); y la velocidad de sedimentación globular (VSG) media, 39mm/h (rango, 2-92mm/h). Los resultados del hemocultivo fueron negativos en todos los pacientes.

Tabla 1.

Datos epidemiológicos y clínicos; tratamiento y evolución de pacientes con sacroileítis piógena (enero 2008-agosto 2016)

Caso Año  Edad  Sexo  Factor predisponente  Evolución hasta el ingreso (días)  Síntomas  Examen físico (test de FABER)  Leucocitos (×106/l)  CRP (mg/l) y VSG (mm/h) al ingreso  Microbiología  Pruebas de imagen  Absceso  Antibioterapia  Secuelas  Seguimiento (meses) 
1 2010  12 años  Contacto con animales de granja  240  Fiebre, dolor de cadera  10.003  33 44  HC − Serología para Brucella melitensis +  Rayos X − Gammagrafía + RM +  No  Gentamicina (7d i.v.) + doxiciclina + rifampicina (16s oral)  No  24 
2 2011  27 meses  IVRA  10  Fiebre, dolor de cadera, cojera  No  13.400  111 40  HC −  Rayos X − TC − RM +  No  Flucloxacilina (30d i.v. + 21d oral)  No  11 
3 2014  14 años  No  Fiebre, dolor de espalda/cadera/fosa ilíaca  9.500  93 11  HC − Aspirado articular Aggregatibacter aphrophilus +  Rayos X − TC + RM +  No  Flucloxacilina + clindamicina (14d i.v.)->Ceftriaxona + gentamicina (21d i.v.) + 21d levofloxacino oral  No 
4 2015  26 meses  IVRA  Fiebre, dolor de cadera, cojera  17.700  113 92  HC − Prueba para Kingella frotis +  Rayos X − RM +  Pequeño  Flucloxacilina (11d i.v. + 30d oral) + gentamicina (7d i.v.)  No  11 
5 2015  7 años  IVRA  15  Fiebre, dolor de extremidades superiores e inferiores  16.500  102 47  HC − PCR en sangre y serología para Bartonella +  Rayos X − TC − Gammagrafía +  No  Flucloxacilina (7d i.v. + 3s oral) clindamicina (7d i.v.)  No 
6 2016  13 meses  No  1,5  Fiebre, dolor de extremidades inferiores, cojera  No  22.500  139 2  HC − Prueba para Kingella frotis +  Rayos X − RM +  No  Cefuroxima + clindamicina (8d i.v.) + cefuroxima (3s oral)  No  12 

CRP: proteína C reactiva; d: días; HC: hemocultivo; i.v.: intravenoso; IVRA: infección de las vías respiratorias altas; M: mujer; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RM: resonancia magnética; s: semanas; TC: tomografía computarizada; V: varón; VSG: velocidad de sedimentación globular.

La radiografía pélvica fue normal en todos los pacientes. Se realizó tomografía computarizada (TC) en 3 pacientes, que en uno de ellos reveló un secuestro óseo subcondral en el tercio inferior de la articulación sacroilíaca probablemente debido a un foco osteomielítico subcondral con disrupción de la cortical y afectación articular subsiguiente. Se llevó a cabo gammagrafía ósea en 2 pacientes, objetivándose en ambos un aumento de captación del trazador en la región sacroilíaca. Todos los pacientes tuvieron rasgos alterados en la RM en secuencias T2 y T1 con gadolinio, con áreas de hiperintensidad en la articulación sacroilíaca y los músculos adyacentes. En un paciente (caso 3), la imagen realzada con gadolinio también reveló un absceso intraarticular pequeño.

Al comparar a los niños menores de 4 años con los niños mayores, observamos que los pequeños presentaron con mayor frecuencia cojera o problemas con la carga de peso, se diagnosticaron antes (4,8 vs. 85,7 días), tuvieron medias más altas de recuento leucocitario y de niveles de proteína C reactiva al ingreso, y recibieron tratamientos más cortos (42 vs. 65 días). En el grupo de niños pequeños, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras orofaríngeas detectaron K. kingae en 2 pacientes, mientras que en el tercero no se identificó el agente causal (tabla 1). En el grupo de niños mayores se identificaron bacterias diferentes en cada caso: Aggregatibacter aphrophilus (n=1) en cultivo de líquido articular, y Bartonella henselae (n=1) y Brucella melitensis (n=1) mediante análisis inmunoenzimático (ELISA). En niños mayores, se adaptaron regímenes de antibioterapia específica para el agente involucrado —doxiciclina+rifampicina (16 semanas) para la brucelosis, y ceftriaxona seguida de levofloxacino (6 semanas) para la infección por A. aphrophilus— con base en las pruebas de sensibilidad. En el caso de B. henselae no se adaptó el tratamiento antibiótico, ya que el paciente presentó resolución clínica y radiológica completa con flucloxacilina+gentamicina. Todos los pacientes tuvieron una evolución favorable y libre de secuelas durante el seguimiento (media: 11,7 meses) (tabla 1).

Discusión

Hemos descrito 6 casos de sacroileítis, correspondiendo a 0,67 casos por año. Esta incidencia es comparable a la descrita en una serie más amplia publicada por Donzelli et al., quienes reportaron 16 casos en una revisión de un período de 25 años (0,64 casos/año). Otro hallazgo consistente con su serie fue la distribución bifásica de edad observada en nuestro estudio, con 3 niños de menos de 4 años y 3 niños de 7-14 años de edad.

Dada la inespecificidad de la presentación clínica y los hallazgos de laboratorio en la SIP, es importante mantener un índice elevado de sospecha para este diagnóstico. Con frecuencia, las pruebas específicas para la articulación sacroilíaca son positivas2-4, pero se emplean de manera poco consistente en la exploración física debido al bajo índice de sospecha1. Una mayor concienciación de la importancia de esta prueba en la evaluación sistemática del dolor de espalda, especialmente en niños mayores, podría contribuir a un diagnóstico más temprano. Por otro lado, en niños muy pequeños la evaluación clínica es particularmente complicada y el test de FABER casi nunca se puede realizar, y la cojera y el dolor al cargar peso son los síntomas inespecíficos referidos más frecuentemente7. Sin embargo, en nuestra serie el test de FABER fue positivo en los 4 casos en los que se llevó a cabo, incluyendo 2 niños pequeños.

La creciente accesibilidad de la RM en los últimos años ha mejorado el proceso diagnóstico, reportándose una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%1. Esta técnica permite un diagnóstico más precoz sin exponer al paciente a radiación, además de ofrecer una buena visualización de la compleja anatomía de la articulación sacroilíaca y poder detectar la presencia de líquido en la articulación sacroilíaca, edema de la médula ósea, abscesos en tejidos blandos y afectación espinal1,6. La gammagrafía ósea es menos sensible, especialmente si se realiza al inicio del cuadro, y no puede detectar abscesos locales3,6,10.

La realización de pruebas específicas para agentes menos frecuentes fue crucial en la identificación del microorganismo causal. La dependencia en el hemocultivo para identificar el agente etiológico se ha cuestionado ampliamente en la literatura, ya que las tasas de positividad oscilan entre el 27 y el 50%2,4,6,10. Como alternativa, se puede contemplar el cultivo de muestras de aspirado de líquido articular, pero su bajo rendimiento diagnóstico y los riesgos asociados con la cirugía y la anestesia descartan su indicación, especialmente en niños pequeños5,6. En efecto, en nuestra serie todos los hemocultivos fueron negativos, y no se aisló S. aureus de ninguna de las muestras, a pesar de ser el agente etiológico reportado con mayor frecuencia en todas las demás series2,4, así como en nuestro hospital en relación con otras infecciones osteoarticulares. Sorprendentemente, en el caso 3 se aisló A. aphrophilus del líquido sinovial. A nuestro conocer, solo hay otro caso publicado de sacroileítis causada por esta bacteria, que se dio en un paciente adulto11. El régimen óptimo de antibioterapia para este agente etiológico no se ha establecido, aunque teniendo en cuenta los datos de sensibilidad a antimicrobianos, nuestro paciente fue tratado con ceftriaxona por vía intravenosa seguida de levofloxacino oral, con mejoría de la clínica.

K. kingae ha emergido como un agente común en las infecciones osteoarticulares en niños menores de 4 años9. Las pruebas específicas de PCR en muestras orofaríngeas se consideran un método fiable para la detección de K. kingae en las infecciones osteoarticulares, particularmente en casos en los que no se puede realizar aspiración de líquido sinovial. Aunque no pudimos descartar la posibilidad de una mera colonización, cabe asumir que este fue el agente etiológico de la SIP.

La sacroileítis es la forma predominante de afección ósea en la brucelosis, con una incidencia de entre el 4,8 y 48,7% en la población pediátrica12,13. Su diagnóstico es difícil debido a la inespecificidad de su clínica y la baja sensibilidad del hemocultivo, especialmente en presentaciones subagudas y crónicas, con una tasa de positividad global que oscila entre el 15 y el 70% a pesar del uso de distintas técnicas especialmente refinadas para su diagnóstico14-16. Además, las pruebas serológicas para la brucelosis y las pruebas específicas de PCR desarrolladas recientemente han mejorado la sensibilidad del diagnóstico16. Aunque actualmente esta infección es menos común en Portugal17, hay que tenerla en consideración, especialmente en áreas rurales, donde hay contacto con ovejas en la agricultura, y en casos con evolución tórpida. Según la mayoría de las guías publicadas, el tratamiento con doxiciclina+rifampicina con gentamicina es efectivo18,19.

Se ha demostrado que B. henselae puede ser un agente etiológico de la osteomielitis20,21. En estos casos, lo usual es que el hemocultivo y el cultivo de biopsia de hueso sean negativos, por lo que el diagnóstico requiere técnicas moleculares de amplificación o de serología, tales como la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el enzimoinmunoanálisis (ELISA), que se emplean para detectar anticuerpos frente a B. henselae en sangre20. La seroconversión confirma la infección, como fue el caso en nuestro paciente. No obstante, para cuando se confirmó la infección por Bartonella, nuestro paciente ya estaba asintomático, y el tratamiento antibiótico no se modificó. Aunque el tratamiento antibiótico recomendado en casos de infecciones osteoarticulares asociadas a Bartonella es la politerapia con doxiciclina+rifampicina o cotrimoxazol, es posible que el tratamiento con gentamicina contribuyera a esta mejoría22,23.

Conclusión

No obstante el reducido tamaño muestral de nuestro estudio, nuestros hallazgos ponen de relieve el bajo rendimiento del hemocultivo para el diagnóstico de la SIP pediátrica. En consecuencia, resaltan también la necesidad de mantener un alto índice de sospecha para agentes atípicos y del uso precoz de métodos diagnósticos apropiados, incluyendo pruebas de imagen, serología y PCR en muestras de sangre, así como de antibioterapia efectiva. Todo esto parece especialmente importante en niños mayores, en los cuales se observó un curso más inespecífico e indolente que resultó en un retraso diagnóstico mayor y un tratamiento más prolongado.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
L. Ghedira Besbes, S. Haddad, A. Abid, C. Ben Meriem, M.N. Gueddiche.
Pyogenic sacroiliitis in children: two case reports.
Case Rep Med., 2012 (2012), pp. 1-4
[2]
A. Molinos Quintana, B. Morillo Gutiérrez, M.S. Camacho Lovillo, O. Neth, I. Obando Santaella.
Pyogenic sacroiliitis in children — a diagnostic challenge.
Clin Rheumatol., 30 (2011), pp. 107-113
[3]
S. Srinivasan, C. Miller, N. Akhras, A.R. Blackwood.
Pediatric pyogenic sacroiliitis and osteomyelitis.
Infect Dis Rep., 4 (2012), pp. 18
[4]
A. Wada, K. Takamura, T. Fujii, H. Yanagida, P. Surijamorn.
Septic sacroiliitis in children.
J Pediatr Orthop., 28 (2008), pp. 488-492
[5]
Z.W. Taylor, D.D. Ryan, L.A. Ross.
Increased incidence of sacroiliac joint infection at a children's hospital.
J Pediatr Orthop., 30 (2010), pp. 893-898
[6]
A. Donzelli, E. Samara, V. Spyropoulou, C. Juchler, D. Ceroni.
Pediatric sacroiliitis: clinical and microbiologic differences between infants and children-adolescents.
Pediatr Infect Dis J., 36 (2017), pp. 631-634
[7]
J. Leroux, I. Bernardini, L. Grynberg, C. Grandguillaume, P. Michelin, M. Ould Slimane, et al.
Pyogenic sacroiliitis in a 13-month-old child.
Medicine (Baltimore)., 94 (2015), pp. e1581
[8]
K. Gutierrez.
Bone and joint infections in children.
Pediatr Clin North Am., 52 (2005), pp. 779-794
[9]
D. Ceroni, V. Dubois-Ferriere, A. Cherkaoui, R. Gesuele, C. Combescure, L. Lamah, et al.
Detection of Kingella kingae osteoarticular infections in children by oropharyngeal swab PCR.
Pediatrics., 131 (2013), pp. e230-e235
[10]
M.S. Wu, S.S. Chang, S.H. Lee, C.C. Lee.
Pyogenic sacroiliitis — A comparison between paediatric and adult patients.
Rheumatology., 46 (2007), pp. 1684-1687
[11]
S.A. Fernando, T. Gottlieb.
Aggregatibacter aphrophilus sacroiliitis following gastroscopy in a young sportsman.
Clin J Sport Med., 27 (2017), pp. e3-e5
[12]
A.S. Dashti, A. Karimi.
Skeletal involvement of Brucella melitensis in children: a systematic review.
Iran J Med Sci., 38 (2013), pp. 286-292
[13]
Y. Topal, H. Topal, S. Senel.
Brucella sacroiliitis in thalassemia major.
Indian J Pediatr., 81 (2014), pp. 1394
[14]
S. Mangalgi, A. Sajjan.
Comparison of three blood culture techniques in the diagnosis of human brucellosis.
J Lab Physicians., 6 (2014), pp. 14
[15]
E. Navarro, J. Escribano, J. Fernández, J. Solera.
Comparison of three different PCR methods for detection of Brucella spp. in human blood samples.
FEMS Immunol Med Microbiol., 34 (2002), pp. 147-151
[16]
A. Çiftci, T. İça, S. Savaşan, B. Sareyyüpoğlu, M. Akan, K.S. Diker.
Evaluation of PCR methods for detection of Brucella strains from culture and tissues.
Trop Anim Health Prod., 47 (2017), pp. 755-763
[17]
A. Pelerito, R. Coredira, R. Matos, M. Santos, S. Soeiro, S. Núncio.
Brucelose humana: análise retrospetiva de casos clínicos suspeitos de infeção entre 2002 e 2013.
Bol Epidemiológico Observações., 3 (2014), pp. 19-21
[18]
R. Yousefi-Nooraie, S. Mortaz-Hejri, M. Mehrani, P. Sadeghipour.
Antibiotics for treating human brucellosis.
Cochrane Database Syst Rev., (2012),
[19]
S.M. Alavi, L. Alavi.
Treatment of brucellosis: a systematic review of studies in recent twenty years.
Casp J Intern Med., 4 (2013), pp. 636-641
[20]
O. Grossi, G.A. Denoyel, H. Redon, J.M. Caignon, T. Généreau, P. de Faucal.
Challenges in the diagnosis of culture negative vertebral osteomyelitis in adults: case of Bartonella henselae infection.
Joint Bone Spine., 80 (2013), pp. 671-673
[21]
R. Krause, C. Wenisch, P. Fladerer, F. Daxböck, G.J. Krejs, E.C. Reisinger.
Osteomyelitis of the hip joint associated with systemic cat-scratch disease in an adult.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 19 (2000), pp. 781-783
[22]
J.M. Rolain, P. Brouqui, J.E. Koehler, C. Maguina, M.J. Dolan, D. Raoult.
Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species.
Antimicrob Agents Chemother., 48 (2004), pp. 1921-1933
[23]
A. Margileth.
Antibiotic therapy for cat-scratch disease: clinic study of therapeutic outcome in 268 patients and a review of the literature.
Pediatr Infect Dis J., 11 (1992), pp. 474-478
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