La trimetilaminuria o síndrome del olor a pescado es una metabolopatía infrecuente producida por un defecto del sistema enzimático hepático flavinmonooxigenasa 3 (FMO3), que reoxida la trimetilamina (TMA) en trimetilamina N-óxido (TMANO), provocando elevación de TMA, una amina muy volátil que confiere un fuerte olor a pescado en orina, sudor, aliento y secreciones vaginales de estos pacientes1,2. La TMA procede del metabolismo intestinal de alimentos ricos en colina, lecitina, carnitina y TMANO (fig. 1). Fue descrita por primera vez por Humbert et al. en 19703.
La trimetilaminuria puede ser primaria, de carácter genético, o secundaria4. La primaria es un trastorno autosómico recesivo debido a la mutación del gen FMO3 localizado en el brazo largo del cromosoma 1 (1q24.3)2 o por expresión enzimática reducida. Dicho gen es altamente polimórfico; se han descrito al menos 40 mutaciones, solas o en combinación, que se asocian con una mayor o menor actividad de la enzima, dando manifestaciones clínicas de diversa intensidad. Los casos más severos se han relacionado con las mutaciones P153L y E305X5. Se han descrito formas transitorias relacionadas con factores que modifican la capacidad oxidativa de la enzima: infecciones virales, inmadurez del sistema oxidativo (prematuridad), inhibidores enzimáticos, exceso de precursores dietéticos de TMA6 y factores hormonales (menstruación). Estas formas intermedias suelen aparecer en individuos heterocigotos7. Las formas secundarias se deben a lesiones renales o hepáticas.
Los primeros síntomas suelen aparecer en la infancia, pero en la mayoría de los casos el diagnóstico se retrasa debido al desconocimiento de esta enfermedad. A diferencia de otras metabolopatías, los valores elevados de TMA no son tóxicos, pero esta enfermedad no debe ser considerada benigna, pues el mal olor corporal puede producir graves problemas psicosociales (aislamiento social, baja autoestima, depresión, incluso suicidio), consecuencia del rechazo social al que se ven sometidos los que la padecen, afectando con mayor frecuencia a mujeres4.
Presentamos el caso de una lactante de 13 meses que acude a nuestra consulta de atención primaria por presentar desde los 11 meses, coincidiendo con la introducción del pescado en la dieta, un olor desagradable en el cabello. Antecedentes familiares y personales sin interés. Desarrollo psicomotor y ponderoestatural normales. Exploración física normal salvo un desagradable olor corporal que recordaba al pescado podrido. El hemograma, el perfil de función renal y hepático, así como los marcadores de hepatitis A, B y C fueron normales. Ante la sospecha de trimetilaminuria, se solicitó un calendario dietético durante un mes para determinar los días que la lactante olía a pescado. Se demostró que presentaba intenso olor corporal y en orina relacionado con la ingesta de tintorera y casi inapreciable con merluza. No presentó síntomas asociados a otros alimentos.
Con la sospecha clínica de trimetilaminuria primaria, se realizó el estudio bioquímico en 2 muestras de orina, antes y tras 6horas de haber ingerido 300g de tintorera (test de sobrecarga), conservadas a -70° de temperatura. Se cuantificó la concentración de TMA y TMANO mediante espectroscopia de resonancia magnética. En la trimetilaminuria el porcentaje de TMANO/TMA+TMANO está disminuido, siendo menor del 90%. Los resultados fueron sugerentes de trimetilaminuria, por lo que se realizó estudio molecular que demostró que la paciente es homocigota para las variantes Glu158Lys y Glu308Gly. Estas variantes, cuando se presentan en cis como es necesariamente este caso, producen un moderado descenso en la actividad enzimática y, al estar en estado de homocigosis, dan lugar a una forma suave y transitoria de trimetilaminuria8.
La incidencia estimada es de un caso cada 40.000 personas; el 1% de la población podría ser portadora de este defecto2. En España se han publicado únicamente 4 casos1,2,4,9 (búsqueda realizada sin limitar fecha de inicio hasta abril de 2012, utilizando los términos en inglés y castellano: «trimetilaminuria», «trimetilamina», «síndrome de olor a pescado», «flavinmonooxigenasa 3»). Nuestra paciente sería la más joven de los casos publicados en nuestro país hasta la fecha.
El tratamiento recomendado es evitar los alimentos sospechosos de provocar la sintomatología, en nuestro caso la exclusión de la dieta de tintorera (Prionace glauca). Debido a que la colina es esencial para el desarrollo del sistema nervioso, no hay que excederse en su restricción en niños o mujeres embarazadas o en lactancia, y suplementar con folato, si se requiere10. En formas graves puede ser necesario el uso ocasional durante 2 semanas de metronidazol o lactulosa para reducir la flora intestinal; también se puede utilizar en períodos cortos carbón activado o clorofilina de cobre.
Destacamos la importancia de la sospecha diagnóstica desde atención primaria y la utilidad del calendario dietético como prueba fundamental para el inicio del estudio de esta enfermedad.
