La diabetes tipo 1 (DM1) pregestacional constituye un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones materno-fetales, relacionado tanto con el control glucémico pregestacional como gestacional1. El control óptimo durante el primer trimestre de gestación se relaciona con mejores resultados obstétricos, menor tasa de malformaciones congénitas y una reducción de la mortalidad perinatal2,3. Sin embargo, el mantenimiento del control glucémico estricto es un verdadero reto dadas las necesidades cambiantes de insulina a lo largo de la gestación4.

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de las gestantes con DM1 pregestacional y sus recién nacidos, durante el periodo 2010-2018, a raíz de la creación de la consulta de diabetes pregestacional. Se recogieron datos de control glucémico, complicaciones obstétricas y perinatales en ambos grupos de tratamiento y requerimientos semanales de insulina de manera exclusiva en el subgrupo en tratamiento con infusor subcutáneo continuo de insulina (ISCI).

Fueron evaluadas un total de 39 gestantes (18 ISCI, 21 múltiples dosis de insulina [MDI]). El 56,4% había realizado consulta preconcepcional y el control metabólico se consideró apto para la gestación según los criterios del documento de consenso del Grupo Español de Diabetes y Embarazo5. Se compararon las características basales y los resultados materno-fetales de ambos grupos (tabla 1). No se registraron ingresos por descompensaciones agudas derivadas de la DM1. Se observó una tasa de cesáreas superior a la del Centro (24,8%) en ambos grupos, y un mayor porcentaje significativo de retraso de crecimiento intrauterino y preeclampsia en el grupo ISCI. No se objetivaron otras diferencias significativas metabólicas, obstétricas o perinatales en función del tratamiento, ni en función del tiempo de evolución de la DM1, ni del IMC materno.

Al evaluar las pacientes en tratamiento con ISCI, comparando el periodo pregestacional inmediato con el primer trimestre de gestación, se observó un aumento significativo de las glucemias capilares diarias realizadas durante este último (4,1(1,1) vs. 7,1(1,3); p<0,05) y del uso de bolos correctores/día (3,5(1,1) vs. 5,2(0,9); p<0,05). Así mismo, los requerimientos de insulina (total y por kilo de peso) se incrementaron de la 1.a a la 10.a semana (S) de gestación, con posterior descenso de S11 a S18, y posterior aumento de S18 al parto (p<0,001) (tabla 2).

Además, las gestantes en tratamiento con ISCI con recién nacidos macrosómicos tuvieron mayores requerimientos de insulina (totales y por kilo de peso) durante toda la gestación (p<0,05). No se encontraron diferencias en glucemia media, desviación estándar, ni en porcentaje de glucemias fuera de objetivo o en la programación ISCI. Por último, las madres en tratamiento con ISCI con niños con hipoglucemia neonatal presentaron mayores requerimientos de insulina (total y por kilo de peso) durante toda la gestación (p<0,05), así como mayores niveles medios de glucemia basal y desviación estándar.

La gestación en la DM1 origina cambios rápidos en los requerimientos de insulina que dificultan el control metabólico4. El tratamiento con ISCI permite una mayor flexibilidad a estos cambios, siendo recomendado su uso por algunos autores especialmente durante el primer trimestre del embarazo6. En este sentido resulta significativo el elevado porcentaje de pacientes en tratamiento con ISCI (46,1%) en nuestra cohorte, superior al referido tanto en población general como en series específicas de DM1 pregestacional.

El control pregestacional es esencial para lograr los mejores objetivos materno-fetales. En nuestra cohorte, con una HbA1c media pregestacional del 7,30%, y a pesar de la mejoría durante la gestación y la ausencia de descompensaciones agudas graves de la DM1, los resultados obstétricos y perinatales siguen mostrando una tasa elevada de complicaciones (especialmente macrosomía), si bien semejantes a otras series publicadas3, con la limitación del pequeño tamaño muestral del estudio y su carácter retrospectivo. Por otro lado, el control es similar en ambos grupos de tratamiento, destacando una mayor evolución de la diabetes en pacientes con ISCI. Aunque las gestantes con ISCI inician la gestación con mejores HbA1c, estas diferencias se van atenuando hasta igualarse en los trimestres posteriores. Además, el porcentaje de retraso de crecimiento intrauterino y preeclampsia fue mayor en el grupo ISCI. Esta diferencia puede resultar a priori contradictoria en una terapia que permitiría un mejor control glucémico, sin embargo, ha sido previamente descrita y relacionada con la mayor dificultad de control, tiempo de evolución y presencia de complicaciones en el subgrupo en tratamiento con ISCI7.

La modificación de requerimientos de insulina observados, con incrementos y descensos sucesivos, ha sido previamente descrita4, pero no en un subgrupo exclusivo en tratamiento con ISCI, lo que permite una mayor exactitud y fiabilidad de los datos obtenidos. Por último, los mayores requerimientos de insulina en las madres en tratamiento con ISCI con recién nacidos macrosómicos podrían justificarse por un control glucémico más complicado y un mayor requerimiento de bolos correctores.

En conclusión, a pesar de la puesta en marcha de unidades de control específicas y la utilización del tratamiento con ISCI en la DM1 pregestacional, la tasa de complicaciones materno-fetales sigue siendo elevada. Son necesarias nuevas herramientas para mejorar el control metabólico de estas pacientes.