La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave cuyo diagnóstico precoz y abordaje terapéutico resultan importantes para reducir su morbimortalidad. Es una enfermedad rara en la infancia estimándose una incidencia entre 0,6-1/1000 ingresos pediátricos hospitalarios por año1.
Se trata de un escolar varón de 6 años traído a urgencias por presentar vómitos y fiebre de 24 h de evolución. En los antecedentes personales destaca una válvula aórtica bicúspide con estenosis moderada. Refieren estancia en zona rural de Bogotá durante 17 días. En la exploración física se aprecia un aumento de la temperatura y edema en el tobillo izquierdo junto con lesión equimótica en la planta del pie de la misma extremidad y lesión grisácea e hiperestésica en punta de la nariz y el 5.° dedo la mano derecha. Presenta estigmas de picaduras en las extremidades. Se ausculta un soplo sistólico grado III/VI polifocal. El abdomen es doloroso de forma difusa, sin signos de irritación peritoneal. En la analítica destacan 12.090 leucocitos (94% neutrófilos) y PCR 23 mg/dl. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y en la ecocardiografía no se evidencian vegetaciones ni cambios en su patología valvular. Se efectúan otros exámenes complementarios con resultado negativo: serologías frente a Leptospira, Rickettsia, Borrelia y dengue; pANCA, mANCA, cANCA; anticoagulante lúpico y anticardiolipinas. Ante la sospecha de EI, se tomaron hemocultivos seriados y biopsias de las lesiones cutáneas. Se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftazidima, vancomicina y gentamicina. Los hemocultivos fueron positivos a Staphylococcus aureus sensible a meticilina, por lo que, ante un diagnóstico seguro de EI según los criterios de Duke1, se cambió el tratamiento a cloxacilina. Se confirmó la presencia de émbolos sépticos en la piel (fig. 1). El tratamiento antibiótico por vía intravenosa se mantuvo durante 6 semanas. A las 72 h de ingreso el paciente desarrolló cefalea intensa sin focalidad neurológica. Se realizaron una TC y una RM cerebral que mostraron captaciones anulares de 5mm compatibles con émbolos sépticos (fig. 2). Se decidió continuar con cloxacilina por vía intravenosa con evolución favorable a los 5 días de iniciar el tratamiento. Tras el alta, el paciente permanece asintomático. Los estudios de neuroimagen posteriores demostraron la resolución completa de los abscesos.
El inicio del cuadro con fiebre y exantema purpúrico, unido a los antecedentes de estancia en una zona tropical y de valvulopatía, plantea un diagnóstico diferencial amplio. La vasculitis sistémica primaria fue una causa a descartar debido a las lesiones cutáneas y a la afectación de diferentes órganos, por lo que se incluyó un examen de autoanticuerpos, inmucomplejos y fracciones del complemento. El viaje a una zona tropical y los estigmas de picaduras nos hizo vislumbrar enfermedades tropicales. La incidencia de endocarditis ha aumentado en los últimos años. Existen algunos factores que podrían explicarlo: un mayor número de supervivientes con cardiopatías congénitas, la mejoría en las técnicas quirúrgicas, las nuevas tecnologías en recién nacidos pretérmino o el uso cada vez más frecuente de catéteres venosos centrales2. La incidencia de endocarditis en pacientes con válvula aórtica bicúspide se estima entre el 10%-30% por año3. El S. aureus ha demostrado ser un factor independiente predictor de una mayor mortalidad y de un mayor número de complicaciones4. Se le ha relacionado con un curso agudo y con válvula protésica. Las vegetaciones endocárdicas no están siempre presentes y su ausencia no descarta el diagnóstico5. La presentación clínica es inespecífica, de ahí la dificultad diagnóstica6–9. Los signos periféricos aparecen en menos del 10% de los casos; no obstante, nuestro paciente presentó nódulos de Osler y lesiones de Janeway, poco frecuentes en la literatura. La visualización de las partículas estafilocócicas en la biopsia de piel formando trombos vasculares hace este caso especialmente interesante por la rareza de este hallazgo. Aun en presencia de bacteriemia, la aparición de abscesos cerebrales es una complicación infrecuente (menos del 5%). El tratamiento conservador de los abscesos cerebrales ha sido considerado menos efectivo que la cirugía. Sin embargo, diferentes estudios corroboran que la antibioterapia por vía intravenosa puede usarse de forma exitosa en pacientes con múltiples focos o de difícil acceso, cuando el tiempo de evolución es menor de 2 semanas y en los que se haya filiado el germen10. La duración óptima del tratamiento no ha sido establecida, pero la mayoría de los autores abogan por tratamientos de larga duración entre 4-12 semanas.
En resumen, la endocarditis sigue siendo una enfermedad rara y sin tratamiento es mortal, de ahí la importancia de sospecharla en niños con cardiopatía congénita y bacteriemia, teniendo en cuenta que la ausencia de vegetaciones no excluye su diagnóstico.
