Introducción

La traqueítis bacteriana es una causa considerada poco habitual de obstrucción grave de la vía aérea superior, de origen infeccioso 1,2. Los niños afectados suelen presentar una alteración grave del estado general, con aspecto séptico, fiebre alta, insuficiencia respiratoria, estridor y presencia de secreciones purulentas en la tráquea 2. A diferencia del crup de etiología viral, no responde al tratamiento convencional (adrenalina, corticoides) y, si no se trata, puede comprometer la vida del paciente 3-5.

La introducción de la vacunación frente a Haemophilus influenzae tipo b ha hecho desaparecer prácticamente la epiglotitis en el mundo occidental y por ello, la traqueítis bacteriana ha adquirido una mayor relevancia en el diagnóstico de los cuadros agudos de dificultad respiratoria de vías altas 2. Sin embargo, hasta el momento no se han publicado datos acerca de las características de esta entidad en nuestro medio. Por ello, el objetivo del presente estudio ha sido describir las características etiológicas, clínicas, terapéuticas y evolutivas de los pacientes que precisaron ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIP) por presentar una traqueítis bacteriana.

Pacientes y métodos

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados por un cuadro de dificultad respiratoria aguda en nuestra UCIP en el período de 12 años (entre junio de 1992 y mayo de 2004) y que fueron diagnosticados de traqueítis bacteriana. Los niños incluidos en la muestra cumplían los siguientes criterios 3,5-7:

1. Fiebre superior a 38,5 °C.

2. Afectación grave del estado general.

3. Estridor.

4. Signos de dificultad respiratoria.

5. Ausencia de respuesta a adrenalina y corticoides.

6. Presencia de secreciones traqueales purulentas y espesas.

Se excluyó del estudio un paciente que, a pesar de cumplir los criterios previos, presentaba un cuadro de fracaso multiorgánico y falleció por dicha causa.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes personales, necesidad de intubación, tiempo de soporte ventilatorio mecánico, antibiótico empleado, corticoterapia, cultivo de secreciones traqueales y tiempo de estancia en UCIP.

Los datos de los pacientes fueron tratados con el programa Excel y se presentan de modo descriptivo, como mediana y rango.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 12 niños con edades comprendidas entre un mes y 13 años (mediana = 2 años). Seis de ellos eran niños y los 6 restantes niñas. Entre los antecedentes personales, todos habían sido vacunados según calendario oficial vigente en la comunidad en la fecha del ingreso; 5 pacientes (42 %) habían sido vacunados contra H. influenzae. Cuatro casos (33 %) habían sufrido previamente un episodio de laringotraqueítis aguda que no precisó ingreso hospitalario, un paciente (8 %) tenía síndrome de Down y otro (8 %) presentaba comunicación interauricular tipo ostium secundum, sin repercusión clinicofuncional. Las manifestaciones clínicas de los pacientes se presentan en la tabla 1.

Todos los pacientes precisaron intubación, que se realizó por vía orotraqueal, y se observaron abundantes secreciones mucosas, purulentas y espesas traqueales. Si bien los niños experimentaron una mejoría inmediata y espectacular del cuadro obstructivo de la vía aérea tras la intubación, en todos ellos se precisaron lavados endotraqueales repetidos con suero salino fisiológico para conseguir fluidificar las secreciones y facilitar su aspiración. El tiempo de intubación osciló entre 2 y 72 h (mediana: 48 h). Los criterios de extubación se basaron en las características de las secreciones (claras y fluidas) y la sintomatología (respiración espontánea con ventilación normal, sin signos de dificultad respiratoria), además de la evidencia de la existencia de fugas alrededor del tubo endotraqueal; en 2 pacientes (17 %) se realizó fibrobroncoscopia previa a la extubación para comprobar la situación de la vía aérea.

La cobertura antibiótica se realizó de manera empírica con una cefalosporina en 11 niños (91 %) (cefuroxima: 5; cefotaxima: 4; ceftriaxona: 2), en cuatro de ellos (33 %) asociada a vancomicina o teicoplanina. En un niño (9 %) alérgico a la penicilina se utilizó eritromicina.

Se emplearon corticoides (dexametasona, metilprednisolona, prednisolona e hidrocortisona) por vía intravenosa en 9 niños (75 %).

En cuanto al cultivo de aspirado traqueal se aisló alguna bacteria en 7 casos (58 %): Staphylococcus aureus, 3 casos (42 %); H. influenzae, 2 casos (28 %); Streptococcus pneumoniae, un caso (14 %), y Streptococcus de grupo A, un caso (14 %). En los 5 niños restantes (41 %) los resultados de los cultivos fueron negativos. No se realizaron estudios para identificar virus en las muestras de aspirado traqueal.

Entre las complicaciones de la enfermedad, 3 niños (25 %) desarrollaron una neumonía lobular y uno de ellos (8 %) insuficiencia cardíaca congestiva.

El tiempo de permanencia en la UCIP osciló entre 1 y 31 días, con una mediana de 4 días. La evolución global fue satisfactoria en todos los casos, con resolución del problema agudo y sin secuelas evidenciables durante la hospitalización.

Discusión

La traqueítis bacteriana se describió por primera vez como entidad propia en 1979 8, si bien los textos clásicos ya la mencionaban como una laringitis de causa "no diftérica" 2,8. Aunque se había considerado un proceso propio de la era preantibiótica, a partir de los años setenta las alusiones a esta entidad en la bibliografía médica han sido más frecuentes 9. Hasta hace poco se describían casos anecdóticos 7-15 y se planteaba como un diagnóstico diferencial raro en los casos de crup grave, en los que el proceso descartable era la epiglotitis 2,16. Sin embargo, en los últimos años, debido a la práctica erradicación de la epiglotitis como resultado de la vacunación contra H. influenzae tipo b 2, la traqueítis bacteriana ha pasado a ocupar un lugar de relevancia como causa de obstrucción aguda de la vía aérea de etiología infecciosa 1. Como referencia se puede señalar que, en los 12 años revisados, sólo se han diagnosticado en nuestra unidad 4 casos de epiglotitis, todos ellos registrados entre los años 1992 y 1996 (antes de la inclusión de la vacuna frente a H. influenzae tipo b en nuestra comunidad); durante el mismo período de tiempo, el número de traqueítis bacteriana fue de siete (casi el doble).

La sospecha diagnóstica de este proceso se basa en la sintomatología y la confirmación se obtiene mediante la observación directa de la tráquea con presencia de secreciones purulentas y espesas que obstruyen la vía aérea a ese nivel 1,5,17. Si bien debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier estridor2,8, son características que orientan hacia la traqueítis bacteriana la importante afectación del estado general, fiebre alta y ausencia de respuesta al tratamiento con adrenalina, humidificación y corticoides 2. Desde el punto de vista analítico es común, pero inespecífica, la leucocitosis con desviación izquierda. Aunque en el pasado se han descrito alteraciones del perfil traqueal en relación con seudomembranas 8, la radiografía lateral de cuello y posteroanterior de tórax son poco útiles en el diagnóstico de esta entidad. La endoscopia de la vía aérea podría ser muy útil para poner de manifiesto las secreciones espesas que obstruyen la luz traqueal 5,18, aunque no siempre está disponible o es factible .

La prioridad terapéutica ante un posible caso de traqueítis bacteriana se centra en mantener permeable la vía aérea y, para ello, en la mayoría de los pacientes se hace necesaria la intubación endotraqueal, asociada o no a ventilación mecánica invasiva 10,12.

La cobertura antibiótica debe dirigirse hacia los microorganismos más frecuentes: S. aureus (35-75 %), H. influenzae (6-40 %), Streptococcus alfahemolítico (0-40 %) y Streptococcus del grupo A (0-29 %) 18. Además, algunos virus como el parainfluenza e influenza también se han identificado en las secreciones traqueales, considerándose en esos casos a la traqueítis como la sobreinfección bacteriana de una lesión provocada inicialmente por virus 1,2,5.

Si bien la morbimortalidad de este cuadro ha descendido de manera significativa en los últimos 30 años 5,6 se han descrito complicaciones como parada cardiorrespiratoria con encefalopatía hipoxicoisquémica secundaria, convulsiones, neumotórax, neumonía, estenosis subglótica, bacteriemia y síndrome de shock tóxico 3,4,6.

Nuestra serie, recogida a lo largo de 12 años, incluye 12 pacientes y supone el mayor grupo de casos con traqueítis bacteriana comunicado en nuestro país. A nivel internacional las referencias también son muy escasas; hasta hace poco, la serie más amplia la habían publicado Bernstein et al 6 en 1998 e incluía 46 pacientes, con una edad media de 69,3 meses (5,7 años). En dicha serie, el diagnóstico se realizó a partir de la sintomatología clínica, la radiografía de cuello y la visualización directa de la laringe, la tráquea y las secreciones traqueales. Es destacable que sólo el 57 % de los niños precisaron intubación, intervención terapéutica que fue precisa para conseguir la permeabilidad mantenida de la vía aérea en la mayor parte de los demás casos publicados 6,9,12,13,19 (tabla 2). En cambio, la duración media de la intubación fue de 3,2 ± 0,2 días, cifra similar a la referida por otros autores y la obtenida en nuestro estudio 5-7,10. Muy recientemente, Salamone et al 5 han ampliado la serie previa de Bernstein et al 6, con 55 casos adicionales atendidos en el mismo centro, sumando en total 94 pacientes recogidos a lo largo de 10 años. En dicho estudio, la edad media de los pacientes fue de 94 meses (casi 8 años), lo que puede explicar que sólo precisaran intubación endotraqueal el 53 % de los casos. La edad media de los niños intubados fue menor que la de los no intubados, el 23 % de los cuales no precisaron ingreso en UCIP. La estancia media en UCIP de los intubados fue el doble (4,3 días) de la estancia de los no intubados (2,2 días). Llama la atención que, en esta serie, en la evaluación inicial, el 60 % de los niños estuvieran afebriles y que sólo el 10 % tuvieran aspecto "tóxico" y 6 % dificultad respiratoria grave. Los autores sugieren que un subgrupo de pacientes con traqueítis "exudativa" podrían tener manifestaciones y un curso clínico menos graves que los descritos hasta ahora 5.

El porcentaje de pacientes que desarrollaron infiltrados pulmonares en nuestra serie (25 %) fue similar al obtenido por el grupo de Bernstein 6, quienes habían observado que tan sólo presentaban esta complicación aquellos niños que habían necesitado intubación.

La comparación de nuestra muestra con los datos disponibles en la literatura médica no muestra diferencias significativas en cuanto a etiología, curso clínico y pronóstico 1,2,5-7,11,19 (tabla 2).

En conclusión, la traqueítis bacteriana es una entidad no excepcional en la edad pediátrica que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del paciente con dificultad respiratoria grave de vías altas, estridor y fiebre elevada. Para asegurar la resolución clínica, el tratamiento debe ser precoz y agresivo, con intubación y aspiración repetida de las secreciones traqueales en el marco de una UCIP, además de una cobertura antibiótica adecuada.