Los síndromes mielodisplásicos (SMD) representan una hemopatía clonal mieloide con gran variedad de presentaciones. Los principales problemas clínicos son derivados de las citopenias y la posibilidad de transformación a LMA en un 30% de los casos. La progresión a LLA es muy rara, con muy pocos casos pediátricos publicados. Presentamos 2 casos diagnosticados inicialmente de SMD: niña de 5 años con AREB y niño de 2 años con CR y trisomía 8, que desarrollaron una LLA-B común.

Niño de 2 años que acude a urgencias por fiebre de 5 días de duración. Exploración física (EF): adenopatías laterocervicales 25mm. Analítica de sangre (AS): hemoglobina 9,7g/dl, leucocitos 3,3×109/l (neutrófilos 0,063×109/l, linfocitos 3,06×109/l, monocitos 0,12×109/l) y plaquetas 479×109/l. Extensión de sangre periférica: no blastos. Biopsia de médula ósea (BMO): hipocelularidad marcada, serie blanca y roja menor del 5%. Estudio citogenético: trisomía cromosoma 8 (trisomía 8), única alteración de 20 metafases analizadas. Serologías y hemocultivos negativos. Con el diagnóstico de fiebre neutropénica, inicia tratamiento antibiótico por vía intravenosa, mejorando la sintomatología.

Al mes consulta por fiebre y bicitopenia (neutropenia y anemia). EF: inespecífica. AS: hemoglobina 6,1g/dl, leucocitos 6,1×109/l (neutrófilos 0,061×109/l), plaquetas 528×109/l. BMO: blastos 5%. Estudio citogenético: confirma trisomía 8. Resto de los parámetros, normales. Se diagnostica de SMD: CR con trisomía 8, pautando tratamiento antibiótico intravenoso para su fiebre neutropénica.

Tres meses después consulta por pancitopenia. EF: adenopatías laterocervicales, inguinales y submadibulares; esplenomegalia. AS: hemoglobina 8,4g/dl, leucocitos 3×109/l (neutrófilos 0, linfocitos 2,97×109/l), plaquetas 22×109/l; bioquímica normal. BMO: 30% blastos mieloperoxidasa–, disminución de megacariocitos, eritrocitos y maduración mieloide. Inmunofenotipo: blastos TdT+, CD10+; marcadores mieloides–, células T–. Con el diagnóstico final de LLA-B, se inicia el protocolo estándar para LLA-B según PHETEMA BR/2001. Actualmente, está libre de enfermedad al año de haber finalizado el tratamiento.

Niña de 5 años que consulta en urgencias por fiebre de 3 semanas de duración y pancitopenia. Inicialmente diagnosticada de otitis media, que no mejoraba con antibioterapia. EF: normal. AS: hemoglobina 7,6g/dl, leucocitos 1,8×109/l (neutrófilos 0,53×109/l, linfocitos 0,49×109/l, monocitos 0,1×109/l), plaquetas 76×109/l. Extensión de sangre periférica: no blastos. Aspirado de médula ósea (AMO): hipocelular, serie mieloide (24%), linfoide (54%) y roja (15%), con severa anisocitosis y ovalocitosis; ausencia de megacariocitos, algunos histiocitos con signos de hemofagocitosis y 7% blastos. BMO: alteración de la celularidad, disminución de maduración mieloide, células blásticas de localización atípica, mieloperoxidasa+, megacariocitos displásicos, lobulados e hipercromáticos, fibrosis medular y aumento de eritrocitos algunos con localización inusual. Inmunofenotipo: blastos CD20+, CD3+, CD34+. Estudio citogenético y de roturas cromosómicas: normal. Serologías: parvovirus B19 IgG+.

Se diagnostica de SMD: AREB, iniciando tratamiento antibiótico por vía intravenosa por fiebre neutropénica, cediendo a la semana. Durante el ingreso recibió un concentrado de hematíes.

Dos meses después consulta por neutropenia. AS: hemoglobina 11g/dl, leucocitos 2,8×109/l (neutrófilos 0,47×109/l, linfocitos 0,141×109/l, monocitos 0,02×109/l), plaquetas 233×109/l; bioquímica normal. BMO: hipocelular e hipoplásica, serie mieloide (19%), linfoide (15%), roja (8%) y 58% blastos, mieloperoxidasa−. Inmunofenotipo: blastos TdT+, CD79a+, CD10+, CD20+, CD19+, CD34+; marcadores mieloides−, células T−. Con el diagnóstico final de LLA-B común CALLA, inicia el protocolo estándar para LLA-B según PHETEMA BR/2001. Actualmente, se mantiene en remisión completa (RC) tras 5 años de haber finalizado el tratamiento.

Los SMD representan un 4% de las hemopatías malignas en menores de 14 años, con una incidencia anual 1,8 por millón1–3. La evolución es muy variable, siendo el trasplante de progenitores hematopoyéticos el único tratamiento capaz de conseguir la curación en un 60%3–5.

La primera clasificación de los SMD fue en 1982 por el Grupo Francés-Americano-Británico. En el 2000, la Organización Mundial de la Salud, publicó una nueva clasificación, adaptada posteriormente a la población pediátrica2,6,7 (tabla 1).

La CR es el subtipo más frecuente en la infancia. Debutan con síntomas relacionados con su pancitopenia: anemia, infecciones y tendencia al sangrado. A diferencia de los adultos, son más frecuentes la neutropenia y la trombopenia. A la exploración suelen estar ausentes las adenopatías y la hepatoesplenomegalia, aunque pueden presentar alteraciones congénitas en diferentes órganos2. Nuestros pacientes fueron inicialmente diagnosticados de fiebre neutropénica secundaria a infección, teniendo uno de ellos esplenomegalia.

Ante la sospecha de SMD, se debe estudiar cuidadosamente la MO: aspirado y biopsia. Cuando hay < 5% blastos en MO es importante el diagnóstico diferencial con infecciones, desórdenes metabólicos o déficits nutricionales, porque en todos puede existir displasia de células hematopoyéticas, que se confirmará con la evolución clínica. La anamnesis, la exploración física, las pruebas de imagen y los estudios moleculares nos ayudan a descartar enfermedades congénitas de MO como anemia de Fanconi, disqueratosis congénita y síndrome Shwachman-Diamond, entre otras.

La transformación de SMD a LLA ha sido descrita en 12 pacientes8–16, aportando nosotros 2 más (tabla 2). Analizando todos los casos: tiempo medio de progresión 15 meses (extremos: 1-98), edad media en el momento de transformación 3 años y la mayoría son niños. No hay alteraciones citogenéticas que predispongan la transformación. De los SMD, el más común es la AREB, 43% (6/14); la LMMJ, 36% (5/14), la AR, 14% (2/14), y solo una CR (tabla 3). En la literatura revisada y en nuestra experiencia, los blastos linfoides responden sorprendentemente bien al tratamiento estándar de LLA-B10–13. Siete de 14 pacientes (50%) alcanzaron RC, media de duración 14 meses (extremos: 18-60). Dos murieron durante el tratamiento. Ocho desarrollaron LLA-B y 2 LLA-T. El resto no fue descrito.

La transformación de SMD a LLA en adultos se describe en 34 pacientes17–20. Al compararla con la población pediátrica, el tiempo medio de progresión es similar (15 meses niños vs. 16 adultos); en ambos, la mayoría fueron varones, es más común la AREB, seguida de LMMJ en niños y de AR en adultos, y la transformación más frecuente es línea celular B. Alcanzaron RC tras tratamiento 9/22 adultos (40%), vs. 7/14 niños (50%), por lo que podríamos decir que la población pediátrica tiene discretamente un pronóstico mejor que los adultos (tabla 4).

Los SMD son considerados por algunos autores como un estado preleucémico, siendo en ocasiones un intermedio para el desarrollo de una LMA y rara vez LLA. La progresión hacia línea linfoide refuerza la hipótesis del origen pluripotencial de las células hematopoyéticas y la posibilidad del precursor común mieloide y linfoide4,8,17. Existen varios estudios sobre los factores que influyen en la progresión de los SMD hacia LLA17,20. Disperati et al. sugieren factores intrínsecos y extrínsecos, que bloquean la expresión linfoide de la célula diana; además, refieren que los pacientes con SMD podrían tener alteraciones específicas en la linfopoyesis que originarían una disminución de células diana e incluso su ausencia17. Actualmente, el mecanismo de transformación linfoide no está entendido y sigue siendo investigado.

Las alteraciones citogenéticas pueden ser importantes para confirmar el diagnóstico en los SMD. Göhring et al. consideran la monosomía 7 la aberración citogenética más común en la infancia, encontrándose en el 25% de los pacientes con SMD, seguida de la trisomía 8 y la trisomía 21. El Grupo europeo de trabajo de SMD en la infancia (European Working Group of MDS in Childhood) realizó un estudio prospectivo donde más de la mitad de las CR tenían un cariotipo normal, seguido de monosomía y trisomía 8. Nosotros presentamos un caso de CR y trisomía 8 que desarrolló LLA-B. Niemeyer et al. consideran que el cariotipo es el factor más importante para predecir la progresión y la supervivencia; además, refieren que los pacientes con trisomía 8 presentan un curso más estable de la enfermedad. Aunque las alteraciones cromosómicas no inician la transformación de la enfermedad, probablemente están involucradas en la progresión2,4.

En resumen, los SMD representan una hemopatía clonal mieloide con gran variedad de presentaciones. La transformación de SMD en LLA es muy rara, con muy pocos casos publicados. Observamos que los blastos linfoides responden sorprendentemente bien al tratamiento estándar de LLA-B, siendo el pronóstico discretamente mejor que en adultos. Los cambios citogenéticos que predisponen a desarrollar un SMD, así como el mecanismo de transformación linfoide, son todavía desconocidos. Debido a la rareza de la transformación del SMD en LLA, son necesarios estudios multicéntricos para aclarar la patogénesis de estos desórdenes y ayudar a mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.