La torsión vesicular es una entidad infrecuente que puede simular una colecistitis aguda. Se produce por el giro de la vesícula sobre su mesenterio a lo largo del eje del conducto y arteria císticos, pudiendo existir ciertas características anatómicas predisponentes. El diagnóstico preoperatorio es inusual y su descripción en la infancia, excepcional.
Presentamos el caso de un niño de 16 meses, sin antecedentes de interés, con cuadro de 3 días de evolución de irritabilidad, pérdida de apetito, náuseas, vómitos y fiebre moderada. En el examen físico destaca fundamentalmente decaimiento alternando con fases de irritabilidad y dolor a la palpación abdominal y entre los exámenes complementarios, alteración de reactantes de fase aguda (leucocitosis con neutrofilia y elevación de PCR) y hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis con colección perivesicular (vesícula distendida con marcado engrosamiento parietal, alitiásica y colección líquida entre ésta e hígado, con aumento de grasa perivesicular). Se trata con antibioterapia parenteral y analgesia, comenzando el 4.° día con la alimentación por vía oral. Evoluciona favorablemente y permanece afebril, sin dolor y normalizando controles analíticos. En la ecografía, inicialmente, disminuye el volumen de la luz vesicular para posteriormente evidenciarse progresión de la colección perivesicular (fig. 1). Se realiza una colecistectomía abierta y en la intervención aparece una vesícula excluida por torsión, con signos de colecistitis gangrenosa evolucionada, además de duplicación vesicular (fig. 2). El post-operatorio cursa sin incidencias, pudiendo ser dado de alta 5 días después de la intervención y durante su seguimiento no ha presentado incidencias.
La torsión vesicular fue descrita en 1898 por Wendel1, presentando una incidencia estimada de 1/365.520 ingresos hospitalarios2. En 1925, Daux3 la describe en la infancia y desde entonces se han referido unos 25 casos en la literatura anglosajona, siendo el paciente más joven de 2 años. Es más frecuente en ancianos, con predominio del sexo femenino, y entre los factores precipitantes están la pérdida grasa y la atrofia de los tejidos al avanzar la edad, movimientos bruscos, cifoescoliosis, visceroptosis y un conducto cístico tortuoso. En la infancia es más frecuente en varones, con un pico máximo de incidencia entre 6 y 13 años4 y como precipitantes, actuando sobre una alteración anatómica de base, se señalan principalmente a movimientos abdominales bruscos y los traumatismos.
Existen 2 tipos de torsión2,5, incompleta y completa, según la rotación sea inferior o superior a 180 grados, respectivamente, que podrían determinar intensidad de la sintomatología y velocidad de instauración. El giro completo produciría un infarto isquémico al interrumpirse el flujo biliar y la irrigación sanguínea con una estasis venosa asociada. Existen ciertos factores anatómicos predisponentes a la rotación, como un mesenterio ancho, laxo y redundante, o bien que solamente recubra el conducto y la arteria císticos, generando una vesícula que pende libremente en la cavidad peritoneal, sobre los que actuarían otros elementos como desencadenantes.
Cursa con dolor abdominal en cuadrante superior y frecuentemente se producen náuseas, vómitos, defensa y masa abdominal palpable2,4. A diferencia de la colecistitis aguda, la litiasis es infrecuente, la ictericia generalmente está ausente y la fiebre es inconstante. En los datos analíticos se puede encontrar elevación inespecífica de parámetros inflamatorios. Existen ciertas características radiológicas que orientan, mediante signos indirectos, a la presencia de torsión vesicular con marcada isquemia o gangrena de la misma: colección líquida perivesicular que la separa de su fosa, posición horizontal del eje mayor frente a la vertical habitual y de localización inferior al hígado, edema y engrosamiento de la pared con un cístico marcado y signos de isquemia/cambios necróticos. La rentabilidad diagnóstica6,7 de tomografía y ecografía es similar. La resonancia magnética es más específica, señalando el engrosamiento parietal y signos de gangrena, al igual que la gammagrafía o la colangiopancreatorresonancia, pero no se realizan habitualmente. Se debe efectuar diagnóstico diferencial2 con cuadros como pancreatitis aguda, obstrucción intestinal o apendicitis. El diagnóstico definitivo se realiza durante el acto quirúrgico (detorsión de vesícula y colecistectomía), que preferentemente será laparoscópico8 por su menor tasa de complicaciones y más rápida recuperación.
En nuestro caso, interpretado como una colecistitis, aunque ecográficamente ya aparecían algunas de las características mencionadas, se decide la colecistectomía al persistir las alteraciones, descubriéndose la torsión además de una duplicación vesicular9,10. Este último hallazgo, también infrecuente (incidencia de 1/3.000-4.000 autopsias), se trata de una anomalía congénita y que generalmente es un hallazgo casual, siendo la complicación más frecuente la producida por la presencia de colelitiasis. El paciente, tras la intervención, presentó una evolución altamente satisfactoria, sin incidencias.
En resumen, la torsión vesicular es una rara entidad de difícil diagnóstico preoperatorio para el que es necesario un alto índice de sospecha y cuyo tratamiento es la colecistectomía, preferentemente por vía laparoscópica.
