La decisión de administrar líquidos por vía intravenosa en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica no es sencilla. Un exceso de líquidos puede ser perjudicial en determinadas situaciones (lesión pulmonar aguda, quemados, pacientes traumatizados, etc.), asociándose a mayor morbimortalidad en el niño crítico1,2. Por ello debemos tener la mayor certeza posible de que existe hipovolemia central y que el paciente es capaz de responder a los líquidos antes de administrarlos. Las herramientas tradicionales, como la presión venosa central (PVC), no son buenas predictoras de la respuesta a líquidos3. En los últimos años han empezado a utilizarse otras técnicas denominadas índices dinámicos de predicción de respuesta a líquidos, basados en los cambios inducidos en la fisiología cardiaca por el ciclo respiratorio (variación del flujo aórtico por Doppler, variación de la presión de pulso, etc.)4,5. La principal limitación de estas técnicas es que, para resultar fiables, es necesario que el paciente esté en ventilación mecánica controlada y con un volumen corriente > 8 ml/kg. En muchos pacientes, estas premisas no se cumplen. En estos casos podría utilizarse el test de elevación pasiva de las piernas (TEPP). Con el siguiente caso se pretende ilustrar la técnica y su potencial utilidad.

Niña de 12 años ingresada en la UCIP tras un accidente de tráfico con fracturas craneofaciales múltiples, estallido ocular izquierdo, hematoma epidural parietal izquierdo y contusión pulmonar derecha. A las 24 h del ingreso presentó hipotensión arterial 70/36 (47) mmHg. Se encontraba intubada en SIMV, con estrategia de protección pulmonar (volumen corriente 6ml/kg y PEEP 7mmHg), saturación 95%, sensor de presión intracraneal (22mmHg), bajo sedoanalgesia con fentanilo y midazolam, PVC de 9mmHg (8mmHg en las horas previas) y taquicardia de 137 lpm. Se realizó una ecografía abdominal y torácica que descartó sangrado. A continuación, se realizó una ecocardiografía que mostró un volumen latido (VL) de 19ml. Se realizó un TEPP, produciéndose un aumento del VL hasta 24ml (+20,8%) a los 60s compatible con hipovolemia, por lo que se administró una carga de SSF 20ml/kg, aumentando la presión arterial hasta 80/40 (53) mmHg. Se midió de nuevo el VL, que fue de 28ml (tabla 1). Se realizó un nuevo TEPP, logrando esta vez únicamente un cambio del VL a 29,4ml (+5%) con aumento transitorio de PVC a 11mmHg Al comprobar la corrección de la hipovolemia central, y ante la presencia de trauma craneal severo, se añadió noradrenalina (0,1μg/kg/min) para mantener una presión de perfusión cerebral suficiente.

Se considera que un paciente «responde a los líquidos» cuando es capaz de aumentar su índice cardiaco de forma significativa (>10%) con una carga de líquido6. El TEPP es una maniobra que intenta reproducir transitoriamente los efectos de una carga de líquidos mediante la movilización de la sangre venosa de las piernas (unos 300ml en adultos) hacia la circulación central. Para realizarlo es necesario primero hacer una medición basal del VL mediante ecocardiografía con la cabecera de la cama a 45° respecto de las piernas. A continuación, se procede al descenso de la cabecera y la elevación de las piernas a 45° grados. Tras 60-120s en esta posición, se repite la medición del VL. Un aumento del VL >12% predice con una alta fiabilidad la respuesta positiva los líquidos7. Es conveniente verificar la respuesta con una nueva medición del VL tras la expansión. La respuesta y el cálculo del VL durante del TEPP se resumen en la tabla 1 y la figura 1.

Figura 1.

Cálculo del volumen latido por ecocardiografía. Se precisa la medición del tracto de salida ventricular izquierdo (D) en un corte paraesternal eje largo (a), en un plano apical 5 cámaras se coloca el Doppler en la válvula aórtica (b) y se traza la integral velocidad-tiempo (VTI) obtenida (c). El ecógrafo calcula automáticamente el volumen latido mediante la siguiente fórmula: VL (ml) = π×(D/2)2×VTI. Conociendo la frecuencia cardiaca y la superficie corporal se deriva el índice cardiaco (IC=VL×FC).

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El TEPP tiene varias ventajas respecto de otras maniobras para predecir la respuesta a líquidos. Por un lado, a diferencia de otras técnicas basadas en la ecografía, no depende del ciclo respiratorio y puede utilizarse independientemente de la modalidad de soporte ventilatorio6-8. Por otro lado, en contraste con la variación de la presión de pulso, el TEPP es una técnica que no requiere la inserción de catéteres vasculares y sus resultados no se alteran en caso de arritmias. Su versatilidad y su carácter no invasivo hacen de ella una maniobra atractiva para pacientes pediátricos, aunque la experiencia con el TEPP es aún muy escasa8. Son necesarios estudios que determinen los puntos de corte del VL con mejor sensibilidad y especificidad ya que la menor proporción de retorno venoso dependiente de la vena cava inferior en niños pequeños puede limitar su sensibilidad8,9.

El uso de técnicas para predecir la respuesta a líquidos puede contribuir a una utilización más juiciosa de los líquidos en los pacientes críticos, disminuyendo los riesgos asociados a una sobrecarga hídrica.