En 2016, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publica una guía que recomienda la sustitución de ALTE (Apparent Life Threatening Event) por BRUE (Brief Resolved Unexplained Event) con el propósito de identificar a los pacientes de bajo riesgo (escasa probabilidad de recurrencia o patología subyacente grave) en los que no sería necesario el ingreso ni el estudio1.
Justifican la necesidad de establecer un término más preciso porque el concepto ALTE engloba numerosas entidades (desde una respiración periódica a sepsis), y esto genera en el clínico preocupación, que motiva pruebas innecesarias2. Intentan reflejar que la naturaleza del evento puede ser transitoria y sin causa, alejando el término de «amenazante para la vida» que tanto agobio genera. Proponen que la evaluación de cada niño esté basada en el riesgo del episodio y establecen unas recomendaciones de manejo en casos de bajo riesgo3.
En relación con este cambio establecido por la AAP, realizamos un trabajo cuyo objetivo fue revisar retrospectivamente los pacientes hospitalizados por ALTE que cumplirían criterios de BRUE4. Dentro de este grupo de pacientes que cumplían criterios de BRUE, ver cuáles se clasificarían como BRUE de alto y de bajo riesgo, identificando así un número de niños en los que la realización de pruebas y la hospitalización habrían sido innecesarias. Hasta mayo de 2018 en nuestro centro estuvo vigente un protocolo de ALTE según el cual todos los pacientes con ALTE eran hospitalizados5,6.
Entre enero de 2013 y diciembre de 2017 hubo 194 pacientes con diagnóstico de ingreso codificado de ALTE. En este periodo no existía código diagnóstico de BRUE. Se excluyó a 52niños en los que no constaban los datos necesarios para poder calificar el evento como BRUE. De los 142 pacientes incluidos (68 mujeres, 74 varones), la mediana de edad al ingreso fue de 37días (rango 2-461días), siendo 95 menores de 2meses.
De los 142 niños, 68 (48%) no cumplían criterios de BRUE por tener una causa que explicaba el evento en la anamnesis o exploración física (síntomas catarrales, fiebre, vómitos y auscultación pulmonar alterada), por no estar resuelto el episodio a su llegada a urgencias o por ser mayores de 1año.
De los 74 pacientes (52%) que cumplían criterios de BRUE, 69 (93%) serían BRUE de alto riesgo. Los motivos más frecuentes para considerarse BRUE de alto riesgo fueron: edad <2meses o edad gestacional corregida <45semanas (51niños), repetición del evento (18casos), duración del episodio superior a 1min (16niños), tener una historia social intranquilizadora (5casos) y tener antecedentes familiares de muerte súbita (4casos). Varios pacientes cumplían más de un criterio de alto riesgo. Ningún niño cumplió criterios de BRUE de alto riesgo por recibir maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) por personal formado.
De los 5 niños que cumplían criterios de BRUE de bajo riesgo, en 3 se realizaron pruebas diagnósticas (analítica, ecografía transfontanelar, ecocardiograma, electroencefalograma). Todos los resultados fueron normales, salvo en un paciente que en el ecocardiograma tenía, probablemente como hallazgo incidental, una colateral aorto-pulmonar sin repercusión hemodinámica y un foramen oval permeable. Ninguno de los niños presentó alteraciones en la monitorización cardiorrespiratoria durante el ingreso, ni repeticiones del episodio, ni fue diagnosticado de un trastorno grave subyacente. La media de días de ingreso de estos 5niños fue de 1,8días.
De los 69 BRUE de alto riesgo, se realizaron pruebas en urgencias al 48% y durante la hospitalización al 74%. El episodio repitió durante el ingreso en el 10%. Como resultados alterados en alguna prueba o diagnósticos relevantes, se diagnosticó a un niño de crisis convulsiva, un hipotiroidismo congénito (el resultado del cribado endocrino-metabólico llegó durante el ingreso), una infección respiratoria por VRS, una meningitis por enterovirus y un niño con colaterales aorto-pulmonares sin repercusión. La media de días de ingreso fue de 2,6días.
Las nuevas guías recomiendan formar a los padres en maniobras de RCP. Solo en 3 casos del total de niños ingresados (2%) se realizó formación: los 3 cumplían criterios de BRUE de alto riesgo y 2 de ellos recibieron monitorización domiciliaria.
Este estudio presenta limitaciones, siendo la principal su carácter retrospectivo.
Solo la mitad de los niños ingresados por ALTE cumplirían criterios de BRUE. La mayoría de los niños que presentan estos episodios son menores de 2meses, y esto condiciona que los BRUE sean de alto riesgo, por el criterio de edad. Únicamente el 7% de los pacientes con BRUE cumplen criterios de BRUE de bajo riesgo, y solo en este porcentaje se podrían haber evitado las pruebas y la hospitalización.
